护士资格辅导：上消化道大量出血病人护理
导语：上消化道疾病、全身性疾病均可引起上消化道大出血。下面是关于上消化道大量出血病人护理相关的考试内容，大家一起来看看吧。
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20%，主要表现为呕血和(或)黑便。常伴有急性周围循环衰竭。本病是临床常见的急症，病死率较高，及早识别出血征象，及时观察病情变化，积极准确治疗，细致耐心护理，是抢救病人生命的重要环节。
一、病因
上消化道疾病、全身性疾病均可引起上消化道大出血。
1.上消化道疾病
(1)胃十二指肠疾病：临床最常见的病因是消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎(由于常服用非甾体抗炎药物、嗜酒引起的急性胃黏膜损害)、促胃液素瘤，其次胃癌、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、十二指肠炎等。
(2)食管、空肠疾病：可见食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管损伤(物理损伤、化学损伤)、空肠克罗恩病、胃肠吻合术后空肠溃疡等。
2.各种原因而致的门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂。
3.上消化道邻近器官或组织的疾病
(1)胆道出血：可见胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌瘤等。也可见术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，亦见于肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破人胆道。
(2)胰腺疾病累及十二指肠：如急性胰腺炎并发脓肿破溃、胰腺癌等。
4全身性疾病
(1)血液病：可见白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及凝血机制障碍疾病等。
(2)血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张等。
(3)应激性溃疡：可见肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外、大手术后、烧伤、败血症、休克、呼吸循环衰竭等，各种严重疾病引起的应激状态，致使胃黏膜糜烂溃疡出血。
(4)其他：尿毒症、流行性出血热、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病等。
二、临床表现
1.呕血与黑便为上消化道出血特征性表现。出血部位在幽门以下病人多数只表现为黑便，在幽门以上病人呕血、黑便的症状常兼有，但是在出血量小、出血速度慢病人也常仅见黑便。而幽门以下病变出血量大且速度快，血液可反流入胃也可有呕血。呕血多呈咖啡色，黑便呈柏油样，黏稠而发亮。若出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红或鲜红色，呕吐的则可为鲜红或有血块，是由于血液未经与胃酸充分混合而呕出。
2.失血性周围循环衰竭急性大量出血，循环血容量可迅速减少，致使周围循环衰竭，心排出量降低，可出现一系列表现，如头晕、乏力、突然起立发生晕厥、心率加快、出汗、脉细数、血压下降，皮肤湿冷，精神烦躁不安或意识不清等周围循环衰竭表现，也可有少尿或无尿，如有发生应警惕并发急性肾衰竭。
3.氮质血症血尿素氮常增高，称其为肠源性氮质血症，一般在大出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰，一般不超过14.3mmoL/L(40mg/dl)，3～4天后降至正常。其原因主要是上消化道大量出血后，大量血液进入肠道，血液中蛋白质的消化产物在肠道被吸收引起。
4.发热在上消化道大量出血后，多数病人在24小时内出现低热，一般不超过38.5qC，可持续3—5天。
5.血象变化一般出血3～4小时后可有贫血。出血24小时内网织红细胞可增高，随着出血停止，网织红细胞逐渐降至正常。白细胞计数也可暂时增高，血止后2—3天即恢复正常。但肝硬化出血病人如伴脾功能亢进，白细胞计数可不增高。
三、辅助检查
1.实验室检查测血红蛋白、白细胞及血小板计数、网织红细胞、肝功能、肾功能、血尿素氮、大便潜血试验等，对诊断疾病会有一定帮助。
2内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选检查措施。一般在上消化道出血后24—48小时内进行急诊内镜检查，不但可以明确病因，还可作紧急止血治疗。
3.×线钡餐造影检查一般用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，目前主张x线钡餐检查应在出血已经停止及病情基本稳定数天后进行。此检查对经胃镜检查出血原因不明或疑病变在十二指肠降段以下小肠段，有特殊的诊断价值。
4.选择性动脉造影适用于内镜检查无阳性发现或不适宜作内镜检查者。
5.吞线试验适用于不能耐受x线、内镜、动脉造影检查的病人。
四、治疗原则
1.一般抢救措施应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸引起窒息，必要时吸氧。出血期间应禁食。
2.积极补充血容量上消化道出血伴休克时，首要的治疗措施是立即建立有效静脉通道、立即配血、迅速补充血容量，可用生理盐水或葡萄糖盐水、林格液、右旋糖酐、羟乙基淀粉，必要时及早输入全血，以恢复有效血容量。肝硬化病人需输新鲜血，因库存血含氨多易诱发肝性脑病。输液速度既要及时补充有效血容量，又要注意防止肺水肿的发生，必要时可根据中心静脉压凋节输液量。
3止血措施
(1)药物治疗：对于胃、十二指肠出血，町遵医嘱应用去甲肾上腺素胃内灌注治疗。对于食管静脉曲张破裂出血，对消化性溃疡，急性胃黏膜损害出血，可应用垂体后叶素止血治疗。但有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、孕妇者禁用。
对于急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血，可应用H：受体阻断剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。还可用质子泵抑制剂，减少胃酸分泌，如奥美拉唑。
生长抑素，对上消化道出血止血效果较好，町减少内脏血流量：30%～10%，临床上多用于食管胃底静脉曲张出血。
(2)气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。经鼻腔插入三腔两囊管，进入胃内后抽出胃内积血，然后注气，使胃气囊充气，然后向外牵拉，以达到压迫胃底曲张静脉。此时再充气位于食管F段气囊，以压迫食管曲张静脉，一般都能获得较好的止血效果。持续压迫时间最长不超过24小时，必要时可间断重复充盈气囊，恢复牵引。本治疗方法虽止血效果肯定，但病人痛苦大、并发症多、早期再出血率高。
(3)内镜直视下止血：内镜过程如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜直视下止血。
(4)手术治疗：内科治疗不能止血者，适于手术治疗。
(5)介入治疗：对于无法进行内镜治疗，又不能耐受手术的严重消化道大出血的病人，可考虑介入治疗。
五、护理问题
1.体液不足与上消化道出血有关。
2活动无耐力与上消化道出血有关。
3.恐惧与消化道出血对生命威胁有关。
4.潜在并发症：休克。
5.有窒息的危险 与呕出血液反流人气管有关;与三(四)腔气囊管过度压迫气管有关。
6.特定知识缺乏：缺乏预防上消化道出血的知识。
六，护理措施
1.休息体位大量出血病人应绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅。合理安排日常生活，避免劳累、精神紧张，保持乐观情绪。注意避免引起上消化道出血的病因及诱因。
2.治疗护理迅速建立有效静脉通道，注意监测输液速度，及时、准确地补充血容量，给予止血类药物，输液开始时宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免引起急性肺水肿。鼓励病人坚持服药治疗溃疡病或肝病，尽量避免服用对胃黏膜有刺激的药物：如阿司匹林、吲哚美辛、激素类药物等。
3.严密观察病情变化密切观察生命体征的变化，并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。如出现血压下降、心率加快、脉细数、面色苍白、出冷汗、皮肤湿冷等，提示发生微循环血流灌注不足，应及时报告医生。观察呕血与黑便的次数、性状及量。注意观察尿量，准确记录出入量。
4.心理护理对于大量出血的病人应注意陪同和照顾，及时处理不适症状，使其有安全感。及时消除血迹，向病人及其家属解释各项检查、治疗的目的，以减轻恐惧心理。
5.三(四)腔管的护理对肝硬化引起食管、胃底静脉曲张破裂出血者，可应用气囊压迫止血。
(1)插管前应配合医生做好插管的准备工作，向病人解释操作的全过程、目的、配合方法等，以减轻病人的恐惧心理，取得更好的配合。
(2)仔细检查三(四)腔管确保管腔通畅，气囊无漏气，然后抽尽囊内气体备用。
(3)协助医师进行插管，尽量减少病人的不适感。同时插管后在病人床前备有剪刀，以防气囊滑动而造成的窒息，紧急抢救使用。
(4)留置三(四)腔管期间，应定时测气囊内压力，以防压力不足达不到止血目的，或压力过高压迫组织引起坏死。当胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上移动;阻塞于喉部而引起窒息，观察有元突然发生的呼吸困难或窒息表现。
(5)定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量。
(6)放置三(四)腔管24小时后应放气数分钟，再注气加压;以免食管胃底黏膜受压过久、而致黏膜糜烂、缺血性坏死。间断应用气囊压迫_般以0～4.天为限，继续出血者可适当延长。
(7)保持插管侧鼻腔的清洁湿润，每日向鼻腔内涂抹液状石蜡，以傈护鼻黏膜。 .
(8)出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管。拔管前口服石蜡油20～30ral，润滑黏膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的'动作拔管。。
6;饮食护理对急性大出血病人应禁食。，对少量出血，无呕吐、无明显活动出血病人，可选用温凉、清淡无刺激性流食。止血后应给予病人营养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。同时应嘱咐病人定时进餐，免过饥、过饱;避免食用过冷、过热食物，避免粗糙、刺激性食物。劝病人戒烟、酒。
7·根据病人文化水平及对疾病的了解程度，采取适宜的方法，向其介绍有关预防上消化道出血的知识，以减少出血的危险。告知病人要遵从医嘱坏要滥用处方以外的药物，同时注意调整生活起居，不要过度劳累，避免长期精神紧张。戒烟戒酒;注意合理饮食。应教给病人和家属如何早期判断出血征象、应急措施和及时就诊方式：慢性病入也应定期门诊随访。
七、健康教育
1.心理指导指导病人保持安静，配合治疗，有利于止血，紧张、恐惧的心理能使肾上腺杀分泌增加，血压增高，可诱发和加重出血
2.饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因的重要环节。
3活动、休息指导指导病人注意生话起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，并在医生指导下用药，勿自我处方。避免长期精神紧张和过度劳累：
4用药指导指导病人用药方法，讲解药物作用;向病人讲解药物的不良反应。
5.提高自我护理能力的指导、上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危喧，歌拿病人及家属早期识别出血征象及应急措施
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