神经外科常见疾病之颅脑损伤
3. 原发性脑干损伤
原发性脑干损伤是指外力直接损伤中脑、桥脑、延髓部分，伤后立即发生。
临床表现
⑴意识障碍：伤后立即昏迷，昏迷持续长短不一，可长达数月或数年，直至植物生存状态。
⑵生命体征改变：伤后出现呼吸循环功能紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体温不升。
⑶眼球和瞳孔变化：可表现为瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离。
⑷双侧椎体束征阳性：可表现为双侧肌张力增高、腱反射亢进以及病理征阳性，严重者呈迟缓状态。
⑸去皮层或去大脑僵直。
诊断
颅脑损伤后立即陷入昏迷，瞳孔大小多变，眼球分离，四肢肌张力增高，去大脑僵直发作，生命体征不稳，此时若CT排除颅内血肿，则原发性脑干损伤的诊断可以成立。
4. 继发性脑干损伤
继发性脑干损伤是指颅脑损伤后，由于颅内压增高、局限性颅内血肿和脑水肿使脑干发生偏侧移位，造成小脑幕切迹压迫中脑，使脑干缺血、软化和坏死。继发性脑干损伤的发生常需一段时间，时间的长短取决于急性脑受压的程度和个体的代偿能力。典型的病例表现为小脑幕切迹疝的临床过程。
【临床表现】
⑴头痛、呕吐、烦躁。
⑵瞳孔变化和对光反射：伤侧瞳孔缩小-扩大，最好双侧瞳孔均扩大;对光反射开始迟钝，最后消失。
⑶肢体功能：受伤对侧肢体运动功能障碍，可以是轻瘫、全瘫，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。
⑷生命体征：呼吸加快、变慢或不规则;脉搏频数或沉缓;血压升高，晚期则下降;体温可以不升。
5. 颅内血肿
分类
根据血肿位置
⑴硬脑膜外血肿：多为加速伤，常伴有颅盖骨折。可出现中间清醒期。
⑵硬脑膜下血肿：多为减速伤，血肿常发生于对冲部位，通常伴有脑挫裂伤。
⑶脑内血肿：多为减速伤，血肿常发生于对冲部位，均伴有不同程度的脑挫裂伤。
⑷多发性血肿：指颅内同一部位或不同部位形成两个或两个以上血肿。
⑸颅后窝血肿：由于颅后窝代偿容积小，易发生危机生命的枕骨大孔疝，故单列一类。
⑹迟发性外伤性颅内血肿：是指伤后首次CT扫描未发现血肿，再次CT扫描出现的颅内血肿。
在颅腔内位置
⑴硬脑膜外血肿：多为加速伤，常伴有颅盖骨折。可出现中间清醒期。
⑵硬脑膜下血肿：多为减速伤，血肿常发生于对冲部位，通常伴有脑挫裂伤。
⑶脑内血肿：多为减速伤，血肿常发生于对冲部位，均伴有不同程度的脑挫裂伤。
⑷多发性血肿：指颅内同一部位或不同部位形成两个或两个以上血肿。
⑸颅后窝血肿：由于颅后窝代偿容积小，易发生危机生命的枕骨大孔疝，故单列一类。
⑹迟发性外伤性颅内血肿：是指伤后首次CT扫描未发现血肿，再次CT扫描出现的颅内血肿。
形成的时间
⑴特急性颅内血肿：伤后3h内形成。
⑵急性颅内血肿：伤后3h～3d形成。
⑶亚急性颅内血肿：伤后3d～3周形成。
⑷慢性颅内血肿：伤后3周以上形成。
诊断要点
⑴病史：详细了解受伤时间、原因及头部着力部位。
⑵了解伤后意识障碍变化情况：如原发性昏迷程度和时间，有无中间清醒期或好转期。
⑶颅内压增高症状。
⑷局灶症状：可出现偏瘫、失语、局灶性癫痫等。通常在伤后逐渐出现，与脑挫裂伤伤后立即出现上述症状有所区别。
⑸脑疝症状。
⑹其他症状：主要包括精神症状和大小便失禁等。
辅助检查
⑴颅骨平片：应列为常规检查，颅骨骨折对诊断颅内血肿有较大的参考价值。
⑵CT扫描：是诊断颅内血肿的首选措施。
①急性硬膜外血肿：主要表现为颅骨下方梭形高密度影，常伴有颅骨骨折和颅内积气。
②急性硬膜下血肿：主要表现为颅骨下方新月形高密度影，伴有点状或片状脑挫裂伤。
③急性脑内血肿：表现为脑内高密度区，周围常伴有点状片状高密度出血灶以及低密度水肿区。
④亚急性颅内血肿：常表现为等密度或混合密度影。
⑤慢性颅内血肿：通常表现为低密度影。
⑶MRI扫描：对于急性颅内血肿诊断价值不如CT扫描。对亚急性和慢性颅内血肿特别是等密度血肿诊断价值较大。
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