运行病历实施监控制度
医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，病历质量的控制又是医疗质量管理的基本单元。 随着医疗改革的深化和信息化建设的推进，使传统的终末质量评价与管理方式逐渐转向过程质量的实时控制。
监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范行医的角度入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。
现在我院对运行病历的实时监控主要从以下七个方面来控制：
1.准入制度审核：通过对运行病历的检查，可以发现病历书写者、治疗操作者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；同时可以及时了解临床所开展的诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。通过监控进一步做好依法执业、规范行医工作。
2.病历书写时效性：主要监控入院记录、首次病程录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程录、会诊记录等是否规范及时、全面、准确、客观。是否符合《病历书写规范》的要求。上级医师是否及时审核修改下级医师书写的.病程记录、查房记录等并签字确认。确保病历记录的客观性和有效性。
3.医嘱的规范性：主要检查医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否规范、清晰可辨。医嘱单与病程记录中内容是否对应，比如通过对临时医嘱查对，可以发现病程纪录是否及时，抢救记录是否记录到位。
4.知情同意制度是否落实到位：主要检查在72小时内知情告知、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书，各种创伤性检查或治疗前谈话穿刺、以及其他诸如：病理活体组织检查、尸检、输血、化学治疗等，必须有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的《告知同意书》。各类《告知同意书》填写是否规范、及时。如诊断、治疗指征和措施、风险和预后、植入材料的厂家和价格等。告知的内容是否详尽。保护医患双方的合法权利。
5.辅助检查的合理性：主要对各种辅助检查结果的及时粘贴、及时记录、及时分析、及时告知、及时处理进行五个及时的监控。以促进各种辅助检查项目合理性、及时性。特别对特殊或有重要价值的辅助检查，查病程记录中有无说明；检查报告，特别是阳性结果是否及时记录分析，及时进行处置。
6.三级查房制度:各级医师是否在规定时间内进行查房，查房记录书写是否完整等，着重加强对双休日、节假日期间查房情况进行检查，保证节假日期间的医疗质量，有效避免薄弱环节的医疗缺陷发生。
7.加强对重点病人的管理:加强对急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理。对重点病人，经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、院部或总值班，并认真做好交接-班工作；上级医师或科主任应做到及时查房，积极组织会诊及病例讨论。对危重病人、高危手术病人是否能及时转入重症监护病房进行救治也是监控的内容之一，提前防范医疗风险。
通过运行病历的实时监控，还可以进一步了解医技科室的质量情况并加以控制。及时发现各个医疗环节的接口存在的问题，及时进行梳理，有效预防。对于监控过程中发现的问题一式两份，一份现场反馈给科室医疗组，要求立即整改，有利于及时发现问题，改正错误，杜绝医疗安全隐患。同时身体力行的讲解医疗类的核心制度，使临床医师能更好领会制度的要点，落到实处。另一份医务科存档，进行统计分析，落实整改方案，修订系统不足，及时纠正系统偏差，有利于医院的规章制度不断完善。
质量管理要达到公平性与均衡性必须对控制对象要有量化标准，运行病历的实时监控也
不例外，但运行病历是一份过程中的病历，而非一本完整的病历，最大的特点就是病历在随时变化，它没有恒定的分值，也无法像归档病历一样划定甲、乙、丙级。因此，在监控过程中对单一的运行病历而言，我们采用ISO9000的不合格判定法：存在三项以下一般缺陷项或违规项判定为一般不合格；同一份病历中存在三项及以上的缺陷或违规项,或存在系统缺陷，判定为严重不合格。这种评判法，脱离了分值的束缚，体现了以及时发现问题、及时整改问题为主导的精神。运行病历的实时监控结果在纳入科室医疗质量的绩效考核时，则以单一的缺陷的分值累计计算。由于实施监控时,监控对象是运行病历，本院实施的是三级医师负责制，所以我们在监控过程中尽可能的将缺陷落实到当事人。因此，这种累计计算方式也可以与医师组绩效考核、个人绩效考核挂钩。
运行病历实施监控制度 [篇2]
一、病历质量书写要求：
1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。
5、护理记录由护理部另行制订。
6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。
二、病历质量检查奖惩规定
1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《湖南省住院病历质量检查评分标准》（2017版），病历量化考核>90分为合格病历，<90分为不合格病历。
2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。
3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。
4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。
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