病历质量监控反馈制度

病历是客观记载病人的病史，各种客观检查所见，诊断与治疗护理过程、病情的转归变化，是医疗机构向病人提供医疗服务过程中形成的医学文书，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证。因此加强运行病历的实时监控及终末病历的监控，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。

病历质量监控反馈制度

一. 运行病历评审

运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。

对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基本规范》和《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。

在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与质控科各留一份。

每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。

二. 出院病历评审

1. 每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。

2. 从2017年1月起,每月抽评一次，由质控科派专人评审。

3. 评审标准：按《病历书写基本规范》、《病历评分标准》进行评审。

4. 评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。

5. 评审人员工作程序:

(1) 对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项否决为乙级病历的'病历,直接登记、传送给质控科.

(2) 对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照《病历评分标准》逐项监查，对病历中存在的缺陷项目将其对应的序号逐一填写在《住院病历质量监查评审表》中，评审结束后将病历和《住院病历质量监查评审表》一并送达质控科。

6. 质控科复核审查：

（1）对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙级病历的病历,质控科必须重新复核，复核属实后再下丙级病历的结论。

（2）对打分后归为丙级或乙级的病历，质控科也应重新复核，复核属实后方下丙级病历或乙级病历的结论。

7.每月，质控科负责统计住院病历质量监查评审结果，并进行分析、评价、提出整改意见，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》的相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训，提出限期整改。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科。

三.病历质量展评

1、在分管院长指导下，由质控科每年组织一次病历质量展评。

2、依据运行病历监控和归档病历评审结果，对平时病历书写较好的人员，按名单在病案室抽取每位医生至少2份病历，作为参展病历。

3、由质控科在医院专家库中抽取参评专家，作为评委。

4、组织评审专家进一步熟悉四川省病案质控中心《病历评分标准》和《病历书写基本规范》。

5、由评委依照标准逐份审阅参评病历，并根据评审情况对病历书写人员进行投票，分别得出“优秀”、“良”、“差”三个等级。

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6、质控科组织人员当场汇总投票结果，按每个项目得票多少，“优秀”取前3名，“差”取前3名，其余为“良”，分别得出“优秀”、“良”、“差”三个等级。

7、由质控科将“优秀”名单报请医院领导批示，再报给政工科，年终作为医院病历书写先进个人予以表彰。

大公卫生院

病历质量监控反馈制度 [篇2]

病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。为此，我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：

一、四级监控体系

（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。

职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。

（二）二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。

职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。

（三）三级监控：由病案委员会委员组成。

职责：每季度对运行病历和出科病历随机检查，对单项否决的项目检查。

二、质控方法

（一）环节质量控制将质控的重点放在对环节质量监控中，

狠抓病案形成的各个环节。

1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。

1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。