病历质量监控评价反馈制度

病历是客观记载病人的病史，各种客观检查所见，诊断与治疗护理过程、病情的转归变化，是医疗机构向病人提供医疗服务过程中形成的医学文书，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证。因此加强运行病历的实时监控及终末病历的监控，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。

病历质量监控评价反馈制度

一. 运行病历评审

运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级查房制度是否落实到位，以及对急

诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。

对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。

在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与质控科各留一份。

每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的'绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。

二. 出院病历评审

1. 每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。

2. 从2017年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评

审。

3. 评审标准：按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。

4. 评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。

5. 评审人员工作程序:

(1) 对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科.

(2) 对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照《病历评分标准》逐项监查，对病历中存在的缺陷项目将其对应的序号逐一填写在《住院病历质量监查评审表》中，评审结束后将病历和《住院病历质量监查评审表》一并送达质控科。

6. 质控科复核审查：

（1）对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙级病历的病历,质控科必须重新复核，复核属实后再下丙级病历的结论。

（2）对打分后归为丙级或乙级的病历，质控科也应重新复核，复核属实后方下丙级病历或乙级病历的结论。

7.每月，质控科负责统计住院病历质量监查评审结果，并进行分析、评价、提出整改意见，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》的相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训，提出限

期整改。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科。

三.病历质量展评

1、在分管院长指导下，由质控科每年组织一次病历质量展评。

2、依据运行病历监控和归档病历评审结果，对平时病历书写较好的人员，按名单在病案室抽取每位医生至少2份病历，作为参展病历。

3、由质控科在医院专家库中抽取参评专家，作为评委。

4、组织评审专家进一步熟悉四川省病案质控中心《病历评分标准》和《病历书写基本规范》。

5、由评委依照标准逐份审阅参评病历，并根据评审情况对病历书写人员进行投票，分别得出“优秀”、“良”、“差”三个等级。

6、质控科组织人员当场汇总投票结果，按每个项目得票多少，“优秀”取前3名，“差”取前3名，其余为“良”，分别得出“优秀”、“良”、“差”三个等级。

7、由质控科将“优秀”名单报请医院领导批示，再报给政工科，年终作为医院病历书写先进个人予以表彰。

病历质量监控评价反馈制度 [篇2]

一、基本原则。以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行2017年《山东省医疗机构住院病历书写规范细则》的基础上，对我院临床病历质量进行实时监控考核。

二、考核项目及办法。

（一）考核项目为《山东省住院病历书写质量评估标准》的全部内容。

（二）检查全部入档病历，每周二为业务查房日，另外每周不定期抽查现运行病历。抽查病历不少于现有病人数的1／3。

（三）受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

（四）对病历质量控制实行医疗组长负责制，每个科室为一个医疗小组，科主任和护士长为第一责任人，每个科室主任或指定一名副主任为组长，负责病历质量。受检科室安排人员参加考评。发现问题及时沟通交流，确认，入档病历必须由组长在《山东省住院病历书写质量评估标准》表格上签字后方可入档。

（五）病历归档的时限性。患者出院时，由医护人员携带病历办理出院手续，收费处将病历号登记后报病案备案，出院病历要求于病人出院后7天内完整入档。

三、考核结果的界定及执行。

（一）考核结果实行否决制。按照《山东省住院病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，90分以上为甲级病历，60-89分为乙级病历，59分以下为丙级病历，要求甲级病历达到100%。

（二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。一是对未达到甲级病历的，实行追踪监测。同一医师一年内连续三次出现乙级病历的，予以全院通报批评，连续二次发现丙级病历的，予以延迟晋升晋级一年；病历质量落实到组，每月接受院病历质控小组抽查，对首次发现的乙级运行病历、归档病历和丙级病历的，由医务科反馈到科室，由科室医疗小组组长签字确认后生效，每份乙级病历扣罚科室50—100元、每份丙级病历扣罚科室100-200元，并限期一周内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚；三是每个医疗组每月准备甲级病历二份，包括所有死亡病历、疑难危重病历，其病案号必须在次月5日前上报病案室备查，所有出院病历于患者出院后7天内入病案室，未按时上报或按时入档的每份病历扣罚科室50元；四是每两周进行一次病历质量总结，每季度组织一次全院病历质量评比，评比范围是每个医疗组准备的甲级病历，对前三名的个人予以奖励，全年进行统计总结，对总成绩在全院前三名的科室给予奖励。

（三）对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员或病案室管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。

（四）门诊处方不合格扣10元／张,二类毒麻及精神类处方，不合格扣20元/张。

（五）各种检查申请单不合格扣10元／张。

（六）对所有扣罚的数额上交院财务，不得他用。

（七）考核由医务科完成。临床科室有权监督考核工作。

（八）本考核办法自20011年5月起生效。

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