【优】分级管理制度

　　在当下社会，很多地方都会使用到制度，制度是指在特定社会范围内统一的、调节人与人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律(包括宪法和各种具体法规)、戒律、规章(包括政府制定的条例)等的总和它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成。那么制度的格式，你掌握了吗？以下是小编为大家收集的分级管理制度，仅供参考，大家一起来看看吧。

【优】分级管理制度

分级管理制度1

　　根据卫生部、国家中医药管理局颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》,结合我院实际情况,根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格和社会经济状况等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行管理。

　　1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。临床医师需依临床需要开具非限制使用抗菌药物处方。

　　2.限制使用:与非限制使用药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意、并签名。

　　3.特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的'抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物,应具有严格临床用药指征或确凿依据,经抗感染或有关专家会诊同意,处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。

　　4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量。

分级管理制度2

　　感染防控分级管理制度

　　一、目的规范医院建立感染防控分级管理组织，有效开展落实感染防控工作。

　　二、适用范围全院重点部门、临床科室、门诊医技科室、感染防控办三、依据[1]中华人民共和国卫生部《医院感染管理办法》20xx [2]《医院感染预防与控制评价规范》20xx [3]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知一国卫办医函（20xx）480号四、内容为进一步加强本院的感染防控管理工作，提高医疗质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》《消毒管理办法》和《医院感染管理办法》等相关的管理规范，特制订出感染防控分级管理制度如下：

　　（一）建立健全三级感染防控管理网络，三级感染防控管理组织根据各级的工作制度及职责，落实定期检查，督导感染防控工作，对存在的问题有汇总分析、反馈及持续改进。

　　（二）医院感染防控委员会：至少每年召开两次工作会议，有会议记录。

　　（三）感染防控管理办公室：专兼职人员配备应符合《医院感染管理办法》的.要求，感染防控办职责明确，并根据相关法律、法规、标准，并结合本医院实际情况，不断修订和完善的医院感染预防与控制制度及流程；

　　同时制订并芗实医院的年度医院感染预防与控制计划，使工作计划得到有效落实，达到有月总结，季反馈，年终给予工作总结。

　　（四）临床及医技科室有医院感染防控管理小组，感染防控管理小组根据本部门的实际工作，制订出本部门的医院感染预防与控制制度及消毒隔离制度和手卫生管理等制度并落实。

　　（五）医院的三级感染防控管理网络有医院感染预防与控制各项工作制度，并保障各项制度、工作流程和具体措施的落实；

　　各个部门要履行好自己的职责，不得推诿责任。

　　（六）临床、检验、医院感染防控管理、药学等部门的联动机制，信息及时共享;有医院感染重大事件如医院感染暴发的应急体系及联动机制，并落实。

　　（七）感染防控管理涉及的相关职能和技术部门包括医务科、药剂科、护理部、信息科、后勤科、医学装备科、质控科、检验科、门诊等部门；

　　涉及的临床与医技科室包括全部临床科室，并覆盖各科室所设立的门（急）诊和检查治疗区域诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。

　　（A）各部门感染防控管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门感染防控特点;各相关人员知晓本部门、本岗位医院感染管理相关的职责并履行；

　　与医院相关部门分工协作，共同推进医疗质量与安全管理及持续改进。

　　（九）全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行做到“人人都是感染防控实践者”。

　　（十）专职人员和全院各级各类人员按照感染防控办的年度医院感染培训计划对以上人员进行医院感染管理及相关学科知识的培训。

分级管理制度3

　　第一章总则

　　第一条为进一步实现安全生产地目标和贯彻落实省政府办公厅《关于建立

　　完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制地通知》（鲁政办字〔20xx〕36号）、《关于深化安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动，推进企业安全风险

　　管控工作地通知》（鲁安发201616号）、聊城市安委会《关于印发地通知》（聊安委办发〔20xx〕16号）、临清市人民政府《关于建立完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制地通知》（临政办字〔20xx〕17号）精神，结合我公司实际，全面体现预防为主地思想，实现对风险地超前预控，持续排查和消除安全隐患，特别修订本制度。

　　第二条安全隐患与安全风险地区别，本制度所称安全隐患，是指生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程、安全生产管理制度地规定，或者其他因素在生产经营活动中存在地可能导致不安全事件或事故发生地物地危险状态、人地不安全行为和管理上地缺陷，如果不及时采取措施就会导致事故地发生；而安全风险是指某一事故发生地可能性及其可能造成地损失地组合，它是通过评估手段进行分级管控，使生产经营活动中风险降低到能容忍程度。

　　第三条各部门要把安全隐患排查治理和风险预控作为安全生产基础工作

　　常抓不懈，建立健全安全隐患排查治理和风险预控、建档监控等制度，逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员地隐患排查治理、风险预控和监控责任制。

　　第四条实施安全隐患和风险预控分级管理，定期排查、治理和报告。对安全隐患和风险要分类定级，制定措施，落实责任，限时整改或预控，使隐患整改和风险预控做到“责任、措施、资金、时间、预案”五落实。

　　第五条实施安全隐患和风险预控闭环管理，建立完善地隐患排查治理和风险预控工作机制，落实隐患排查、建档、评估、整改、验收、销号闭环管理，对重大安全隐患实行挂牌督办、跟踪治理、逐项销号制度；落实危险源辩识、风险评估、分级、分责、监控、预警、预报制度。

　　第六条对于新开工工程、新工艺、新设备、新设施、新生产线地投入或生产安全环境有变化时，未进行风险评估和隐患排查或未对风险、隐患采取有效管控措施地不得冒险作业和施工。

　　第七条安全隐患治理应坚持“及时有效、先急后缓、先重点后一般、先安全后生产”地原则，风险预控应做到使安全风险降低到能容忍程度地原则，做到不安全不生产，安全风险不把握不生产。

　　第二章安全隐患排查治理与风险预控职责

　　第八条公司是安全隐患排查、治理和风险预控管理地责任主体。第九条公司总经理是安全隐患排查、治理、整改和风险预控管理地第一责任人；公司分管副经理，对分管范围内地安全隐患排查治理和风险预控管理过程负领导责任；公司安全负责人对排查出地安全隐患进行评审，确定安全隐患级别，并对分管范围内地安全隐患排查治理以及风险预控管理负技术领导责任；公司安全科长对安全隐患排查治理和风险预控管理负监察责任。

　　第十条公司安全负责人对分管业务范围内地安全隐患排查治理以及风险预控管理负管控责任；公司安全科对安全隐患治理以及风险预控管理负监督、监察、归档和报告地责任。

　　第十一条公司将生产经营项目、场所、设备发包、出租地，应与承包、承租单位签订安全生产管理协议，并在协议中明确各方对安全隐患排查治理和风险预控地管理职责。公司对承包、承租单位地安全隐患排查治理和风险预控负有统一协调和监督管理地职责。

　　第三章隐患排查治理

　　第一节隐患分级分类

　　第十二条根据安全隐患危害程度和整改难度大小，安全隐患分为一般安全隐患和重大安全隐患。

　　一般安全隐患：是指危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除地隐患。

　　重大安全隐患：是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除地隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除地隐患。

　　第十三条对查出地安全隐患要及时梳理出一般安全隐患和重大安全隐患，落实隐患治理责任主体。按照安全隐患地严重程度分为重大安全隐患和一般安全隐患，按照解决地难易程度分为A、B、C、D四个等级。

　　A级：难度很大，公司解决不了，须由地方政府协调解决地安全隐患。

　　B级：难度较大，安全负责人解决不了，须由公司协调解决地安全隐患。 C级：难度大，车间解决不了，须由部门解决地安全隐患。 D级：班组、车间、安全负责人能够自行解决地安全隐患。

　　第十四条对安全隐患应及时梳理分类，汇总分析。从生产（管理）系统和专业角度对安全隐患进行分类。公司安全隐患分类：管理、设备设施、作业环节、维修。

　　第二节安全隐患地排查治理办法

　　第十五条安全隐患排查分四级：岗位、班组、车间、公司。

分级管理制度4

　　为了认真贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔20xx〕38号)、卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》等规章,特制定本管理规定,希望临床各科室在工作中认真遵守。

　　一、抗菌药物分级原则

　　(一)非限制使用级抗菌药物(一级)经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。

　　(二)限制使用级抗菌药物(二级)与非限制使用级抗菌药物相比较,该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制级药物使用。

　　(三)特殊使用级抗菌药物(三级)具有明显或严重不良反应,不宜随意使用的抗菌药物;需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市不足五年的抗菌药物,其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物的`;药品价格昂贵的抗菌药物。

　　二、抗菌药物临床使用分级管理

　　(一)对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗,主治医师及以下专业技术职务任职资格的医师可使用;

　　(二)严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时,可选用限制使用级抗菌药物治疗,中级及以上专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后,方可授予限制使用级抗菌药物处方权;

　　(三)临床使用特殊使用级抗菌药物,应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作小组认定的会诊人员会诊同意后,由经培训并考核合格的、具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。

　　特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任,资格由抗菌药物管理小组负责认定。

　　(四)紧急情况下,临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于一天用量。

　　(五)在使用特殊使用级抗菌药物前,应做细菌培养与药敏试验,获得药敏试验结果后,参照药敏试验结果调整抗菌药物。

　　xx市人民医院

分级管理制度5

　　1、煤矿每月末应积极组织相关人员召开月度隐患排查治理分析会议，参加会议人员由矿长、副矿长、技术员、大班长等相关人员组成。

　　2、隐患统计分析应进行分门别类，逐项进行分类，顶板隐患有多少条，主要出现和发生的地点在那些范围，其它隐患的件数以及常发生的地点。

　　3、全体人员根据隐患治理的效果，总结治理过程中存在的问题，在今后的隐患治理中应采取那些方法进行改进，保证隐患治理快速、经济、符合标准。

　　4、组织形式以方案领导小组为核心，其它人员参与进行监督。

　　5、统计分析记录人员以小组副组长为主，记录应全面，首先设计符合实际的表格，应分门别类、条款清楚。

　　6、季度统计分析会议应参照各月相关统计进行分析、评比，通过量化考核，有突出贡献的班组和个人实行奖励，工作进度缓慢、整改不力的'班组给予处罚。

　　7、季度分析在月度分析的基础上，总结好的经验和做法，同时不断修改相关管理制度，使隐患排查治理工作逐步趋向制度化、规范化。

　　8、年终进行年度统计分析，总结工作成果，分析利弊得失，以便为下一年的工作计划提供科学有力的数计保障。

　　9、年度统计分析除上诉相关人员参与外，应有部分职工代表参与，广泛听取各方面意见，充分发挥全体人员的积极性和参与权。

　　10、年终分析总结结束后，全年的所有记录和台帐，全部集中交归档案室进行集中管理。

分级管理制度6

　　护理要点：

　　（1）每3小时巡视患者，按常规测量生命体征，掌握病人的病情与心理状态。

　　（2）督促遵守医院规章制度，保证休息，注意病人饮食

　　（3）提供护理相关的健康指导。

　　病区管理制度

　　（1）病房由护士长负责管理，护士长不在由护士组长负责，值班室由值班护士负责。

　　（2）工作人员必须着装整洁、仪表规范，上班时间不得从事与工作无关的事。

　　（3）保持病房整洁、舒适、安静、安全。做到走路轻、关门轻、操作轻、讲话轻。

　　（4）病室内物品和床位摆放简洁，方便病人使用，易于打扫、消毒。

　　（5）病员被服、用具按基数配给病人使用，统一管理，出院时收回清洁、消毒。

　　（6）保持病房清洁卫生，注意开窗通风，垃圾及时处理，卫生间保持清洁。病室内不准吸烟。

　　（7）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。护士长工作变动时，要办好交接手续。

　　（8）定期向病人宣传讲解卫生知识，做好入院宣教。

　　（9）定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

　　查对制度

　　（1）处理医嘱

　　1、处理医嘱，应做到班班核对，每天总对医嘱，护士长参加每日总核对，并签全名。

　　2、处理医嘱打印服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后，方可执行。

　　（2）执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

　　（3）一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时），经双人核对后弃之。

　　（4）输血：

　　1、查采血日期、血液有无凝血块和溶血、血瓶有无裂痕。取血时应和血库发血者共同查对并签名。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。

　　2、输血前由两人按上述项目核对并签名，输血时需注意观察，保证安全。

　　3、输血完毕应保留血袋12―24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

　　（5）使用药品前要检查药瓶标签上的药名、批号、失效期和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后必须经两人核对无误后方可执行。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。

　　（6）抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。

　　植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测；发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识有效期等；随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求；一次性使用无菌物品：要查对批次检验报告单，并进行抽样检查；及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

　　交接班制度

　　（1）病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责。每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室阅读交班报告及相关医嘱。

　　（2）每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

　　（3）交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

　　（4）对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

　　（5）除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。

　　交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的.问题由接班者负责。

　　（6）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

　　（7）交班报告应由主班护理人员书写，字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士或实习护士填写交班本时，带教老师或护士长要负责修改并签名。

　　（8）交班内容：

　　1、患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等。

　　2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

　　3、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

　　4、常备、贵重、毒、麻及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

　　5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

　　（9）交班方法：书面交接、口头交接、床边交接。

　　消毒隔离制度

　　（1）护理人员上班时间应着工作服，并保持工作服清洁、整齐、干燥。

　　（2）护理人员接触病人或实施护理前后均应用流水洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，严格遵守无菌技术操作原则。

　　（3）各类物品使用后根据不同性质定期消毒、灭菌消毒液定期更换。

　　（4）灭菌物品按灭菌日期依此放入专柜，定期检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品应严格分开放置并有明显标记。

　　（5）凡受到污染的可重复使用的物品，按照污染源的不同进行清洗消毒处理，并选择不同的消毒灭菌方法，以保证消毒灭菌效果。

　　（6）在感染管理科的指导下，做好医院内医疗用品的消毒隔离工作。

　　危重病人抢救制度

　　1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争地积极抢救并及时向上级医师汇报，同时通知病员单位及家属，做好解释工作，取得配合。

　　2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

　　3、每日核对抢救物品，班班交接，做到账物相符。各种急救药品、器材及物品应做到”五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

　　4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

　　5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。发现新的情况，立即报告医师。

　　6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行，保留安瓿以备事后查对。

　　7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

　　8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

　　给药制度

　　1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

　　2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的作用、剂量、用法及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

　　3、严格执行三查七对制度。

　　4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

　　5、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

　　6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

　　7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

　　8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由消毒供应中心回收处理。

　　9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者着做好解释工作。

　　医嘱执行制度

　　1、医嘱应按时执行，计算机录入医嘱必须严格按照医嘱录入相关规定执行。

　　2、护士在执行医嘱时，应注明执行时间，并签全名。若发现可疑医嘱须查对清楚后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱，抢救或手术中不得不下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经核对后执行，抢救结束后医师要及时补开医嘱，护士注明执行时间和签名。

　　3、凡需下一班执行的医嘱要交代清楚，并在护士交班报告上注明。

　　4、实习医师无单独下达医嘱权，开出医嘱后需有上级医师签名，核实后方可执行。

　　5、病人手术、分娩后应及时停止术前、产前医嘱，执行术后或产后医嘱。

　　6、录入医嘱班班查对，核对后签全名。每日护士长组织总对一次。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。消毒隔离制度

　　1、工作人员上班时，必须穿戴好工作服，衣帽整洁，不得穿工作服进入食堂、浴室、宿舍和医院以外的地方；进入手术室、产房、婴儿室、新生儿病房等地应穿戴专用工作服、帽并换鞋，离开时更换。

　　2、检查、治疗并人前应洗手，无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。

　　3、各种直接检查的诊疗器械必须严格消毒，灭菌容器及器械要定期灭菌，更换消毒液；对直接进入病人体腔、组织的塑料制品、内窥镜等器械，必须严格灭菌后方可使用。

　　4、各种注射一律使用一人一针一管一带，体温表、采血针、压舌板、口腔科漱口杯等均实行一人一份，一用一灭菌。

　　5、正确合理使用化学消毒剂，按照规定时间、剂量、浓度、方法和条件认真操作。

　　6、一次性使用的治疗器具必须是获得省级以上卫生部门“卫生许可证”的产品，用后应及时进行破坏性处理，由科室消毒后集中回收或销毁。

　　7、高危科室的空气、物体表面等必须符合“国家有关卫生标准”。

　　8、床单元湿巾做到一床一巾，病人用过的被服、布类等应在病区外指定地方交换。

　　9、各种废弃的标本、感染性敷料、手术切除的器官必须置于密闭容器内运送焚烧，处理后的污水应符合国家《医院污水排放标准》。

　　10、病室内外每日进行湿式打扫，经常开窗通风透气，病房、厕所、治疗室、更衣室的拖把必须有明显的标志并分开使用。治疗室应有专用的拖把。

　　11、病人出院、转科、死亡后床单元物品必须进行终末消毒。

　　12、各专科有特殊要求者按各专科要求执行。

　　输血安全管理制度

　　1、确定输血医嘱后，有两名护士核对医生所填写的配血、输血申请单内容即患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、血型及成分、剂量、诊断、上级医生签名等无误后开始执行并签名。采取配血要求；一人一单一管一操作，贴好条形码双人核对无误后抽血并再次核对，同时在申请单上签名。不得与其他护理操作同时进行。

　　2、采血后由医护人员或专人将受血者血样与输血申请单一起送交血库，双方进行逐项核对，合格后血库保存备用。血库接收人员签字。

　　3、配血合格后，由护理人员或科室指定专门负责人员到输血科领血。

　　1）领血与发血的双方必须共同查对内容

　　（1）核对交叉配血报告单：受血者的科室、姓名、性别、住院号、血型（包括rh血型）、血液成分、剂量，供血者的血型（rh血型）、血袋号及血袋条形码号、有无凝集反应。

　　（2）核对血袋标签：鲜血者血型（包括rh血型）、供血者姓名、血液量、血液成分、采血日期、有效期、血袋号及血袋条形码号、血袋的外观、质量等，确定无误后，双方签字领取发放。

　　2）凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、瘘血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗红色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他需查证的情况。

　　4、血液领回病区后，由双人核对，输血交叉配血报告单，严格执行“三查”，即血制品的有效期（查采血日期）、血制品的质量（血液有无凝块或溶血）及输血袋是否完好（查血袋有无裂痕、漏气）。

　　5、输血时，必须由双人核对，严格执行“八对”，即病人的科室床号、姓名、住院号、血袋号、血袋条形码号、血型（包括rh因子）及交叉试验结果、血制品的种类和剂量。再次检查血液质量，确认与输血报告单相符后方可执行。

　　6、血液从血库领出后30分钟内必须进行输血，四小时之内必须输完，不得加温，输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。

　　7、连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，输入少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。

　　8、输血开始时要缓慢滴注10—15分钟后，再根据病情和年龄调整输注速度，输血全过程和输血后30分钟内都必须严密观察有无输血反应。如有异常及时报告医师及时处理。

　　9、输血完毕，将血袋条形码贴在交叉配血报告单上，放入病历中保存，空血袋送入血库保存。如有输血不良反应，应填写【常州中心血站输血记录卡】。

　　附：出现异常情况时处理措施

　　减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

　　重新核对病历、交叉配血报告单、血袋标签的各项内容。

　　立即通知值班医师和血库，密切观察治疗和抢救病人，将原袋送至血库做好记录。

　　疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血。积极配合抢救，并保留剩余血液及输血器具供检查分析原因。

分级管理制度7

　　医院手术分级管理制度

　　定义：

　　指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

　　基本要求：

　　1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

　　2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

　　3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

　　4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

　　基础条款：

　　（一）手术分级

　　依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：

　　1.一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

　　2.二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

　　3.三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

　　4.四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

　　（二）手术医师级别

　　依据医师受聘技术职称及从事相应技术岗位工作的年限，规定手术医师资历的级别。

　　1.住院医师

　　（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

　　（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

　　2.主治医师

　　（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

　　（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

　　3.副主任医师。

　　（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

　　（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

　　4.主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

　　（三）各级医师手术级别

　　低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

　　局年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

　　低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

　　高年资主治医师：可主持三级手术。

　　低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

　　高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

　　主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

　　对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

　　（四）手术审批权限

　　常规手术：科室大主任负责审批、确定全科每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下经科主任同意，但必须有上级医师在场指导。

　　特殊手术、高度风险手术：经科内讨论，科室大主任签字同意，报主管院长审批。

　　急诊手术：夜间、节假日，预期手术级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术；若属高风险手术或超出自己手术权限级别时，应报科主任审批，并由符合资质的上级医师实施手术；需紧急抢救生命的情况下，且上级医师暂时不能及时到场主持手术时,值班医师在不违背上级医师口头指示的`前提下，根据情况主持合理的抢救手术，等待上级医师到来，不得延误抢救时机。

　　新技术、新项目、科研、致残手术：经科内讨论，科室大主任在《重要手术审批单》上签署意见后，报主管院长审批，医疗管理部门备案。

　　医院外来医疗器械管理制度

　　为规范我院植入物及外来医疗器械的管理，避免因外来医疗器械导致医院感染的发生，保障患者安全，特制定本制度。

　　一、外来医疗器械是指医院自行采购以外，由器械供应商提供给医院手术室临时使用的手术器械，使用的外来医疗器械必须符合《医疗器械监督管理条例》；

　　二、外来医疗器械必须于使用前由器械供应商或者使用科室报医疗管理部门审核、备案；

　　三、医疗管理部门审核、批准后，器械供应商或者手术科室将所需外来医疗器械(含配套器械及所需植入物)及所附清单一式两份送医院消毒供应中心，由专人接收并清点无误后进行登记,同时*建立器械核对卡；

　　四、外来医疗器械必须在医院供应室进行清洗、打包、灭菌，其清洗方法、打包方法符合消毒规范；

　　五、外来医疗器械使用后，由消毒供应按照《消毒技术规范》将其回收登记后，再发还外来器械供应商，双方签字确认；

　　六、参加手术人员必须是符合资质的专业技术人员，并严格按照手术分级管理制度实施手术,外来医疗器械供应者禁止参加手术。

　　七、外来医疗器械的处理费用由外来医疗器械供应商支付；

　　八、无医疗管理部门审核、批准使用的外来医疗器械一律不准使用。手术室及临床相关科室必须严格按照本规定进行把关，如有违规一经查实，每次给予相关科室违规科室扣罚安全管理10分处罚，并建议医院停止医疗器械供应商供应资格。

　　医院患者入、出院接送及特殊患者陪检制度

　　为落实患者安全管理目标，保障患者安全，体现人性化、精细化、规范化服务，防范患者在入、出院或者检查途中及检查时发生意外，对入、出院患者及门、急诊或住院患者因病情需要进行相关医技检查或特殊检查时，应根据病情严重程度，安排医护人员陪检。

　　一、患者入、出院时，必须由医院工作人员主动接送。入院时由接诊医师或者门诊服务台人员送入病房，或者由接诊医师联系需入住科室人员接入病房。出院时由入住科室科主任或者护士长或者主管医生或者责任护士送患者出院。

　　二、对急、危、重患者及行动不便的门、急诊或住院患者进行检查时，必须由患者就诊或住院的科室安排医师或护士陪同。

　　三、门诊危重患者及行动不便的患者，由服务台护理人员负责陪同就诊、检查和治疗。

　　四、急诊危重患者及行动不便的患者，由急诊科医护人员负责陪同就诊、检查和治疗。

　　五、住院危重患者及行动不便的患者离科检查时，由患者入住科室的医护人员负责陪同就诊、检查和治疗。

　　六、检查前陪检医护人员应按照医嘱认真核对患者的姓名、床号、年龄、诊断、检查项目等信息，并通知患者做好检查前的准备工作，准确告知患者检查前特殊准备的内容和注意事项。

　　七、对重症患者要请主管医师进行可行评估并由护士采取相应治疗、防护措施后，由主管医生或护士，必要时医护双方护送，方可离开病区外出检查。

　　八、送患者外出检查时，应耐心向患者及其家属讲解检查相关注意事项。

　　九、对待患者及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的患者，要礼貌、热情，有爱心。

　　十、携带静脉输液的住院患者到检查科室检查时，必须有护理人员全程陪同。

　　十一、准确、及时地将患者护送到检查科室，检查完毕后及时将患者护送回病房。

　　十二、医务人员在运送患者过程中，应随时观察患者的反应，保证患者检查途中的安全。

　　十三、在陪同患者做检查的过程中，应根据病情、身体状况采取适宜的陪送方法（平车、轮椅等），并保证患者的安全和舒适。

　　十四、医务人员在送患者检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给患者或其家属，以确保病历等文件资料的保密性。

　　十五、患者离院外出检查应办理离院（或请假）手续，向其交待要遵循医院相关制度后，并记录于病程记录及护理记录单中。

分级管理制度8

　　一、手术的分类

　　手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

　　一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

　　二、手术医师级别

　　依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

　　1、住院医师

　　（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

　　（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

　　2、主治医师

　　（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

　　（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

　　3、副主任医师：

　　（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

　　（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

　　4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

　　三、各级医师手术权限

　　（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

　　（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

　　（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

　　（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

　　（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

　　（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

　　（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

　　（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得

　　相应专项手术的准入资格者。

　　四、手术审批程序

　　1．手术科室带组教授必须由主任医师或副主任医师担任，带组教授按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。

　　2．科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。

　　3．患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。

　　五、手术审批权限

　　手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院已施行电脑管理手术通知单，科主任及带组教授的书面签字应落实在术前小结的审批经过栏目中。

　　常规手术：

　　一级手术：带组教授审批，主管的主治医师以上医师报手术通知单。二级手术：带组教授审批，高年资主治医师以上医师报手术通知单。三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报手术通知单。

　　四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报手术通知单。

　　六、特殊手术审批权限

　　1、资格准入手术

　　资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

　　2、高度风险手术

　　高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责审批。

　　3、急诊手术

　　预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告带组教授审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的.前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

　　4、新技术、新项目、科研手术

　　（1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的《重要手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。

　　（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

　　5、需要向医务科报告或审批的手术。

　　（1）该学科新开展或高难度的重大手术。

　　（2）邀请国内外著名专家参加的手术。

　　（3）预知预后不良或危险性很大的手术。

　　（4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。

　　（5）国家邀请的外宾、港澳台知名人士的手术。

　　（6）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。

　　（7）可能导致毁容或致残的手术。

　　（8）大器官移植手术。

　　以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。

　　6、外出会诊手术

　　本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。

　　七、行政管理

　　1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，带组教授或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，由科主任及带组教授实行具体考核，并以“术前小结”审批经过中签字盖章生效。

　　2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

　　3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。

　　4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。

　　对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。

　　明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。

　　八、手术分级标准

　　骨关节外科

　　一级手术

　　1、一般清创、肌肉肌腱修补术2、四肢骨折手法复位、石膏外固定术3、骨牵引术4、肩、肘关节复位术5、腱鞘囊肿切除术6、关节腔切开引流术7、筋膜间隙综合征切开减压术

　　二级手术

　　1、单处四肢长管骨骨折切开复位与内固定术2、开放性骨折的处理（单肢体、单处）3、复杂的清创、肌腱修复术4、肌腱移位术、肌腱延长术5、上肢关节脱位切开复位、关节囊修复术6、急慢性骨髓炎病灶清除术7、关节脱位的复位内固定8、多处开放性骨折的处理9、多处四肢长管骨骨折的切开复位内固定术10、需特殊技术要求的四肢长管骨骨折切开复位内固定术11、六大关节的病灶清除术12、关节镜下半月板切除及滑膜切除术13、骨移植术，关节移植术，带血管的骨、肌肉游离移植术

　　三级手术

　　1、拇（足）外翻矫形术2、股骨颈骨折固定术3、骨骼的矫形手术、骨延长术4、关节融合术5、关节镜下结构重建手术6、关节成形术、半关节置换术、全髋关节置换术7、四肢截肢术8、脑瘫spr手术9、影响关节功能的近关节粉碎性骨折处理

　　四级手术

　　1、骨盆骨折切开复位内固定术2、骶骨肿瘤切除术3、人工全关节置换术、翻修术，特殊类型疾病的人工主髋置换术4、人工全膝关节置换术5、四肢骨肿瘤骨段切除及其重建术6、先天性髋脱位手术7、新技术新项目手术脊柱外科

　　一级手术

　　1、颅骨牵引术2、胸锁乳突肌切断术3、椎板外异物取出术4、软组织清创、探查术5、软组织脓肿切开引流术

　　二级手术

　　1、内植物取出术2、后路椎板、关节突及横突间植骨融合术3、椎管外良性肿瘤切除术4、后路颈、腰椎椎板切除椎管减压术5、颈、胸、腰椎结核单纯病灶清除术

　　三级手术

　　1、后路腰椎间盘髓核常规摘除术2、后路小切口腰椎间盘髓核摘除术3、胸腰椎骨折后路切开复位间接减压植骨融合内固定术4、后路颈椎椎板扩大成形术5、颈椎前路椎间盘摘除或椎体次全切除植骨融合内固定术6、后路胸椎管减压术7、胸椎椎弓根螺钉内固定术8、后路胸、腰椎间盘髓核摘除椎间植骨融合内固定术9、腰椎滑脱后路切开复位椎间植骨融合内固定术10、胸、腰椎前路减压植骨融合内固定术11、胸腰椎损伤后路切开复位360减压植骨融合内固定术12、上颈椎损伤切开复位植骨融合内固定术13、椎管内肿瘤切除术四级手术

　　1、颈椎椎弓根螺钉内固定术2、下颈椎、胸腰椎损伤后路切开复位直接减压植骨融合内固定术3、脊柱结核、良性肿瘤前路或后路病灶切除植骨融合内固定术4、脊柱恶性肿瘤前后路病椎切除结构重建术5、骶骨次全切除术6、骶骨全切除术7、脊柱侧凸畸形单纯矫正植骨融合内固定术8、脊柱畸形截骨矫形植骨融合内固定术9、脊柱畸形翻修术10、经皮椎间盘减压术11、经皮椎体或后凸成形术12、经皮脊柱内固定术13、内镜椎间盘摘除或松解术14、内镜下脊柱内固定术15、人工椎间盘置换术

　　手足外科

　　一级手术

　　1、一般清创术2、简单植皮术3、腱鞘切开、松解术4、肌腱缝合术5、瘢痕松解术、手部“z”字改形术6、掌指关节侧副韧带切除术7、赘指切除及软组织病损切除术。

　　二级手术

　　1、掌、指骨骨折内固定2、指、掌骨病损切除3、腕、掌、指关节融合术

　　4、腕骨脱位切开复位5、关节离断与截指术6、周围神经吻合术，松解术7、手指肌腱的晚期修复。

　　三级手术

　　1、断指再植术2、肌皮瓣转移术3、肌腱、神经移位术与移植术4、拇指及手指再造术5、骨、关节瓣移植术

　　四级手术

　　1、断肢、断掌及复杂断指再植术2、手、足指转移手术3、指关节移植、指关节人工关节置换术4、新技术新项目手术

分级管理制度9

　　国家卫健委再次明确，这类药物分三级管理!4月21日，国家卫健委发布《医疗质量安全核心制度要点》，其中提到抗菌药物分级管理制度。

　　18项核心制度

　　归纳起来，《要点》有18项核心制度。

　　分别为首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。

　　抗菌药物分级管理制度

　　根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级;

　　医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整;

　　医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程;

　　医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

　　多省已发文明确

　　20xx年7月25日，国办发布国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见国办发〔20xx〕67号。

　　67号文中就提出健全医疗质量安全管理制度。其中包括严格落实首诊负责、三级查房、分级护理、手术分级管理、抗菌药物分级管理、临床用血安全等医疗质量安全核心制度等。

　　随后不少省份都跟进发文。20xx年1月，陕西省政府办公厅发布《陕西省建立现代医院管理制度实施方案》。

　　20xx年12月26日，内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发自治区建立现代医院管理制度实施方案的通知内政办发〔20xx〕181号。

　　20xx年1月22日，河南省发布河南省人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见豫政办〔20xx〕4号。

　　豫政办〔20xx〕4号提出，到20xx年，全面建立现代医院管理制度。

　　抗菌药物使用大幅下降

　　国家卫生计生委公布近5年的全国范围监测数据显示，我国抗菌药物临床使用率和平均费用呈下降趋势。

　　笔者从国家卫生计生委出版的《中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状》报告中了解到：

　　从20xx年到20xx年，全国住院患者平均抗菌药物使用率从67.3%下降到39.1%;

　　门诊患者抗菌药物使用率从19.4%下降到9.4%;

　　抗菌药物占药品总收入比例从19.7%下降到11.3%，人均抗菌药品费用呈现递减趋势。

　　多地基层抗菌药物限制使用

　　北京市卫生和计划生育监督所发布的20xx年12月《北京卫生监督行政处罚公示》显示：

　　北京家圆医院有限公司因违反《抗菌药物临床应用管理办法》第五十条第(一)项相关规定，被警告、罚款10000元。

　　除北京外，20xx年3月，四川成都市就因“擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动”处罚了6家诊所，最高罚款近两万，并且市卫计委将行政处罚在卫生官网上进行了公示。

　　江苏则规定7类抗生素村卫生室不得采购。从20xx年4月开始，按照江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录规定，村卫生室不允许采购以下抗生素：

　　阿洛西林、阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟、头孢克肟、头孢唑肟、阿奇霉素注射液、左氧氟沙星注射液。

　　除基层外，据媒体报道，根据《广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》，广东将在全省二级以上公立医院逐步停止门诊患者静脉输注抗菌药物。

　　随着抗菌药物分级管理成为建设现代医院的要求之一，可见，对于抗菌药物的.使用限制除基层和部分二级以上医院外，还将进一步推开。

　　(一)定义

　　指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

　　(二)基本要求

　　1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

　　2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。

　　3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。

　　4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

　　根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》(下称指导原则)和《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(国卫办医发〔20xx〕42号)精神，要求医疗机构按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我院实际，特制定抗菌药物分级管理制度。

　　1、分级原则

　　1)“非限制使用”药物(即首选药物、一线用药)：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。

　　2)“限制使用”药物(即次选药物、二线用药)：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。

　　3)“特殊使用药物”(即三线用药)：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任医师以上的科副主任或科主任签名方可使用。

　　4)本院“抗菌药物分级管理目录”由医院药事管理委员会根据指导原则和的规定制定，该目录涵盖本院全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。

　　医院药事管理与药剂科要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。

　　2、使用原则与方法

　　1)总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。

　　2)具体使用方法：一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用;二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用;三线药物使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，由副主任医师以上科副主任或科主任签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，需向科主任汇报，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

　　3)下列情况可直接使用二级及以上药物：重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者;免疫功能低下患者伴发感染。

　　3检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。

　　1)门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断;

　　抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。

　　2).住院病人抗菌药物检查考核要点：抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录;抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映;抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录;使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映;对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。

　　一、分级原则

　　(一)“非限制使用”药物(即首选药物、一线用药)：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。

　　(二)“限制使用”药物(即次选药物、二线用药)：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。

　　(三)“特殊使用药物”(即三线用药)：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。

　　(四)本院“抗菌药物分级管理目录”(见附件)由医院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发〔20xx〕38号)的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。

　　药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。

　　二、使用原则与方法

　　(一)总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。

　　(二)具体使用方法

　　1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。

　　2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。

　　3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

　　4、下列情况可直接使用二级及以上药物。

　　(1)重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。

　　(2)免疫功能低下患者伴发感染。

分级管理制度10

　　各分包单位应建立健全安全风险预控管理制度，从“人、机、环、管”四个方面全面辨识本单位施工生产作业活动中的各种危险源，明确危险源可能产生的风险及其后果，对危险源进行分级、分类、监测、预警、控制，预防事故的发生。

　　一、危险源辨识、风险评估

　　各分包单位应组织员工对危险源进行全面、全员、全过程的辨识和风险评估，并确保：

　　1、危险源辨识前要进行相关知识的培训；

　　2、辨识范围覆盖所有施工活动及区域；

　　3、风险评估采用LEC评价法，从事故发生的可能性（L值）,暴露于危险环境的频繁程度（E值）,发生事故产生的后果（C值）,确定D值即危险程度，D值大于160为高级风险，责任人为分生管施工生产领导，D值在70～160之间为中级风险，责任人为职能部门负责人，D值小于70为低级风险，责任人分包单位负责人。

　　4、每季项目部、分包单元按照下季度生产计划安排从“人、机、环、管”四个方面进行危险源辨识、风险评估、制定风险预控措施，项目部编制风险预控手册，分包单元编制风险预控明细清单，各岗位工种编制风险预控卡，职能业务口管控风险预控手册，各岗位工种持风险预控卡上岗。

　　5、每月职能科室对分管分部、分项工程从头进行危险源辨识和风险评估，分包单元从头对作业场所进行危险源辨识和风险评估并更新风险预控明细清单。

　　6、各生产班组每班召开班前讲话（教育）会，组织员工进行班前、作业前危险源辨识和风险评估，对风险采取措施予于消除，对大的风险及时汇报。

　　7、凡是有新设计、新工艺、新环境、新设备、新设施时，必须要进行危险源辨识和风险评估。

　　8、项目部各分包单元应组织相关专业，班组长人员定期或不定期对风险预控手册进行订正和完善。

　　二、危险源监测

　　项目部各分包单位应采取措施对危险源进行监测，以确定其是否处于受控状态。

　　并确保：

　　1、危险源监测方法适宜，并在风险管理程序中予以明确；

　　2、危险源监测设备（确实需要的情况下）定期检验，确保灵敏、牢靠；

　　3、危险源监测信息传递畅通、及时，相关信息能及时录入管理台帐。

　　三、风险预警

　　项目部各分包单位应采取措施对危险源产生的风险进行预警，使项目管理层和责任人能够及时获取并采取措施加以控制。

　　（1）针对不同级别、类别的危险源和不同程度的风险，制定相应的预警方法；

　　（2）建立完备的信息流通渠道（微信、QQ群），使预警信息传递畅通、及时。

　　四、风险控制

　　项目部各分包单位应执行政府相关法律、法规、制度中对风险管理的要求，建立风险控制程序，对风险进行有效控制。

　　（1）对危险源及其风险的掌握遵循消除、预防、削弱、隔离、联动、反映、警示的准绳；

　　（2）危险源辨识、风险评估、风险管理标准与措施制定及隐患消除、控制效果评价等环节符合施工生产的运行模式；

　　（3）制定年、季、月度生产作业计划时应以上年、季、月度风险评估报告为依据，充分考虑本年、季、月度计划实施时潜在风险；

　　（4）编制《操作规程》、《安全技术措施计划、方案》、《应急预案》及其它专项安全技术措施应对危险源进行有效控制。

　　（5）在初级风险规模内进行作业时，必须编制专门的安全措施，并明确安全施工管控程序。

　　五、信息与相同

　　项目部各分包单元应建立信息相同程序，以确保员工与相关方能够及时获得风险预控管理信息，并可相互相同、告知，（微信、QQ群），单元应确保：

　　（1）员工参与风险预控管理和制定、评审；

　　（2）员工参与危险源辨识、风险评估及风险管控标准、管理措施的制定；

　　（3）员工了解谁是现场或当班安全风险负责人；

　　（4）组织员工进行班前、作业前风险评估，并留有记录（班前教育记录并签到）。

　　六、财政保障

　　项目部各分包单元应按照存在的风险制定安技措施投入计划，保障管控风险的'投入、降低安全生产风险，并应做到：

　　（1）建立《事故费用评估报告》及年度《安全生产风险评估报告》并对降低风险的投入进行相关分析；

　　（2）对单位年度事故损失进行分类统计、分析，记录齐全；

　　（3）对单位年度安技措施费用投入计划、完成情况进行分类统计、对未按计划完成的投入进行分析，记录齐全。

　　七、评审

　　项目部各分包单元应按规定的工夫间隔对风险预控管理进行评审，以确保风险预管理体系的持续适宜性、充裕性和有效性。

　　1、每年年末总工程师（技术负责人）组织相关人员、工程师对各分包单元辨识的危险源进行风险评估，确定风险级别、落实责任人、确定预控措施，印发风险预控手册；

分级管理制度11

　　分级护理制度：

　　具备以下条件之一的患者，可以确定为特级护理：

　　1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

　　2、重症监护的患者；

　　3、各种复杂或者大手术后的.患者；

　　4、严重创伤或者大面积烧伤的患者；

　　5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

　　6、实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者；

　　7、其他有生命危险，需要监护生命体征的患者。

　　护理要点：

　　1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

　　2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　3、根据医嘱，准确测量出入量；

　　4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

　　5、保持患者舒适和功能体位；

　　6、实施床旁交接班。

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

　　1、病情趋向稳定的重症患者；

　　2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

　　3、生活不能完全自理且病情不稳定的患者；

　　4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

　　护理要点：

　　1、每1小时巡视患者，观察患者病情变化；

　　2、根据患者病情，测量生命体征；

　　3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

　　5、提供护理相关的健康指导。

分级管理制度12

　一、手术前一天根据手术通知单填选手术患者的`手术部位核对表。

　　二、手术前30分钟接患者，其他视具体情况而定。

　　三、手术室护士及病房护士根据患者情况详细填写“患者术前核对项目登记本”，并签名，双方交接清楚后协助将患者至手术接送车，由手术室护士将患者平稳送至手术室。

　　四、手术结束，将患者安全送回病房(途中观察患者呼吸及各种导管情况，防坠床等)，病房护士与手术室护士根据患者术后情况详细填写“病房术后患者监测登记本”，交接无误后，双方签字。

　　五、护士长对“患者术前核对项目登记本”与“术后患者监测登记本”的使用要作为质量控制的指标，经常检查、总结，不断改进。

分级管理制度13

　　一、目的

　　为加强安全管理，消除或减少危害，增强事故防控能力，有效遏制重特大生产安全事故，降低安全风险，特制定本制度。

　　二、适用范围

　　适用于公司的所有部门的所有活动，包括生产活动、设备设施、原料产品、安全防护、正常和异常活动、人为因素、违反规程、规章等。

　　三、定义

　　3.1危害：可能造成人员伤亡、疾病、财产损失、工作环境破坏的根源或状态。

　　3.2危害识别：认知危害的存在并确定其特征的过程。

　　3.3安全风险：按照“自主排查、科学评估、分类分级、分级管控”的原则，实行差异化、动态化管控。

　　3.4风险点：风险点是指伴随风险的部位、设施、场所和区域，以及在特定部位、设施、场所和区域实施的伴随风险的作业过程，或以上两者的组合。

　　四、组织机构及职责

　　1、公司成立了由主要负责人、分管负责人和各职能部门负责人以及安全、设备、工艺、电气、仪表等各类专业技术人员组成的风险分级管控领导小组，主要负责人全面负责组织风险分级管控工作，为该项工作的开展提供必要的人力、物力、财力支持，分管负责人及各岗位人员应负责分管范围内的风险分级管控工作

　　2、职责

　　1）厂长是安全风险分级管控第一责任人，对安全风险管控全面负责，同时，负责对安全风险分级管控实施的监督、管理、考核。

　　2）安全员具体负责实施分管系统范围内的安全风险分级管控工作。

　　3）各部门负责人负责具体实施专业系统的安全风险辨识、评估分级、控制管理、公告警示等工作。

　　4）班组长负责本作业区域的安全风险辨识管控，岗位人员负责本岗位的安全风险辨识管控。

　　五、风险分级管控的辨识程序、评价方法

　　1、辨识评估

　　由厂长亲自组织，制定安全风险辨识评估工作方案，抽调技术人员和专家，围绕人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不良因素和管理缺陷等要素，结合我厂生产系统、设备设施、作业场所等部位和环节，进行一次全面、系统的安全风险辨识评估，并对辨识出的各类安全风险进行分类梳理，综合考虑作业场所、受威胁人数、起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，通过对系统的分析、危险源的调查、危险区域的界定、存在条件及触发因素的分析、潜在危险性分析，确定安全风险类别。

　　2、风险评价方法

　　（1）、风险等级标准

　　由厂长牵头组织，在安全风险辨识的基础上，依据国家标准、规范，结合我公司实际，制定安全风险等级标准，从高到低，划分为重大风险、较大风险、一般风险、低风险，分别用红、橙、黄、蓝四种颜色标识。

　　（2）、风险评价及方法

　　本公司采用风险矩阵法对各系统存在的风险进行评价，评价方法的详细情况参照本《风险分级管控体系实施指南》。

　　风险辨识结束后，分别由安全员组织，针对各系统安全风险和安全隐患，按照公司制定的风险等级标准，建立一整套安全风险数据库、较大、重大安全风险清单。要完善系统安全风险档案，明确级别、管理状况、责任人、管控能力等基本情况，实行“一风险点一档案”，并按照风险等级，用红、橙、黄、蓝等色彩对档案进行分类管理。对现场辨识出现的不同类别安全风险，必须明确应急处置程序和措施，经评估存在不可控风险的，必须立即停止区域作业或停止设备运行，撤出危险区域人员，督促责任单位制定措施进行整改，整改完毕后再重新进行评估并进行实时监控。

　　六、安全风险分级管控

　　1、根据安全风险评价，针对安全风险类型和等级，从高到低，分为“公司、车间、班组、岗位”四级，逐级分解落实到每级岗位和管理、作业员工身上，确保每一项风险都有人管理，有人监控，有人负责。

　　2、由公司厂长亲自组织实施，针对较大、重大风险，采取设计、替代、转移、隔离等技术、工程、管理手段，制定管控措施和工作方案，人员、资金要有保障，并在划定的较大、重大风险区域设定作业人数上限。

　　3、由公司厂长牵头组织召开专题会，每月对评价出的较大安全风险管控措施落实情况和管控效果进行检查分析，识别安全风险辨识结果及管控措施是否存在漏洞、盲区，针对管控过程中出现的问题调整完善管控措施，并结合隐患排查的结果，布置风险管控重点。

　　4、由安全员牵头，各岗位负责严格对照每一项安全风险的管控措施，抓好日常监督检查，确保管控措施严格落实到位。

　　5、公司领导带班上岗过程中，跟踪安全风险管控措施落实情况，发现问题及时督促整改。

　　6、各业务部门要突出管控重点，对存在较大、重大安全风险的生产系统、生产区域、岗位实行重点管控，有针对性地开展监督检查等日常管控工作。

　　7、实时动态调整，高度关注生产状况和危险源变化后的风险状况，动态评估、调整风险等级和管控措施，实时分析风险的`管控能力变化，准确掌握实际存在的风险状况等级，并随着风险变化而随时升降等级，防止出现评级“终身制”，确保安全风险始终处于受控范围内。

　　七、安全风险公告警示及培训

　　1、完善安全风险公告制度，全公司要重点区域的显著位置，公布本企业的主要风险点、风险类别、风险等级、管控措施和应急措施，让每一名员工都了解风险点的基本情况及防范、应急对策。对存在安全生产风险的岗位设置告知卡，标明本岗位主要危险危害因素、后果、事故预防及应急措施、报告电话等内容。对可能导致事故的工作场所、工作岗位，应当设置报警装置，配置现场应急设备设施和撤离通道等。企业对可能产生职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置，设置警示标识和警示说明，明示可能产生职业病危害的种类、后果、预防以及应急救治措施等内容。

　　2、加强风险教育和技能培训，安全科每半年至少组织安全风险辨识评估技术人员进行辨识评估专项培训；每年对全公司所有人员进行安全风险辨识评估结果、与本岗位相关的安全风险管控措施为主的教育培训，确保每名员工都能熟练掌握本岗位安全风险的基本特征及防范、应急措施。

　　3、各业务部门要探索采用信息化管理手段，实现对安全风险的记录、跟踪、统计、监测和预警等全过程的信息化管理。

　　八、分级管控的效果

　　通过风险分级管控体系建设，企业应至少在以下方面有所改进：

　　——每一轮风险辨识和评价后，应使原有管控措施得到改进，或者通过增加新的管控措施提高安全可靠性；

　　——重大风险场所、部位的警示标识得到保持和改善；

　　——涉及重大风险部位的作业、属于重大风险的作业建立了专人监护制度；

　　——员工对所从事岗位的风险有更充分的认识，安全技能和应急处置能力进一步提高；

　　——保证风险控制措施持续有效的制度得到改进和完善，风险管控能力得到加强；

　　——根据改进的风险控制措施，完善隐患排查项目清单，使隐患排查工作更有针对性。

　　九、持续改进

　　1、评审

　　企业每年至少对风险分级管控体系进行一次系统性评审或更新。企业应当根据非常规作业活动、新增功能性区域、装置或设施等适时开展危险源辨识和风险评价。

　　2、更新

　　企业应主动根据以下情况变化对风险管控的影响，及时针对变化范围开展风险分析，及时更新风险信息：

　　（1）法规、标准等增减、修订变化所引起风险程度的改变；

　　（2）发生事故后，有对事故、事件或其他信息的新认识，对相关危险源的再评价；

　　（3）组织机构发生重大调整；

　　（4）风险程度变化后，需要对风险控制措施的调整；

　　（5）根据非常规作业活动、新增功能性区域、装置或设施以及其他变更情况等适时开展危险源辨识和风险评价。

　　十、考核办法

　　针对风险分级管控体系建设过程中存在以下情况的，根据相关制度对责任人进行处罚

　　1、未按规定进行安全风险辨识活动的单位；

　　2、各系统针对安全风险，未按规定建立安全风险记录、安全风险清单；编制内容不全，编制不合格的；

　　3、本单位作业区域安全风险分析记录编制不认真或弄虚作假的；

　　4、岗位员工上岗前未严格按照要求对上岗区域进行安全风险辨识的；

　　5、其他违反相关法律法规、管理制度的。

　　十一、附则

　　1、本制度综合部负责解释。

　　2、本制度自发布之日起执行。

分级管理制度14

　　第一章总则

　　第一条为了加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本办法。

　　第二条本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。

　　第三条医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。

　　第四条本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。

　　第五条卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。

　　县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。

　　第二章手术分级及授权管理

　　第六条医疗机构应当建立健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负责日常监督管理工作。

　　第七条根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

　　一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

　　二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

　　三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

　　四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

　　第八条医疗机构应当开展与机构级别和登记的诊疗科目相符的手术。

　　第九条三级医院可以开展各级手术，重点开展三、四级手术。

　　第十条二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。

　　第十一条一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的.卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。

　　第十二条社区卫生服务中心、卫生服务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，一律不得开展一级及以上级别的手术。

　　第十三条择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级。若麻醉前评估（ASA）Ⅲ级（含Ⅲ级）以上，且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生行政部门批准可开展部分四级手术项目的二级甲等医院实施。

　　第十四条医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。

　　第十五条医疗机构应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限。

　　第十六条医疗机构应当定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。

　　第十七条医疗机构开展涉及第三类和第二类医疗技术项目的手术，应当依照相应医疗技术审核标准的要求进行申报。

　　第十八条需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术的，应当按照卫生部及本地区的有关规定执行。

　　第二十一条登记有重症医学科诊疗科目的二级综合医院，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，可以开展四级手术，并做好以下工作：

　　（一）自觉维护患者合法权益，认真履行知情同意的相关程序；

　　（二）请上一级医院进行急会诊；

　　（三）手术结束后24小时内，向该院的执业登记机关备案。