医疗质量管理制度集锦【15篇】

　　在充满活力，日益开放的今天，越来越多人会去使用制度，制度具有使我们知道，应该做什么，不应该做什么，惩恶扬善、维护公平的作用。那么你真正懂得怎么制定制度吗？以下是小编整理的医疗质量管理制度，仅供参考，欢迎大家阅读。

医疗质量管理制度集锦【15篇】

医疗质量管理制度1

　　1、坚持质量教育。院质量教育每年不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的`基本知识和方法。

　　2、建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会，各科室建护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。

　　3、推行标准化管理，依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。

　　4、搞好质量情报工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。

　　5、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。

　　6、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于紧急病号延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病号管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措施。

医疗质量管理制度2

　　一、放射科医疗质量管理制度

　　1、全科室人员必须把医疗护理质量放在工作首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。

　　2、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

　　3、成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管理组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。

　　4、坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。

　　5、坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。

　　6、加强质量管理力度，严肃制度和落实情况检查。

　　7、明确各级人员的冈位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。

　　8、加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。

　　二、放射科差错事故管理制度

　　1、定期检查设备的安全，防止安全事故的发生。

　　2、严格遵守操作规程，认真做好检查前的准备工作，减少差错的产生。

　　3、检查时仔细观察患者的情况，发现异常立即停止，预防意外事故发生。

　　4、差错事故发生后应及时采取有效措施，以减轻由此产生的.不良后果。

　　5、差错事故发生后应立即上报医院有关部门，及时组织抢救。

　　6、差错事故发生后应立即封存有关资料以备鉴定。

　　7、差错事故发生后应及时组织全科室人员进行分析讨论，寻找原因，总结教训，改进工作。

　　8、建立差错事故登记制度，及时记录差错事故发生的经过、原因、补救措施及后果。

　　9、差错事故发生后不得隐瞒真相，不得涂改或销毁有关资料。

　　三、放射科辐射防护制度

　　1、机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施工安装后经检测（主、副防护应达2.0和1.0铅当量），合格后方可正式投入使用。

　　2、机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提醒周围人员。

　　3、医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充足、并保持完好、清洁、随时可以使用。

　　4、操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面罩，积极采取措施，防止射线损伤。

　　5、对患者注意防护，尽量缩小照射野，减少曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏蔽防护。

　　6、注意周围人员的防护，曝光前注意关好门窗，防止漏射线对他人的损伤。

　　7、使用移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防护，尽可能远离辐射源并注意周围人员的防护保护。

　　8、无关人员不得随意进入机房内，确有必要者应作好周密的防护并尽可能远离辐射源。

　　9、操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电源，并立即向科主任汇报。

　　10、科室医技术人员应带个人剂量片监测辐射剂量；定期体检，及时了解辐射损伤情况。

　　11、按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。

　　12、科室设防护监督员，定期检查监督防护措施的落实。

　　四、放射科受检查者的防护原则

　　1、医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价，确定适当的检查方法，在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采用放射性检查诊断技术，合理使用X射线检查，减少不必要的照射。

　　2、技术人员应熟练掌握检查操作技术，并根据被检查者具体情况制定照射条件，尽可能采用高电压、低电流、提高射线质量，减少被检者接受剂量。

　　3、放射科必须建立和健全X射线检查者资料的登记、保存、提取和借制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检查者接受不必要的照射。

　　4、严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查；控制X射线检查的间隔时间，接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。

　　5、临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断，特别是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。

　　6、对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查，应严格掌握适应症；对孕妇，特别是受孕后8-10周，非特殊需要，不得进行下腹部X射线检查。确有必要者应做好周密的防护措施并进行知情告知。

　　7、放射科医技师必须注意采取适当的措施，减少受检者照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

　　8、候诊者和防护人员（病人必须需被搀扶才能进行检查的除外），不得在无屏蔽防护听情况下在机房内停留。

　　9、科室应规划安全区域，确保候诊者不受射线辐射。

医疗质量管理制度3

　　一、医疗质量是医院的生命，门诊各部门必须以病人为中心把医疗质量放在首位，并纳入门诊部的各项管理工作中；

　　二、门诊部建立医疗质量控制管理委员会，各科室设医疗质量控制小组，对医疗、护理、病历、药事、设备，医疗事故，预防保健，后勤管理，行政管理等按要求进行全面质量控制，加强质控工作的计划实施，检查和处理；

　　三、门诊部设立门诊、科室两极质量管理组织，必须建立健全各项管理制度，工作制度，医疗制度，护理制度，诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期检查，考核，评估；

　　四、门诊、科室两级质量管理组织须定出全年质量控制计划，每月召开例

　　会，通报情况，反馈信息，完善制度，定出提高医疗质量的措施及质检方案，每季度进行全院性医疗质量管理检查及评价，按门诊部有关规定进行奖惩，不断改进工作；

　　五、搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评的标准化，医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化；

　　六、每月召开医疗安全会议，通报病历检查及医疗安全情况及奖惩意见，以促进医疗质量的.提高；

　　七、坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三严”训练，坚持进行医师规范化培训和继续医学教育；

　　八、门诊、科室两级的质控工作应有完整的文字记录资料，并由质量管理组织定期写出分析报告，半年有小结，全年有总结，定期逐级上报；

　　九、加强医疗质量情报工作和信息的流转反馈，质量情报工作要求准确，及时，全面，系统，作到信息发送及时，流转迅速，返回准确率高，处理及时，效果好；

　　十、质量检查结果作为评优，奖惩，晋升等的参考依据。

医疗质量管理制度4

　　一、财务管理人员要认真学习国家《会计法》，不断更新财会知识和提高财务管理水平。

　　二、结合公司实际，正确及时编报财务费用计划，促进企业管好资金，节约费用，降低成本，加速资金周转，提高经济效益。

　　三、承付货款，应对付款凭证进行核对，发现无收货章或手续不齐全时，向相关部门提出疑问，并责成其补办手续。

　　四、会计凭证、帐薄和报表都要建立档案，妥善保管。保存期满需要销毁时，须开列清单，经公司财务经理审查后报上级主管部门批准。

　　五、定期核对医疗器械，做到帐帐相符，帐货相符，督促相关部门加速有问题医疗器械的`处理，保证库存医疗器械价值与使用价值的一致性。

　　六、坚持原则，秉公办事。认真检查、审核、修正公司的财产购置、基建设施设备计划和财产损失的标准、开支范围等是否符合审批权限，手续是否齐全，一切开支报销是否经公司领导人或财务经理批准签字方可报销的原则。

医疗质量管理制度5

　　医疗质量——医院管理的'核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院可持续、和谐发展，更好的为人民服务。特制定医疗质量相关管理制度，如下：

　　1、医疗质量管理工作制度

　　2、护理部工作制度

　　3、医护人员值班、交接班制度

　　4、医院急救相关制度

　　5、三级医师负责制及查房制度

　　6、术前审批和术前讨论制度

　　7、疑难危重病例讨论制度

医疗质量管理制度6

　　1、凡遇疑难病例，应由科主任主持召开讨论会，有关人员和相关科室参加，尽早明确诊断，提出治疗方案（凡病区出现三日内不能确诊的病例时均应及时进行疑难病例讨论）。

　　2、疑难病例讨论由病区的组长医师或主治医师提出，科主任批准，举行临床疑难病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。科室的全体医生和主管病床的责任护士、科室的护士长均应参加，科室的其他护士也应积极参加.

　　3、病例讨论前，主管医师应收集整理好患儿的病史、查体及各种实验室检查的资料以及专家们现场检查病儿所需的.听诊器、叩诊锤、棉签及消毒针头等器械。病历由主管医师报告，主管医师及经治医师负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

　　4、讨论由科室负责人主持，经治医师汇报病史及已经取得的实验室检查结果并提出讨论需要解决的问题。然后按住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的顺序进行发言，最后由副主任医师或主任医师总结提出肯定的诊断或需进一步检查的方案和近期的处理意见。讨论结束后，经治医师应及时对讨论内容进行整理，并记录于病历的病程录中，并交上级医师审阅签名(原始记录保存在疑难病例讨论记录本上)

医疗质量管理制度7

　　医疗器械进货查验记录制度颁发部门执行日期审核者审核日期批准者批准日期根据《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营许可证管理办法》、《医疗器械经营质量管理规范》等有关规定，为保证进货查验记录完整，特制定本制度。

　　一、验收人员应经过培训，熟悉医疗器械法律及专业知识，考试合格上岗。

　　二、医疗器械验收应根据《医疗器械监督管理条例》等有关法规的规定办理。对照商品和送货凭证，进行品名、规格、型号、生产厂家、批号（生产批号、灭菌批号）、有效期、产品注册证号、数量等的核对，对货单不符、质量异常、包装不牢固、标示模糊等问题，不得入库，并上报质管部门。

　　三、医疗器械验收应符合以下规定：

　　1、供货单位必须提供加盖供货单位的原印章《医疗器械注册证》、《医疗器械产品注册登记表》等的`复印件。

　　2、进货查验检查项目：

　　1）核对进口医疗器械包装、标签、说明书，进口医疗器械需有中文说明书及标签；

　　2）标明的产品名称、规格、型号是否与产品注册证书规定一致；

　　3）说明书的适用范围是否符合产品注册证中批准的适用范围；

　　4）产品商品名的标注是否符合《医疗器械说明书、标签管理规定》；

　　5）标签和包装标示是否符合国家、行业标准或注册产品标准的规定。

　　6）采购合同（采购记录）；

　　3、验收首营品种应有首批到货同批号的医疗器械出厂质量检验合格报告单。

　　4、医疗器械验收记录必须保存至超过有效期或保质期满后2年。无有效期的，不得少于5年。植入类医疗器械进货查验记录和销售记录应当永久保存。

　　四、售出医疗器械按要求开具合法票据，按规定建立销售记录，记录内容要详细具体，便于质量追踪，销售记录包括：销售日期、销往单位、品名、规格（型号）、数量、单价、生产厂商、质量情况、经手人等，记录要按照规定保存至超过有效期或保质期满后2年。无有效期的，不得少于5年。植入类医疗器械进货查验记录和销售记录应当永久保存。

　　五、医疗器械销售应做到100%出库复核，保证质量，杜绝不合格品出库。

　　六、销售员应定期或不定期上门征求或函询客户意见，认真协助质管部处理客户投诉和质量问题，及时进行改进服务质量。

医疗质量管理制度8

　　一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

　　二、按照《医疗事故处理条例》、《江西省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

　　三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度。

　　四、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

　　五、按照卫生部、河北省卫生厅、保定市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

　　六、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

　　七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

　　八、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的'，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。

　　九、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

　　十、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。

　　十一、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

医疗质量管理制度9

　　1、医疗器械使用科室对需要定期检查、检验、校准、保养、维护的医疗器械，应当按照产品说明书的要求进行检查、检验、校准、保养、维护并予以记录，及时进行分析、评估，确保医疗器械处于良好状态，保障使用质量;对使用期限长的大型医疗器械，应当逐台建立使用档案，记录其使用、维护、转让、实际使用时间等事项。记录保存期限不得少于医疗器械规定使用期限终止后5年。

　　2、储存医疗器械的场所、设施及条件应符合国家有关规定以及药品和医疗器械使用说明书的.要求。对温度、湿度有特殊要求的医疗器械，还应当按照其说明书的要求进行储存。

　　3、对储存医疗器械应当定期检查，做好检查记录。对过期、破损、淘汰的医疗器械应当立即封存登记，并按规定报告处理。

　　4、对储存医疗器械的场所进行温湿度记录(每天上午10点及下午4点)，并按要求对温湿度进行调节。

　　1)仓库各库(区)的温度要求范围为：一般的器械储存在常温库，常温库0~30℃(内控标准：1~29℃);阴凉库0~20℃(内控标准：1~20℃);冷藏库2~8℃(内控标准：3~7℃)其他需要在其他温湿度储存的按照要求储存。

　　2)仓库的湿度要求范围为：35%~75%(内控标准：36%~74%)。

　　5、备用医疗设备物资应专人保管，按类存放，先进先出，保持整洁，通风防潮，防火防盗。

　　6、设备日常管理与保养由使用科室负责，包括：清洁、调整、紧固、配套设施调整等。

　　7、由医疗器械生产经营企业或者维修服务机构进行保养或者维修的，应当在合同中明确规定。医疗机构器械主管科室应记录设备维修情况、关键零配件来源等内容。

　　8、对维修率高的医疗设备应及时向上级报告。

　　9、库房要配备相应的防火、防潮、防虫、防盗等设施，如：货架、地排、灭火器、温湿度计等。保持库房通风安全，确保物品不发生霉变，库房内保持清洁整齐，道路通畅，不得存放私人物品。

　　10、三不靠”原则：产品存放不靠顶、不靠墙、不靠地。

医疗质量管理制度10

　　一、根据《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械使用质量监督管理办法》等有关规定，为保证入库医疗器械质量完好，数量准确，特制定本制度;

　　二、验收人员应经过培训，熟悉医疗器械法律及专业知识;

　　三、医疗器械验收员应根据《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械使用质量监督管理办法》等有关法规的规定办理。对照商品和送货凭证，进行供货单位、产品名称、规格、型号、生产厂家、批号(生产批号、灭菌批号)、有效期、产品注册证号、数量等的核对。对货单不符、质量异常、包装不牢固、标示模糊等问题，不得入库，并上报药剂科。

　　四、进口医疗器械验收应符合以下规定：进口医疗器械验收，供货单位必须提供加盖供货单位的原印《医疗器械注册证》、《医疗器械产品注册登记表》等的复印件。

　　1、核对进口医疗器械包装、标签、说明书，是否用使用中文;

　　2、标明的产品名称、规格、型号是否与产品注册证书规定一致;

　　3、说明书的.适用范围是否符合注册证中规定的适用范围;

　　4、产品商品名的标注是否符合《医疗器械说明书、标签、包装标示管理规定》;

　　5、标签和包装标示是否符合国家、行业标准或注册产品标准的规定。

　　6、对有特殊储运要求的医疗器械还应当核实储运条件是否符合产品说明书和标签标示的要求，并索要运输在途温度记录小票，由运输员、收货员签字确认。

　　五、验收首购品种应有首批到货同批号的医疗器械出厂质量检验合格报告单。

　　六、外包装上应标明生产许可证号及产品注册证号;包装箱内没有合格证的医疗器械一律不得收货。

　　七、对与验收内容不相符的，验收员有权拒收，填写‘拒收通知单’，对质量有疑问的填写‘质量复检通知单’，报告药剂科确认，必要的时候送相关的检测部门进行检测;确认为内在质量不合格的按照不合格医疗器械管理制度进行处理，为外在质量不合格的由验收员通知药剂科与供货单位联系退换货事宜。

　　八、入库商品应先入待验区，待验品未经验收不得取消待验入库，更不得使用。

　　九、入库时注意有效期，一般情况下有效期不足六个月的不得入库。

　　十、经检查不符合质量标准及有疑问的医疗器械，应单独存放，作好标记。并立即书面报告科主任进行处理。未作出决定性处理意见之前，不得取消标记，更不得销售。

　　十一、验收完毕，做好医疗器械入库验收记录。入库验收记录必须记载：验收日期、供货单位、验收数量、品名、规格(型号)、生产厂商、批号(生产批号、灭菌批号)、有效期、产品注册号、质量情况、验收人等。医疗器械入库验收记录必须保存至超过有效期或保质期满后2年或使用期限终止后2年。大型医疗器械进化查验记录应当保存至医疗器械规定使用期限届满后5年或者使用终止后5年;植入性医疗器械进货查验记录应该永久保存。

　　十二、验收工作必须要求及时，尤其是进口设备，必须掌握合同验收与索赔期限，以免因验收不及时造成损失。

医疗质量管理制度11

　　1、院前急救医务人员认真作好院前急救的准备工作，急救箱及常用

　　急救器材（市、区综合医院需配备简易呼吸机、除颤仪、吸痰器、心电图机等设备），完好率必须保证达到100%，并经常保持救护车车厢内的卫生。

　　2、值班人员接到呼救电话后立即通知出诊医生、护士和司机在5分钟内出诊，不得拒绝出车。

　　3、出诊执勤时，对病人应有高度负责的`精神，到达现场应立即检查病人，动作迅速，处理果断。

　　4、根据病员情况可就地抢救，待病情好转后再送医院。若病情允许

　　应尽快将病员护送回医院进行抢救。

　　5、出诊医生到达现场后，如病人已死亡，应详细询问病人家属或在

　　场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属和在场人员。出诊医师不能开具死亡证明。

　　6、急救出诊途中不准擅自改变救护对象，若新出现的救护对象病情确实危急，须经科室同意后方可改变。遇有救护车辆损坏或交通事故不能行驶时，应及时向科室或120指挥中心汇报，请求另派救护车。

　　7、转送过程中，出诊人员应在病人身旁密切观察生命体征变化。如遇危急情况时，可送就近医院抢救,任何医院不得以任何理由拒收病人。

　　8、详细填写院前急救病历及完成急救处理的措施，力求完整、清楚、准确、扼要，送转医院急诊室后应作详细交接。完成急救出车任务后及时向市急救指挥中心调度室或有关部门报告。返回后及时作好补充抢救药物、更换物品等工作。

　　9、若遇突发性灾害事故（如集体食物中毒、重大交通事故、、塌方、火灾等），科领导应组织足够力量亲临组织抢救，并及时将现场情况报告急救中心，通知有关医院做好接诊准备或要求现场增援。并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。

医疗质量管理制度12

　　一、树立“合法经营、质量为本”的观念，负责公司医疗器械经营质量管理方面的具体工作，负责公司各部门质量管理工作。

　　二、对本公司各部门进行不定期巡查，发现质量管理方面违章行为当场制止。

　　三、负责指导和监督医疗器械保管，养护和运输中的质量工作。

　　四、规范各种质量台帐和记录，汇总质量情况，负责对上报的质量问题进行复查，确认处理。

　　五、负责建立医疗器械产品档案。

　　六、负责处理医疗器械质量查询，做好医疗器械质量查询记录。对客户反映的.质量问题填写“质量查询登记表”，及时查出原因，迅速予以答复解决，并按整理查询情况报送质量和业务部门。做到件件有交待，桩桩有答复，并协助研究整改措施。

　　七、配合业务部门做好用户访问工作，广泛收集用户对医疗器械质量、工作质量、服务质量的评价意见并分析处理，做好访问记录，建立用户访问档案。

　　八、负责不合格医疗器械报损前的复核及报废医疗器械处理过程的监督工作，做好不合格医疗器械相关记录。

　　九、负责医疗器械不良反应信息的处理及报告工作。

　　十、负责收集和分析医疗器械质量信息，并作好信息反馈工作。

医疗质量管理制度13

　　一、目的：

　　建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量与安全，保障患者得到优质、合理、高效得康复服务。

　　二、医疗质量与安全管理组得设立及职责：

　　设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，就是康复医学科医疗质量与安全管理得决策人与领导人，决定科室医疗质量与安全管理得计划与实施方案，持续改进科室得医疗质量与安全。

　　医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组得设立及职责如下：

　　1、临床诊疗组

　　（１）小组职责：

　　①完成本诊疗小组得医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员得病情及疗效；查瞧各种辅助检查得结果并分析；查瞧诊断就是否正确、治疗方案就是否妥当、

　　②完成每日查房。

　　③完成急、危、重、疑难病例得抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度得诊疗技术操作。

　　④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录、

　　⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。

　　⑥完成病历得质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100％，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100％。

　　⑦积极参加院内组织得各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内得上级医师做好对下级医师得“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组得医疗技术水平；制定小组得业务学习计划、科研工作，承担相应得专题讲座、

　　（2）小组人员设立及职责：

　　①组长：组长为科主任，负责主持相关工作。

　　②小组成员：康复医师，负责完成相关工作。

　　2、医院感染管理组

　　（1）小组职责：负责开展科室得医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染得预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。

　　（2）小组人员设立及职责：

　　①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室得医院感染管理工作及相关任务。

　　②副组长：选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染得预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，记录相关资料。

　　③小组成员：选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染得预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能；参与科室质量与安全管理活动。小组成员中还包括院感监控医生与院感监控护士，负责履行主管部门对其制定得职责。

　　3、病案质量管理组

　　（１）小组职责：负责开展科室得病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程与方案，并严格按照流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室得病案质量。

　　（2）小组人员设立及职责：

　　①组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量管理活动，组织落实科室病案质量管理工作及相关任务。

　　②副组长：选取一名高年资医生、护士长担任副组长，高年资医生负责科室医生书写得电子病历、纸质病历得病案质量管理，护士长负责护理病案质量得管理。

　　③小组成员：设立医生组其她人员与一名护理组高年资人员作为小组成员，参与病案质量管理活动。各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历，对本组出院病历进行质控、在医生组中再选取一名医生担任科室病历质控员，负责自查科室所有环节病历、终末病历，针对自查存在得问题及医院主管部门反馈得问题通知责任医生及时整改，记录相关资料，每月对病案质量存在得问题进行总结、分析，为小组得病案质量管理活动提供依据。

　　4、抗菌药物临床应用管理组

　　（1）小组职责：负责开展科室得抗菌药物合理应用管理工作，负责制定科室抗菌药物合理应用管理制度，并严格按照制度执行，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室抗菌药物得合理应用。

　　（2）小组人员设立及职责：

　　①组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室抗菌药物临床应用管理活动，组织落实科室抗菌药物临床应用管理工作及相关任务、

　　②副组长：选取一名医生担任副组长，负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关知识，自查科室抗菌药物使用情况，记录相关资料，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结，为科室抗菌药物临床应用管理活动提供依据。

　　③小组成员：设立医生组其她人员作为小组成员，参与抗菌药物合理应用管理活动；各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用情况。

　　5、医疗安全（不良）事件管理组

　　（1）小组职责：负责监督、自查科室医疗安全（不良）事件得上报，并对科室发生得医疗安全（不良）事件进行及时总结、分析，提出科室质量与安全得改进措施，促进科室医疗质量与安全得到持续改进。

　　（2）小组人员设立及职责：

　　①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医疗安全（不良）事件管理活动，组织落实医疗安全（不良）事件管理工作及相关任务。

　　②副组长：选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担任副组长。担任副组长得医师组人员负责监督医师组医疗安全（不良）事件得上报与登记；担任副组长得治疗师组人员负责治疗师组医疗安全（不良）事件得上报与登记；担任副组长得护理组人员负责护理组医疗安全（不良）事件得上报与登记；

　　③小组成员：选取医师组、治疗师组、护理组部分人员作为小组成员，协助副组长监督各组医疗安全（不良）事件得上报与登记并参与科室医疗安全（不良）事件管理活动。

　　６、护理质量与安全管理组

　　（1）小组职责：负责科室各项护理工作质量得检查、分析、评价、反馈，持续改进护理质量与安全。

　　（2）小组人员设立与职责：

　　①组长：组长为护士长，在护理部及科主任领导下，负责组织落实科室护理质量与安全管理工作及相关任务、

　　②成员：选取护理组部分人员担任成员。负责协助组长进行护理质量与安全得管理，记录相关资料。

　　三、医疗质量与安全管理得方法

　　遵循PDCA循环原理，Ｐ即计划（Pｌan），D即实施（Do），C即检查（Ｃheck），A即改进（Action）。

　　P—计划：在医院领导下，制定科室医疗质量与安全管理计划，确定科室医疗质量与安全管理指标及目标、

　　D－实施：医疗质量与安全管理组各小组根据自己得职责与任务，按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体得人员。

　　C－检查：根据计划对监测项目进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳入新得内容，并试执行、

　　A—改进：根据检查结果，将成功得经验加以肯定，形成“标准”；对缺陷程度采取措施进行改进，并对遗留得问题转下一循环解决。

　　四、科室医疗质量与安全管理得监测项目

　　平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染管理、医疗安全（不良）事件、住院超过３0天患者管理、传染病报告、输血管理、康复治疗有效率、住院患者康复功能评定率、技术差错率、住院患者跌倒／坠床发生率及伤害严重程度、住院患者压疮发生率及伤害严重程度。

　　五、康复医学科保障医疗安全十大原则

　　1、严格掌握入院指征不属于康复医学科诊治对象门诊患者，特别就是恶病质患者不能收入住院，应介绍到相关科室。诊断依据不足者，不能草率诊断，应待入院后经进一步检查再下诊断。

　　2、签署知情同意书入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医师让患方签署康复治疗知情同意书。

　　3、医患沟通患者入院后，医患之间应保持良好得沟通，主管医师应耐心给患方讲解治疗或检查得意义与必要性，如患方仍然拒绝医师建议得治疗或检查，主管医师应在病历上记录并要求患方签字。

　　4、保护患者隐私医师、治疗师、护士、进修生、实习生、研究生、住院医师、护工在检查、治疗、护理患者时应严密保护患者隐私，不得泄露患者病情与隐私。

　　５、先评定后治疗医师、治疗师与护士共同确立患者得主要功能障碍、康复治疗目标与治疗方案，先进行评定再确定具体治疗方法，治疗师对主治患者实施初（入院）、中（住院时间大于2周）、末（出院）３次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。

　　６、疑难病例讨论对疑难病、诊断不清与疗效差得患者，各治疗组医师必须与相关治疗师一起，在组内、科内讨论，必要时请相关科室会诊

　　7、安全第一治疗师、护士、医师必须强化安全意识，对瘫痪、骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必须要求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生，患方陪护不在时，必须由治疗师亲自接送、 8、岗前培训对新进员工、研究生、进修生、实习生与住院医师，各组组长应先进行病历书写、康复治疗技术规范操作等与本组工作相关得部门规范培训，经培训合格后方能上岗。

　　９、医疗文书质控医师、治疗师、护士必须及时、准确记录各类医疗文书，各组组长负责质控，科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改。

　　10、医疗应急成立科室医疗应急小组、职责：处理科室发生得医疗纠纷、差错、事故、急重症抢救与各种医疗应急；原则：风险共担、集思广益、沉着冷静、团结协作、及时正确应急、

　　六、康复医师医疗与质量安全管理规定

　　１、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方与治疗单，介绍患者到相关治疗室治疗。住院部医师负责接待住院患者，与患者主管治疗师及主管护士确定患者康复方案，开医嘱，送交治疗单与安排患者到相关治疗室治疗并请治疗师在治疗单上签字，协调患者每日治疗时间，并告之注意事项；主管医师因上课、门诊与休假不在病房时由住院总医师或值班医师负责。

　　2、医疗安全制度医师必须向患者说明病情、诊疗计划及医保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、康复治疗知情同意书；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等运动感觉障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、骨质疏松、再卒中等意外情况发生；遵循医院得三级查房制度查房，各组医师应与患者主管治疗师、护士共同制定新入院与疗效差患者得功能诊断、康复目标（出院目标）、康复治疗计划。

　　3、交班制度住院总医师、各医师与值班医师必须参加每日晨交班；值班医师必须在交班本上记录本班特殊情况并亲手移交给下一班值班医师。每日交班内容如下：

　　（1）新入院患者。

　　（2）病情变化、治疗方案变动交班。

　　（3）因故临时停止治疗患者交班。

　　（４）上述（２）、（３）项交班对象就是主管治疗师。

　　4、修订医嘱制度各组医师完成每日查房后，根据病情需要修订医嘱，并及时通知护士与相关治疗师实施。

　　5、病情反馈制度熟悉主管患者得病情，及时了解治疗后反应，并在病程记录中记录，及时将各种检查报告向患者与上级医师反馈并在病程记录中记录，疗效差者，组织当天评定，并修订治疗方案，于次日实施。

　　6、康复教育制度医师对出入院患者进行康复教育，交代出院注意事项。

　　7、医师质量保证基本程序

　　（１）专题讲座日：每周至少１次。

　　（2）定期康复评定：每周1次；各组住院１个月与疗效差得患者每周１次评定，具体时间根据情况决定；新入院患者２4小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中、

　　（3）病历审核制度：科室病历质控员负责审核全科所有病历并通知责任医师及时整改。