医院感染管理制度[精品]

　　在日常生活和工作中，制度对人们来说越来越重要，制度一经制定颁布，就对某一岗位上的或从事某一项工作的人员有约束作用，是他们行动的准则和依据。那么你真正懂得怎么制定制度吗？下面是小编为大家收集的医院感染管理制度，欢迎阅读与收藏。

医院感染管理制度[精品]

医院感染管理制度1

　　一、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应分开设置。使用的口腔诊疗器械必须符合以下要求：

　　1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一清洗一消毒或者灭菌”的要求。

　　2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

　　3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

　　4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。

　　5、牙科手机及其它耐湿热需要灭菌的口腔诊疗器械，采用压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌。

　　二、医护人员应严格执行标准预防的`原则，进行口腔诊疗操作时，必须戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜或防护面罩，每次操作前及操作后必须严格洗手或手消毒。

　　三、医务人员戴手套操作时，每诊疗一个病人应当更换一副手套并洗手或手消毒。

　　四、在拍小牙片时，医务人员应认真洗手，戴一次性手套进行操作，要求患者在拍片前认真洗手或戴一次性手套将牙片放入指定位置。

　　五、每次治疗前和结束后，应及时踩脚闸冲洗管腔30s，有条件时使用防回吸牙科手机或配备管腔防回吸装置。

　　六、口腔诊疗过程中产生的感染性废物，装入黄色医疗废物袋中，扎紧袋口，标签注明。一次性无菌口腔治疗盒中的镊子、探针等锐器物用后放入专用的利器盒内。

　　七、口腔诊疗区域内环境应当保持整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁消毒;每日定时通风或进行空气净化;有污染时及时进行清洁、消毒处理，每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

　　八、对选用化学方法进行浸泡消毒或灭菌的器械在使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。

医院感染管理制度2

　　一、人员及环境管理

　　1、进入人流室内须穿专用工作衣，换鞋，戴口罩、帽子。操作前后洗手或卫生手消毒。

　　2、保持室内清洁整齐，定时通风换气，每日用％含氯消毒液擦拭门、窗、桌椅、治疗床及地面，每天用紫外线照射消毒60分钟，每月做一次空气物表、工作人员手的细菌培养。

　　二、消毒隔离制度

　　1、做手术时严格遵守无菌操作规程。

　　2、装消毒液的`容器必须灭菌。经压力蒸汽灭菌的无菌持物钳干罐4小时内更换。体温表用后用％含氯消毒液浸泡30分钟，消毒后用冷开水冲洗干净，擦干备用，每日更换消毒液。注射做到一人一针一管一带一消毒。

　　3、人流器械用后送供应室集中清洗消毒灭菌。手术床每次用后用％的含氯消毒液擦拭。

　　4、人流负压吸引瓶用后先清洗，然用％的含氯消毒液浸泡，吸引管一人一更换。

　　5、无菌包、无菌盐水一经打开只能在24小时内使用。

　　6、酒精、碘伏使用小包装，密闭保存，打开时注明开启时间，使用时间不得超过一周。置于无菌容器中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。

　　7、无菌物品必须放置在清洁专柜内，分类按日期顺序存放，标记清楚（科室名称、品名、消毒日期、有效期、责任人）填写完整，有效期7天。有专人每天检查，过期物品重新灭菌。

　　8、手术结束，及时用含氯消毒液拖地、擦拭室内所有物体表面。拖把、抹布分区使用，标志明确，用后消毒清洗晾干。

　　9、一次性医疗用品严禁重复使用。

医院感染管理制度3

　　一、院感的定义

　　医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

　　医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

　　二、医务人员在院感管理中的主要职责

　　1、严格执行无菌技术操作规程。

　　2、掌握抗生素的使用原则，做到合理应用。

　　3、掌握医院感染诊断标准。

　　4、发现医院感染病例，及时上报感染管理部门。

　　5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

　　三、无菌技术操作原则

　　1、环境要清洁，采用湿式清扫，并每日用紫外线消毒。

　　2、进行无菌操作时，帽子要把全部头发盖住，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。

　　3、无菌物品与非无菌物品分别放置。无菌物品应放在清洁、干燥、固定的地方，不可久露于空气中并定期检查。

　　4、取无菌物品时，必须使用无菌持物钳。凡未经消毒的手和物品，不可触及和跨越无菌区。

　　无菌物品取出后，虽未动用，但亦不能放回原处。

　　5、执行无菌操作的地方要宽阔，不可过于狭窄，以防无菌物品被污染。

　　扩展资料培训主要内容包括血液透析医院感染管理基本要求、监测内容和方法、感染预防与控制，口腔科器械清洗消毒灭菌方法、诊疗过程中感染防控、牙科综合治疗台水质控制，手术部位感染的概念、概况、防控要点等。重点科室、重点环节的'管理是医疗安全的重要保证，通过培训，强化各相关科室医务人员的医院感染防控意识，拓宽大家的感控思路，为进一步规范操作、保护患者安全以及消除医院感染隐患奠定基础。

医院感染管理制度4

　　1医院感染控制及消毒隔离制度

　　一、血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。

　　二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。

　　三、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到GB15982—1995中对Ⅲ类环境的要求，每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。

　　四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。

　　五、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。

　　六、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。

　　七、如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器时，必须遵照《血液透析器复用操作规范》执行；使用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。

　　八、患者透析前必须做肝功能等各项检查；透析器和透析管专人专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使盖上盖子备用。

　　九、血液透析器复用只能用于同一患者，复用标签必须能够确认使用该血液透析器的患者。复用标签上应标明患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。复用次数不得超过3次。

　　十、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。

　　十一、透析中出现发热反应病人时，必须及时向院感科汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的'隔离措施。

　　十二、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾处理规定处理。

　　2透析液和透析用水质量监测制度

　　一、透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；

　　二、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；

　　三、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；

　　四、透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；

　　五、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。

　　3医院感染病例监测、报告制度

　　一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

　　二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。

　　三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。

　　四、医院感染管理科于每月20日后到各临床科室收集医院感染病例报告卡。

　　五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

　　六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

　　七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

　　八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。 “医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。

　　九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。

　　十、医院感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

　　4医院感染暴发报告及处理制度

　　一、临床科室医务人员对医院感染患者进行积极救治，减少病死率。

　　二、如果同一病区一周内出现3例及3例以上同种类型医院感染暴发，或由于医院感染暴发直接导致患者死亡，或由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果，立即电话报告院感科，并及时填写医院感染登记表，送至院感科；必要时协助专职部门进行调查分析。

　　三、临床科室按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查。

　　四、根据调查分析结果，在院感科的指导下，临床科室针对可能的感染来源、传播途径、易感人群实行有效的消毒隔离措施。

　　五、督促管理本科室人员进行标准预防及必要的额外防护。

　　六、检验科发现特殊的、多重耐药的病原体应及时向院感科报告。

　　七、在发生医院感染流行或暴发时，检验科承担相关病原学的检测工作，并保存菌种以备进一步检测分析；对特殊的菌毒种要及时送疾病预防机构。

　　八、检验科负责指导全院细菌培养送检标本留取工作。

　　九、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

　　（一）5例以上疑似医院感染暴发；

　　（二）3例以上医院感染暴发。

　　十、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

　　（一）10例以上的医院感染暴发；

　　（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

　　（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

　　十一、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

　　十二、医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

医院感染管理制度5

　　一、领用管理：

　　1、由科室向供应室写出领用空针申请，由供应室送到检验科。

　　2、由科室向供应室设备科写出领用申请，由设备科送到检验科。

　　二、使用管理：

　　1、接收后，要检查批号与有效期，发现过期，立即退货。

　　2、验收合格后，登记在耗材登记本上。

　　3、使用过的一次性物品必须按《医疗废物管理条例》的要求进行处理，任何个人不得截留或重复使用，杜绝使用后的.一次性物品流入社会危害人民的健康与安全。

　　检验科医疗废物管理制度

　　一．医疗废物的分类：

　　1、感染性医疗废物：

　　病人血液、体液、排泄物、分泌物及所用容器；使用过的空针（不带针头）、棉棒、吸管等物品。

　　2、损伤性医疗废物：

　　医用针头、采血针、一次性玻璃采血管。

　　二．医疗废物的收集、运送与暂时储存

　　医疗废物按类别分类收集，由卫生工每天下午把废物放入密闭桶内、贴好标签送到储存处。

　　三．医疗废物的交接和登记

　　卫生工与储存处完成各种相关手续后，把相应的物品登记在记录本上，并签好名字。

　　检验科污水处理制度

　　1、检验科污水处理由相关责任人负责，检验科产生的废水不经消毒处理，不准直接排入公共下水道。

　　2、相关工作人员每天下午，根据废液量向仪器废液桶内放入足量的消毒片（按1000mg/L有效氯计算）。第二天开机前，处理污水。

　　3、涂片染色用污水，倒入专用塑料桶内，按量放入消毒片（按

　　1000mg/L有效氯计算），第二天处理。

　　检验科卫生清扫制度

　　1、环境要做到清洁、整齐。

　　日拖擦地面2次，定期用含氯消毒液拖擦地面。

　　3、及时清除病人的呕吐物、排泄物，并对呕吐物、排泄物进行消毒处理。

　　4、科室工作人员，应在上班前、下班后各试验室清扫干净。 5、严格执行消毒隔离制度，桌椅、试验台、仪器用消毒液清洗。

医院感染管理制度6

　　一、科室医院感染管理小组由科室主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成。负责贯彻落实预防和控制医院感染管理有关法律、法规，组织制定本科室医院感染管理规章制度，工作流程；并负责组织实施、监督、指导、效果评价。

　　二、对本科室医院感染及其相关危险因素进行监测、分析、针对问题提出控制措施。

　　三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。发现有医院感染理性趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。对医院感染暴发时间进行报告和调查分析，提出控制措施并协助、组织有关部门进行处理。

　　四、监督检查本科室传染病药物使用情况：至少每季度有一次科室抗感染药物合理使用分析资料。

　　五、组织本科室传染病的`医院感染控制工作。

　　六、对本科室医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导预防、控制医院感染知识的培训。

　　七、督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理标准、医疗废物管理。

　　八、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

医院感染管理制度7

　　一、严格执行《消毒隔离制度》和《无菌操作原则》。

　　二、保持治疗室的整洁,每天进行清洁打扫,操作台面及地面用消毒液擦拭,空气用紫外线消毒。每天操作结束后应进行终未消毒处理。

　　三、医务人员操作时,必须戴口罩、帽子,操作前后要洗手,必要时戴手套及配戴防护镜。

　　四、器械消毒灭应按照“去污染―清洗―灭菌”的程序进行。一般诊疗用品尽量使用一次性物品,对重复使用的器械物品要严格进行消毒及灭菌。凡接触病人伤口和血液的'器械每人用后均应灭菌。做到一人一份或一用一灭菌。

　　五、治疗用的棉球、敷料必须高压灭菌,用后焚烧处理,其它各种污物不准乱扔,应集中消毒或焚烧处理。

　　六、每月进行一次空气、物表、手、使用中的消毒液细菌培养,每半年进行一次紫外线强度监测。

　　七、对紫外线灯的使用、消毒液的更换、细菌培养等活动应有文字记录备查。

医院感染管理制度8

　　1、急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室。

　　2、传染病科门诊、肠道门诊等应按《中华人民共和国传染病防治法》做到诊室、人员、时间、器械固定，挂号、候诊、收费、取药、病历、采血、化验、注射等与普门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。

　　3、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应做到指定隔离诊室诊治，及时消毒，并在规定时间内送疫情报告。

　　4、建立健全日常清洁、消毒制度。各诊室保持环境清洁、整齐，每日定时开窗通风，每日紫外线照射1小时。诊桌、诊椅、诊查床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时用1000/L的含氯消毒剂消毒处理。

　　5、各诊室有专用流动水洗手设备，并备有手消毒设施。工作人员上岗衣帽整齐，医护人员进行诊疗操作前后应用流动水洗手或用快速手消毒剂进行手消毒。

　　6、体温计一人一用一消毒；与病人皮肤直接接触的诊垫要一人一用一清洁或消毒；听诊器应每天由医师进行清洁或用75%酒精擦拭消毒，血压计袖带每周由护士进行清洁或消毒血压计袖带、听诊器保持清洁，定期清洗，如有明显污染时及时消毒处理。

　　7、门诊抽血实行标准预防，做到一人一针一带一巾。抽血后将病人使用的止血棉球、棉签等按感染性废物集中处理，防止随便丢弃。

　　8、放射科、口腔科要使用一次性杯子。眼科遮眼板要求一人一板一消毒。

　　9、平车、轮椅、诊察床等每日定时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消毒处理。

　　10、对使用的.一次性医疗用品和卫生用品，以及消毒药械进行定期监测，使用中的消毒效果和一次性医疗用品的用后处理的各项指标必须符合国家有关标

　　准。

　　11、诊疗过程中产生的医疗废物，包括一次医疗用品，必须严格按照国务院《医疗废物管理条例》执行，防止污染扩散。

医院感染管理制度9

　　1、当班操作人员要坚守岗位，定时巡查设备运转情况，在任何情况下不得擅自离岗。

　　2、认真执行操作规程，遇有故障应及时努力排除。严格遵守安全操作规程，严禁违章操作。重大事故应立即报告医院有关领导。

　　3、操作人员应熟悉设备性能，掌握设备基本保养知识和常见故障的维修技术。

　　4、认真按规定做好污水处理的检测工作。一般总余氯量由操作人员当班时检测，微生物指标由操作人员取样后送医院实验室或县疾病预防控制中心检测。

　　5、认真填写好运行记录，如实记录设备运行状况指标的的检测结果。有前后班的应做好交接班工作，尤其是异常情况和曾处理故障的情况在交接班时互相交代清楚。

　　6、做好安全保卫工作，非管理人员不得进入医院污水处理站，操作间禁止闲人进入。来单位视察人员需由操作人员带领下参观，检查人员一律凭有关介绍信，由操作人员做好登记工作。

　　7、定期进行处理构筑物中污泥的.清掏和消毒工作，污物排放前均应检测蛔虫卵死亡率和粪大肠菌值。医院污水操作人员要注意将采好的污泥样送有关化验室检测，并做好定期消毒情况及污泥检测结果等方面的记录。

　　8、定期与卫生监督部门和环保部门联系，报告设施情况和污水处理检测结果。如需暂停处理，应尽快报告上级部门。

医院感染管理制度10

　　一、布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确，人物流向符合要求。

　　二、分设生理、隔离待产室、产房；急诊产房按感染产妇对待。

　　三、医务人员应遵循标准预防原则及手卫生规范，严格执行无菌技术操作和消毒隔离措施。

　　四、一次性用品与高压蒸汽灭菌物品按有效期长短分别从里到外分柜放置。一次性用品严禁重复使用。

　　五、产前应做HbsAg、抗-HCV、抗-HIV等检测。阳性者及急诊产妇在隔离待产室待产、隔离产房接生。

　　六、一次性医疗用品应在有效期内使用，且不得重复使用。非一次性诊疗器械必须由消毒供应中心统一处理供应，科室不得有自备包。

　　七、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的`医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

　　八、发生职业暴露立即按职业暴露处理流程进行处理，并到感染控制科进行登记。

　　九、每月对空气、物体表面、医务人员手进行微生物学监测。检测不合格要有追溯记录

　　十、医疗废物规范放置，专人收集处理。一般胎盘应归产妇所有，特殊感染的或产妇不要的双包双扎按医疗废物处理。

医院感染管理制度11

　　1、进入手术室人员，必须严格遵守手术室规章制度及无菌技术操作规程；服从手术室护士长的管理。除参加手术的医生、护士及手术有关人员外，其他人员不得入内。

　　2、进入手术室按照入手术室流程，凭有效证件在入口处领取钥匙，更换手术室专用衣、裤、鞋、帽、口罩。手术中需短时外出时，应更换专用外出衣、鞋。手术结束，应脱去手术衣帽、更换鞋，并放入指定位置，将钥匙还原，离开手术室。

　　3、手术室科学划分限制区、半限制区、非限制区，并有醒目的提示。

　　4、合理安排手术的区域与台次：无菌手术与有菌手术应分室进行；同一手术间先安排感染风险低的.手术，后安排感染风险高的手术，连台手术手术间层流自净30分钟；感染手术安排在单独的负压手术间。

　　5、病人须更换清洁病人服后入手术室。

　　6、参加手术人员，必须严格遵守无菌原则，凡呼吸道带菌者必须参加手术时，需带双层口罩，手术时间超过4小时者，需请巡回护士更换口罩，上肢皮肤病及感染者不得参加手术。

　　7、手术室对每月手术类别作详细登记，并统计上报。对特殊感染的手术病人，及时筛查、登记和上报，并及时采取防范措施。

　　8、手术室每季度做一次生物监测(包括空气、物表、无菌物品、消毒液、外科洗手、高压灭菌器等)，并鉴定监测效果。发现异常及时查找原因和处理。

医院感染管理制度12

　　制定目的及意义

　　一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。

　　二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。

　　三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。

　　四、负责医院人员的业务培训。

　　五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。

　　六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。

　　七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。

　　八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡。

　　九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。

　　十、定期检查全院污水处理及污物的`焚烧情况。

　　各科室人员职责

　　一、负责发现和报告感染病例。

　　二、熟练掌握医院感染诊断标准。

　　三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。

　　四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。

　　五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。

　　六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。

　　七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。

　　八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。

　　九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。

　　十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。

　　十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。

　　十二、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。

　　医院感染管理小组职责

　　一、负责本院感染管理的各项工作，根据本院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

　　二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告，并积极协助调查。

　　三、监督检查本院抗感染药物使用情况。

　　四、组织本院预防、控制医院感染知识的培训。

　　五、督促本院人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

　　六、做好对乡村医生卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

　　普通病房消毒隔离制度

　　普通病房的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。

　　二、按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

　　三、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

　　四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

　　五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

　　六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

　　七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

　　八、加强各类设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

　　九、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

　　十、对特殊感染病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

　　十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

　　十二、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

　　十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾必须进行无害化处理。

　　十四、严格执行陪护及探视制度，防止医院内交叉感染。

　　抗生素应用的管理制度

　　一、成立合理用药领导小组，原则上由全院人员参加。

　　二、随机抽查病历、处方，查有无滥用抗生素的现象，力争控制使用率在80以下。

　　三、组织医务人员学习抗生素的使用原则及配伍禁忌。

　　四、药剂科建立抗生素管理制度，定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。

　　医院感染流行、暴发的报告与控制制度

　　一、出现医院感染流行或暴发趋势时，经治医师必须及时报告本科医院感染管理小组，于24小时内报告上级主管部门，并协助调查，执行控制措施，并立即采取隔离措施。

　　二、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

　　临床科室医院感染管理制度

　　一、按照消毒技术规范严格执行无菌技术操作。

　　二、发现感染病例，24小时内上报医院感染管理小组，有暴发流行趋势时应随时报告。

　　三、严格执行医疗废物管理制度，医疗垃圾应当及时分类收集并进行无害化处理。

　　四、合理应用抗生素。力争控制在80%以下。

　　五、出现输液反应，应及时上报医院感染管理小组。

　　六、执行标准化预防，做好双向保护，有被锐器刺伤后要立即处理，并报防保科备案。

医院感染管理制度13

　　一、医院感染病例监测

　　根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防及控制提供科学依据。

　　（一）常规监测

　　1、各临床科室感染监控小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测；医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。

　　2、对医院感染散发病例，明确诊断者，由临床医师24小时内通过医院感染监测系统填写“医院感染病例上报卡”上报到感控科。

　　3、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科医院感染监控小组一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按上述规定进行报告。

　　4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

　　5、针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

　　6、感控科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。

　　（二）目标性监测：针对医院感染的重点部门、重点人群与高风险因素的监测。

　　1、泌尿系插管相关泌尿系感染的目标性监测。（见泌尿系插管相关泌尿系感染的监测方案）

　　2、血管导管相关血流感染的监测。（见血管导管相关血流感染的监测方案）

　　3、医院内肺炎及呼吸机相关性肺炎的监测。（见呼吸机相关肺炎的监测方案）

　　4、外科Ⅰ类手术切口的目标性监测。（见手术部位感染监测方案）

　　5、皮肤软组织感染监测。（见监测方案）

　　6、多重耐药菌的监测：检验科及时将检出的多重耐药菌病例通知临床及院感科；每季度汇总本院医院感染前五位致病菌及其耐药率、微生物送检率及多重耐药菌检出情况并反馈给临床科室及感染管理科。

　　二、消毒灭菌效果监测

　　1、生物学监测：使用中灭菌用消毒液：无细菌生长；

　　使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。消毒剂每季度监测一次，灭菌剂每月监测一次。

　　2、化学监测：根据化学消毒、灭菌剂的性能定期进行。含氯消毒剂应每日用前监测浓度，使用中的灭菌剂每周至少监测一次。使用时间≤14天，每月生物监测一次。（内镜室按照相关规范执行）

　　3、消毒供应中心消毒与灭菌效果监测

　　必须按照《医院消毒供应中心消毒及灭菌效果监测标准》的要求与方法和质量控制过程，进行工艺、物理、化学监测、生物监测并具有可追溯要求。

　　3.1清洗质量的监测，包括日常监测和定期监测。（每月随机抽查器械包＞三个）

　　3.2灭菌质量的`监测：采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。

　　3.3压力蒸汽灭菌效果的监测：包括物理监测法、化学监测法、生物监测法、B-D实验。

　　3.4质量控制过程的记录具有可追溯性。

　　4、紫外线消毒监测

　　必须进行日常监测及紫外线灯管照射强度监测和生物监测：

　　4.1日常监测：包括灯管照射累积时间、灯管表面的酒精擦拭和使用者签名。

　　4.2紫外线灯管照射强度监测：使用中的紫外线灯管照射强度指2示卡监测每半年进行一次，普通灯管照射强度≥70uW/ cm合格；30W2高强度紫外线新灯管的辐照射强度≥180uW/cm为合格。

　　4.3生物学监测：重点科室定期进行消毒后环境空气培养；普通科室必要时进行。

　　5、内窥镜的监测

　　5.1各种消毒后的内窥镜及其它消毒物品，应每季度进行生物学监测；内镜数量少于等于5条，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数≤20CFU/件，不能检出致病菌。

　　5.2各种灭菌后的内窥镜、灭菌物品，每月进行监测，不得检出任何微生物；疑有污染及时监测。

　　5.3内镜清洗漂洗用水的监测：必要时监测。消毒内镜器械冲(清)洗用水应符合GB 5749的要求，细菌菌落总数≤100CFU/mL；终末漂洗水应选用纯化水，细菌菌落总数≤10CFU/100mL；不得检出铜绿假单胞菌、沙门氏菌和大肠菌群。硬式内镜器械如采用化学消毒剂灭菌的，灭菌后应使用无菌水冲洗。

　　6、血液净化系统监测

　　每月对每台出、入透析液、透析水进行细菌培养，应当在透析液进入透析器的位置收集标本。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，并不得检出致病微生物；透析用水的细菌菌落总数必须≤100cfu/ml，干预限度为50cfu/ml，登记并保留检验结果。透析液及用水内毒素监测，每季度一次，每台机器每年至少轮检一次，内毒素含量不能超过2EU/ml，干预限度为1EU/ml，登记并保留检验结果。透析用水的化学污染物监测至少每年一次。

　　三、重点部门医院感染的监测

　　每季度对手术室、重症监护病房、产房、母婴同室、新生儿病房、血液净化室、内镜室、消毒供应室、介入导管室、临床检验科含输血科、感染性疾病科、新生儿病房、产房、母婴同室、急诊科及其病房等重点部门进行环境卫生学监测。当怀疑医院感染流行及感染与环境卫生因素有关时，应及时进行相关环境监测。

　　四、医院污水监测

　　医用污水处理系统有专人进行监测，排放标准符合《医院污水排放标准GBJ48-83》。粪大肠菌群数1次/月（微生物实验室），粪大肠菌群数≤500 MPN/L ；肠道致病菌沙门氏菌监测1次/季度志贺式菌每年不少于2次（市疾控中心或其他第三方监测）不得检出。

　　五、医院布草监测

　　清洁区室内:空气≤10cfu/9cm平皿/5min，物体表面菌落总数≤210cfu/cm，并不得检出大肠菌群、金黄色葡萄球菌。工作人员手菌2落总数≤15 cfu/cm，并不得检出大肠菌群、金黄色葡萄球菌。

　　2洗涤后衣物微生物要求：菌落总数≤10 cfu/cm，霉菌计数≤25cfu/cm，不得检出粪大肠菌群、金黄色葡萄球菌。（每季度监测一次，特殊情况即刻）