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2017年口腔执业医师口腔组织病理学考点：口腔粘膜
导语：口腔粘膜病是指除肿瘤以外，发生在口腔粘膜和软组织的疾病。口腔粘膜病病种较多，患病率较低，病损多种多样，病因复杂，有些病与全身因素关系密切,在诊治过程中要有整体观念。以下是详细内容介绍。
概述：
皮肤为体表提供干性被覆，粘膜则为腔隙(与外界相通)表面提供湿性衬覆组织。口腔粘膜指覆盖于口腔表面，前借唇红与唇部皮肤相连，后与咽部粘膜相连。
第一节 基本组织结构
上皮(表皮)
固有层(真皮，但无皮肤附属器)
粘膜下层(部分粘膜有)
一、上 皮
种类：复层鳞状上皮 不全角化
非角化
角质形成细胞
上皮细胞
非角质形成细胞
(一)角质形成细胞
1、基底层
光镜：上皮最深层，一层立方形或矮柱状细胞;胞核圆、染色深、胞质相对较少
电镜：与结缔组织相连接处形成半桥粒，附着在基板上。
2、棘层
光镜(1)位于基底层上层，多层体积较大的多边形细胞，上皮中层次最多。
(2)胞核圆形，位于中央，1-2个核仁
(3)细胞间桥，牙龈和硬腭上皮明显
电镜：细胞间桥即细胞间桥粒连接
构成桥粒的蛋白：
(1)桥粒钙依赖性粘蛋白(跨膜蛋白) ------桥粒芯蛋白、桥粒胶蛋白
(2)膜内附着斑的蛋白(连接蛋白)------桥粒斑珠蛋白、桥粒斑蛋白
作用：维持上皮的完整性。
受到破坏----寻常性天疱疮。
3、颗粒层
光镜：2~3层细胞组成
胞质内含嗜碱性透明角质颗粒，染色深，胞核浓缩。
表面正角化，此层明显;表面不全角化，此层可不明显。
作用：透明角质颗粒的主要成分是纤丝聚集蛋白原，它是在棘细胞层形成的蛋白质，有利于细胞内钙的贮存。
4、角化层
光镜：位于上皮最表层，细胞扁平，体积大
正角化：细胞器及细胞核消失，胞质内充满角蛋白，细胞间桥消失;红染的条索。
不全角化：含有浓缩的未消失的细胞核
角化鳞状上皮
细胞膜消失，取而代之的是由交联的蛋白质和脂类形成的所谓角化包膜。是上皮屏障的主要构成成分。并且和胞内角蛋白相交联。
角化包膜具有高度抗溶解性，较强的柔韧性，能很好的保护上皮深层的上皮细胞。
非角化的鳞状上皮
(1)基底层
(2)棘层
(3)中间层
(4)表层
(二)非角质形成细胞
共同特点:切片下胞质不着色，因此称为透明细胞。
1.黑色素细胞 (melanocyte)
位于基底层
胚胎第11周由神经嵴细胞迁移而来
光镜：胞质透明，胞核圆形或卵圆形;
特殊染色:胞质有树枝状突起深入基底细胞之间.
临床:牙龈、硬腭、颊和舌常见黑色素沉着，也是黑色素性病变的好发部位
2. 朗格汉斯细胞 langerhans cell
主要位于棘层，少量位于基底层
也呈树枝状，来自于造血组织
光镜:胞质透明，核深染
功能:与粘膜的免疫有关
可通过固有层淋巴管进入局部淋巴结
3. 梅克尔细胞 merkel cell
来自于神经嵴，位于基底层，在咀嚼粘膜上皮中多见
一种压力或触觉感受细胞
光镜：染色较浅
电镜:一般无树枝状突起;电子致密性膜被小泡，内含神经递质。在邻近与神经末梢形成的突触样连接的胞质中，常见此小泡，可释放神经递质，引发冲动。
(三)上皮与结缔组织交界
基底膜区
上皮与固有层结缔组织紧密结合：上皮嵴+乳头状突起
上皮钉突epithelial peg：常规切片中与固有层乳头交错的上皮嵴
电镜
半桥粒
基底膜：上皮和固有层之间的膜性结构.三部分-------透明板;密板;网板.
深部的部分纤维
半桥粒
特点:在基底细胞的胞膜内侧可见电子致密的附着斑,稀薄内的角蛋白丝插入该附着斑内.
组成:
附着斑蛋白----BP230和网蛋白
跨膜蛋白-------BP180和整合素a6, *4
1、透明板lamina lucida
厚约45nm，紧邻上皮基底细胞，为电子密度小的板状结构。在与基底细胞半桥粒相对应的区域电子密度高
2、密板lamina densa
厚约50nm，位于透明板深面，为颗粒状或细丝状物质。电子密度较高。
基板：透明板+密板;来自于上皮基底细胞。
3、 网 板lamina reticularis
紧邻固有层，电子密度较密板低
较透明板和密板厚，由锚纤维构成
锚纤维(Ⅶ型胶原)：相对纤细的半环形纤维，其两端埋入密板中
固有层的胶原纤维穿过锚纤维的环状空隙与密板紧密连接
二、固有层lamina propria
由致密结缔组织组成
伸入上皮部分的乳头称为乳头层，其余部分称网状层
乳头层胶原纤维较细，排列稀疏，咀嚼粘膜乳头较长;
网状层在被覆粘膜较发达
血管和神经纤维通过网状层进入乳头层，形成毛细血管网和神经末梢
固有层深面可有粘膜下层或直接附着在骨膜上
基本细胞成分是成纤维细胞，有合成和更新纤维及基质的功能
细胞外间质主要是胶原纤维，Ⅰ型90%，Ⅲ型8%
固有层对上皮细胞的分化具有调控作用
三、粘膜下层
疏松结缔组织，内含小涎腺、较大血管、淋巴管、神经及脂肪
为固有层提供营养及支持
主要分布在被覆粘膜
口腔粘膜的分类及结构特点
1. 咀嚼粘膜: 牙龈、硬腭粘膜
2. 被覆粘膜: 唇、颊、舌腹、口底.软腭、口腔前庭、牙槽粘膜等
3. 特殊粘膜: 舌被粘膜
一.咀嚼粘膜
1.咀嚼时承受压力和摩擦
2.上皮有角化，正角化,不全角化
3.棘层细胞间桥明显
4.固有层厚,乳头层多而长,与上皮嵴形成良好的机械附着.
5.固有层直接附着在骨膜上,或借黏膜下层与其附着.--------与深部附着牢固
1、牙龈粘膜
腭粘膜 硬腭(前2/3)软腭(后1/3)
硬腭粘膜 浅粉红色 角化层较厚，正角化为主
根据有无粘膜下层分为：牙龈区和中间区
脂肪区和腺区
腺区内的腺体与软腭的腺体连为一体，为纯粘液腺。
切牙乳头(腭乳头):前方正中;下方退化的鼻腭管的口腔部分
腭皱襞:硬腭前方侧部的粘膜皱襞
上皮珠:牙发育的上皮剩余.
2.软腭 属于被覆粘膜 粘膜下层含腭腺
二、被覆粘膜
1.表面光滑、粉红色、无角化
2.固有层含纤维纤细,与结缔组织界面比较平坦,乳头短粗.
3.较疏松的粘膜下层
4.富有弹性，有一定活动度
1、唇
唇粘膜、皮肤、唇红
唇粘膜为较厚的复层鳞状上皮，中间层较后，固有层为致密的结缔组织
乳头短而不规则
粘膜下层含小涎腺、脂肪，深部附着于口轮匝肌
唇红上皮有角化，透明度较高
固有层的乳头狭长,含毛细血管袢多
唇红深部无小涎腺及粘液腺，故易干裂
唇部皮肤有角化，真皮和皮下有皮肤附属器
五、颊粘膜
颊腺
异位皮脂腺(福代斯斑)
2、颊粘膜
固有层结缔组织较致密，粘膜下层较厚，脂肪较多，有较多的小涎腺成为颊腺。
颊粘膜借粘膜下层附着于颊肌，有一定张力，咀嚼时不出现皱褶
福代斯斑Fordyce spot：口角后方的咬合线区，有时可出现成簇的粟粒状淡黄色小颗粒，为异位的皮脂腺
3、口底和舌腹粘膜
口底粘膜较薄，松弛地附着于深部组织。固有层乳头短，粘膜下层含脂肪组织。舌下皱襞处有舌下腺。
舌腹粘膜光滑而薄，结缔组织乳头多而短。粘膜下层不明显，粘膜紧接舌肌束周围的结缔组织。
4、软腭粘膜
与硬腭粘膜相延续，色较深
固有层血管多
固有层与粘膜下层之间有弹力纤维分隔
粘膜下层含粘液腺
三、特殊粘膜
特殊性:
舌乳头、味蕾
功能上是咀嚼粘膜,但又有一定延伸度,属于被覆黏膜.
舌背粘膜上皮为复层鳞状上皮，无粘膜下层。
舌肌纤维分布于固有层，使得舌背粘膜不易滑动
1、丝状乳头filiform papilla
特点:数目最多，舌尖最多
形状:尖端多向后方倾斜，末端具有毛刷样突起.
组织学特点：上皮浅层常有角化并不断剥落.
若角化剥落延缓，同时与食物残渣、唾液、细菌等混杂，附在乳头表面，形成舌苔。
2、菌状乳头fungiform papilla
数目较少，分散于丝状之间
位于舌尖和舌侧缘
色红，呈圆形头大颈细的突起状
上皮较薄，无角化，固有层血管丰富
3、轮廓乳头 vallate papilla
体积最大，数目最少，
分布:沿界沟前方排成一列
矮柱状，每个乳头四周均由深沟(轮廓沟)
表面有角化，乳头侧壁上皮无角化
4.叶状乳头 (foliate papilla)
分布：舌侧缘后部
数目、形状：在人类已退化为约5-8条平行皱襞
味蕾 taste bud
分布：轮廓状乳头的侧壁，菌状乳头、软腭、会厌等处的上皮
菌状乳头：甜、咸
叶状乳头：酸
轮廓乳头、软腭、会厌：苦。
光镜：暗细胞、亮细胞,味孔.
电镜:Ⅰ型：暗细胞，占60%
Ⅱ型：亮细胞，占30%
Ⅲ 型：占7%(味细胞)
Ⅳ型：基底细胞，占3%左右
舌滤泡：舌根粘膜表面圆形或卵圆形的小突起,内含淋巴小结.
一、口腔粘膜的功能
抵抗机械刺激和限制有害物质侵入
组织结构与功能相适应
感觉功能：疼痛、触动.温度味觉
与唾液的分泌及某些药物的渗透 性吸收有关
二、增龄变化
上皮萎缩变薄，钉突变短
丝状乳头减少，叶状乳头可增加;如维生素B等缺乏时，变化更明显。
结缔组织总量减少，成纤维细胞收缩，玻璃样变，弹力纤维增多
血管变化：颊部血管痣，舌腹静脉曲张性小结
感觉功能下降
小涎腺明显萎缩
老年患者，绝经后女性
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