中西医结合执业医师中医内科考点：循环系统疾病
一、心功能不全
(一)病因――心排出量下降，周围器官供血不足
1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害(如冠心病的心绞痛)
2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全)
3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄
右心后负荷增加――阻塞性肺气肿
左心后负荷增加――回心血量增加
4、严重心律失常――如快速性心律失常
(二)左心衰
――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主
1、症状：劳力性呼吸困难――最早症状
心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血
2、体征：两肺底湿啰音;心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉
(三)右心衰
――以体循环静脉瘀血表现为主
1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛
少尿及呼吸困难
2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿
胸水和(或)腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水
鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高
(四)治疗
1、利尿剂――小剂量，逐渐加量
急性肺水肿――首选速尿
充血性心衰时不宜用――甘露醇
2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤
禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞
不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见
中毒处理：停药
快速性心律失常：钾不低――苯妥英钠
低钾――补钾
缓慢性心律失常――阿托品
二、心律失常
(一)快速性心律失常
1、室上性心动过速
――颈动脉按摩能使心率突然减慢
表现：心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化
2、早搏
(1)房早：提早出现的P’;P’R>0.12;QRS正常;代偿期间歇多不完全
(2)房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关P波;QRS形态正常;代偿间歇多完全
(3)室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波;T波亦异常宽大;代偿间歇完全
3、室性心动过速(室颤)：QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反;没有P波;频率150-220次/分
――是电复律的绝对适应证
4、房颤：房颤心室率快而不规则;QRS波和T波形状变异。
――最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄
5、房扑：P波消失，代之以F波;QRS波和T波形态正常
(二)缓慢性心律失常
1、窦缓：心率40-60次/分;常伴窦性心律不齐
治疗：<40次/分――阿托品
2、房室传导阻滞
(1)I度房阻：窦性P波，其后有QRS;P-R间期延长>0.2
(2)II度房阻
I型：P-R期延长，R-R缩短，直到P波后无QRS出现
II型：P-R间期固定;P波突然不能下传而QRS波脱漏
治疗：异丙肾;阿托品
(3)III度房阻：窦性P波，P-P间隔规则;P波与QRS无固定关系;心房率>心室率;心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。
3、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓;发作时窦房阻滞或窦性停搏;动过缓与心动过速交替出现
治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾
三、心脏骤停
(一)病因：最常见的是冠心病及其并发症
左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素
(二)治疗：
首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅
1、除颤和复律
室颤的'首选治疗措施――非同步直流电击除颤
2、药物
利多卡因――利于心脏保持电的稳定性
难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选――胺碘酮
急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂
缓慢性心律失常心无脉搏――常用肾上腺素，阿托品
肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的首选药
异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过缓
3、复苏
能否成功的关键――恢复有效心律
基础复苏的目的――建立人工循环
心肺复苏最后成败的关键――脑复苏
四、原发性高血压
血压调节机制：
急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现
慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成
(一)病理
早期主要变化――周身小动脉痉挛
持续多年后，病变最显著的是――肾细小动脉硬化
(二)表现
1、原发性醛固酮增多症
主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症
2、皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高
(三)并发症
我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外
急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症
(四)治疗
1、 急症――首选 硝普钠
2、常用药：利尿剂;β-受体阻滞剂;CCB;ACEI;ARB
3、应用：
1)合并心衰――不宜用β受体阻滞剂
2)轻中度肾功能不全――用ACEI;
3)老年人收缩期高血压――选利尿剂，长效二氢吡啶
4)糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂
5)心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂
6)高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂
7)妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂，不用ACEI、ARB
8)脑动脉硬化――用ACEI、CB
9)中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂
10)合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂
11)痛风――不用利尿剂
12)心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB
五、冠心病