病例质量监控管理制度（精选8篇）

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病例质量监控管理制度（精选8篇）

　　在社会一步步向前发展的今天，制度使用的情况越来越多，制度是在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。那么什么样的制度才是有效的呢？下面是小编为大家收集的病例质量监控管理制度，仅供参考，欢迎大家阅读。

病例质量监控管理制度（精选8篇）

　　病例质量监控管理制度 1

　　一、病历质量书写要求：

　　1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

　　2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

　　3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的'重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

　　4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

　　5、护理记录由护理部另行制订。

　　6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

　　二、病历质量检查奖惩规定

　　1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《湖南省住院病历质量检查评分标准》（2017版），病历量化考核>90分为合格病历，<90分为不合格病历。

　　2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

　　3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

　　4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

　　病例质量监控管理制度 2

　　一、病历书写基本要求

　　各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《浙江省病历书写规范》、“浙江省住院病历质量检查评分表（2017版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。一、住院病历质控实行三级质控二级考核制度

　　（一）、考核目的

　　为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。

　　（二）、考核标准

　　以“浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2017版）”和“海盐县人民医院运行病历检查评分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整海盐县人民医院运行病历评分表的评分内容和分值。

　　（三）、三级质控二级考核方法

　　1. 一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按“浙江省住院病历质量检查评分表（2017版）”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间＞7天，外科系统Ⅱ类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历质控报告。

　　2. 二级质控：为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：

　　（1）由院病历质控办每月对各科室上月出院的'住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。

　　（2）专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。

　　（3）定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

　　3. 三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

　　二、病历质控奖惩办法

　　(一) 归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）

　　住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2017版）》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：≥98分每份奖励200元，≥96分每份奖励100元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差≥3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。

　　(二) 运行病历

　　所有运行病历的检查，亦可按《海盐县人民医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。

　　(三) 门急诊病历

　　门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥48分，每份奖励50元；＞42.5分且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分且≤40.0分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。

　　病例质量监控管理制度 3

　　一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

　　二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

　　三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

　　四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。

　　五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的.防范措施，防止差错事故的发生。

　　六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

　　七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

　　八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

　　九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

　　十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

　　十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

　　十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

　　十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

　　病例质量监控管理制度 4

　　一、目的

　　为了使疑难病尽早确诊，并提出合理的治疗措施，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定疑难病例讨论制度。

　　二、定义

　　凡科内遇疑难病例讨论的流程标准。

　　三、职责

　　1、医务部主任负责制定和修订疑难病例讨论制度。

　　2、超声科医师负责执行疑难病例讨论制度。

　　3、超声科主任负责监督和检查本科室对疑难病例讨论制度的执行。

　　4、医务部主任监督和检查全院疑难病例讨论制度的'执行。

　　5、医疗院长、院长负责监督检查医务部主任疑难病例讨论的执行。

　　四、程序

　　1、讨论对象

　　各种疑难病例、诊断不明确的病例、病情复杂的病例。

　　2、讨论提出

　　疑难病例讨论由主管医师提出，科主任主持，本科医师参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务部，医疗院长参加或者由医务部组织全员性讨论。

　　3、讨论前准备

　　讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员，参加讨论人员应查阅相关医学资料，认真准备。

　　4、讨论程序

　　①讨论时由经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；主旨医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

　　②科内疑难病例讨论由三级医师主持，负责介绍解答欧冠病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。

　　5、讨论记录

　　疑难病例讨论应有记录，讨论由经治医师负责记录和登记，将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

　　记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等。

　　病例质量监控管理制度 5

　　一、护理查房、病例讨论范围包括：病情危重病例、特殊病例、大手术和新开展的手术以及死亡病例等。

　　二、病区护理查房每月≥1次、病例讨论每季度≥1次；需多专业协作讨论的病例，上报护理部，由护理部组织、协调。

　　三、病区护理查房、病例讨论由病区护士长主持；科护士长查房、病例讨论由科护士长主持；全院护理查房、病例讨论由护理部主任或副主任主持。

　　四、讨论时由责任护士汇报病例，介绍患者病情、目前存在的'护理问题、采取的护理措施等，并提出问题。与会的护理人员根据患者的病情并结合患者的护理情况，进行综合分析、找出护理上存在的不足，并提出改进措施。

　　1、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

　　2、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。

　　3、护理病例讨论要求

　　（1）讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好患者及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

　　（2）讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报患者存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

　　4、护理病例讨论重点

　　（1）讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

　　（2）讨论罕见、死亡病例：结合患者情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

　　（3）病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

　　5、由责任护士做好护理查房、病例讨论记录。

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　　一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。

　　二、需要报告的.危重病人包括：

　　1、需要特殊护理的病人。

　　2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。

　　3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。

　　三、报告程序及时间：

　　1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。

　　2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即报告护理部。

　　3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。

　　病例质量监控管理制度 7

　　一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。

　　二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。

　　三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。

　　四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。

　　五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。

　　六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的.护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。

　　七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。

　　病例质量监控管理制度 8

　　一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。

　　二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

　　三、门诊病历的书写要求：

　　1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。

　　2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员一样的格式书写。

　　3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。

　　4、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　5、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。

　　6、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

　　四、住院病历的书写要求：

　　1、对新入院病员接诊医师应严格按照《病历书写规范》要求认真书写入院记录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。首次病程记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。主管医师或值班医师等签字。

　　2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后24小时内完成，急危病人要求立刻完成。

　　3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写并签字。未取得执业医师资格的`医师可在执业医师指导下完成病历书写，由执业医师审查修改并签字。

　　4、再次入院者应写再次入院记录。

　　5、病程记录包括：病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要认真记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的一般情况。病程记录重危病员和骤然恶化病员应随时记录。Ⅰ级护理的患者应每天记录一次，Ⅱ级护理的患者每周记录两次，Ⅲ级护理的患者每周记录一次。病程记录由经治医师负责记载。上级医师有审查修改下级医师病历记录内容、确保记录质量的责任义务，审查修改后签字。

　　6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应由主管医师做详细记录，科间会诊由被邀医师书写会诊记录并签字。

　　7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录。

　　8、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　9、凡决定转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转科或转院记录，上级医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。

　　10、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍和诊断证明书亦应附于病历上。

　　11、出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历摘要、各项检查要点，住院期间的治疗过程及病情转变、效果及出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，上级医师审查签字。凡做病理解剖的死亡病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。

　　12、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

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