《临床操作指导》预习笔记：中心静脉穿刺术
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中心静脉穿刺术
【准备】
1.个人准备：仪表端庄，衣帽整齐。
2.物品准备：治疗盘内放皮肤消毒剂、镊子1把、棉签、5ml无菌注射器、6-7号针头1个、静脉穿刺包一个、纱布、无菌手套、2%利多卡因、肝素盐水。
3.向患者及家属说明穿刺的目的、操作过程及可能的并发症，得到其认可。
【操作】
(一)颈内静脉途径
1.患者取仰卧位。如需穿刺后插管，则选用右侧颈内静脉为宜。患者头偏向左侧，头后仰，肩下垫一小枕，显露胸锁乳突肌。该肌的锁骨头内缘与乳突连线的外侧即颈内静脉的位置。
2. 一般采用中间径路，以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位为穿刺点。以穿刺点为中心，常规消毒皮肤。术者戴帽子、口罩和无菌手套。
3.铺无菌洞巾。选好穿刺点，以2%利多卡因局部麻醉。把穿刺针吸取肝素盐水约5ml，排净空气。左手绷紧穿刺点皮肤，用手持穿刺针在穿刺点进针。进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准同侧乳头，指向骶尾外侧，针轴与额面呈45°-60°。边进针边回抽血，抽到静脉血表明针尖位于颈内静脉。进针深度2.5-3.0cm，以针尖不超过锁骨为度。当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺针位置，轻柔送入导丝。缓慢退出穿刺针，压迫穿刺点。用扩张器扩张皮下或静脉。轻柔置入静脉导管，待导管进入颈内静脉后，边退导丝边插导管，退出导丝，回抽血液通畅用肝素盐水冲洗一次，连接三通输液。最后用导管固定夹固定好，贴膜覆盖。
(二)锁骨下静脉途径
1. 患者取仰卧位。穿刺肩下垫一小枕，头转向对侧。穿刺侧之肩略上提、外展，使上臂三角肌膨出部变平，以利穿刺。也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，避免空气进入静脉发生气栓。
2. 以锁骨中点下缘1cm处为穿刺点。以穿刺点为中心，常规消毒皮肤。术者戴帽子、口罩和无菌手套。
3.铺无菌洞巾。选好穿刺点，以2%利多卡因局部麻醉。把穿刺针吸取肝素盐水约5ml，排净空气。左手绷紧穿刺点皮肤，右手持穿刺针在穿刺点进针。针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴成40°角，与胸壁平面约成15°角。以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入，边进针边回抽血，抽到静脉血表明针尖位于颈内静脉。进针深度成人4-7cm，儿童1-3cm，当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺针位置，轻柔送入导丝。缓慢退出穿刺针，压迫穿刺点。用扩张器扩张皮下或静脉。轻柔置入静脉导管，待导管进入锁骨下静脉后，边退导丝边插导管，退出导丝，回抽血液通畅用肝素盐水冲洗一次，连接三通输液。最后用导管固定夹固定好，贴膜覆盖。
(三)股静脉途径
1.患者取仰卧位。下肢伸直稍外旋、外展。
2.选择穿刺点：先摸出腹股沟韧带和股动脉搏动处。在腹股沟韧带内、中1/3的交界处下方2横指(约3cm)处，适在股动脉搏动内侧约1cm处，定为穿刺点。
3.常规消毒铺巾。选好穿刺点，以2%利多卡因局部麻醉。把穿刺针吸取肝素盐水约5ml，排净空气。左手绷紧穿刺点皮肤，用手持穿刺针在穿刺点进针。针与皮肤呈45°-60°角，针尖指向对侧耳进针，缓缓刺入，边进针边回抽血，抽到静脉血表明针尖位于颈内静脉。进针深度成人4-7cm，儿童1-3cm。当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺针位置，轻柔送入导丝。缓慢退出穿刺针，压迫穿刺点。用扩张器扩张皮下或静脉。轻柔置入静脉导管，待导管进入股静脉后，边退导丝边插导管，退出导丝，回抽血液通畅用肝素盐水冲洗一次，连接三通输液。最后用导管固定夹固定好，贴膜覆盖。
【注意事项】
1.必须严格无菌操作，以防感染。
2.注意患者生命体征。
3.防止硅胶管内发生凝血，每天暂停输液时，用0.4%枸橼酸钠生理盐水1-2ml或肝素稀释液2ml注入硅胶管进行封管。
4.穿刺点上的敷料应每日更换，潮湿后要立即更换，并按正确的方法进行消毒。
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