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口腔执业医师口腔组织病理学考点：牙髓病
牙髓病是指牙髓组织的疾病，包括牙髓炎症、牙髓坏死和牙髓退变。以下就是应届毕业生小编为大家整理的口腔执业医师口腔组织病理学考点：牙髓病，希望对大家有用。
牙髓病
临床分类：可复性牙髓炎
不可复性牙髓炎
牙髓坏死
牙髓钙化
牙体吸收
组织病理学分类
●牙髓炎
●牙髓变性与坏死
●牙体吸收
第一节 牙髓炎
牙髓充血：生理性、病理性
急性牙髓炎：急性浆液性、急性化脓性
慢性牙髓炎：慢性闭锁性、慢性开放性
牙髓变性
●成牙本质细胞空泡性变
●牙髓纤维性变
●牙髓网状萎缩
●牙髓钙化
组织与临床联系：
●髓腔：硬组织包绕封闭、高压、疼痛、扩散
●根尖孔
●急性感染难以痊愈
病因和发病机制
●细菌因素(主要)
●物理因素
●化学因素
(一)细菌因素
种类：混合细菌感染
专性和兼性厌氧菌(链球菌、放线菌等)
龋洞利于其繁殖
感染途径
●接近髓腔的深龋洞
●牙隐裂、折断、楔状缺损或重度磨耗、酸蚀，以及不适当的治疗
●深的牙周袋经根尖孔或侧支根管—— 逆行性牙髓炎
●血源性感染
机制：
革兰氏阴性菌细胞壁的内毒素及其代谢产物
(1)直接损害牙髓组织
(2)激发炎症细胞释放溶酶体
(3)刺激牙髓内细胞释放炎症性介质和细胞因子 血管扩张、通透性增强，趋化中性粒细胞到达受损部位，同时进一步释放溶酶体酶，造成牙髓损伤
(二)物理因素
●急慢性创伤
●医疗意外：超过牙生理承受能力的温度变化(如备洞、抛光及刺激性充填材料的应用)、金属材料的不规范性应用导致电流产生、不适当的激光治疗等
(三)化学因素
龋病治疗时，使用的刺激性较强的药物：硝酸银、磷酸盐水门汀等
一、牙髓充血(Pulp hyperemia)
(一)概 述
●牙髓充血是指牙髓以血管扩张、充血为主的病理变化
●根据病因可将其分为生理性、病理性
生理性牙髓充血
●见于牙发育期或牙根吸收期
●某些全身因素如月经期、妊娠期及高空飞行作业气压下降也可引起暂时性牙髓充血
病理性牙髓充血
●常为牙髓炎的早期表现，深龋是主要原因
●磨耗、楔状缺损、温度刺激等
●根尖周牙周膜充血、水肿也可波及牙髓
●可复性牙髓炎(reversible pulpitis)
(三)临床表现
牙本质过敏：对冷热酸甜刺激敏感
疼痛：范围局限、无放射痛
刺激物去除后疼痛随即消失
无自发痛
(四)病理
肉眼：红色
光镜：牙髓血管扩张充血呈树状;血管通透性增加，血浆渗出，组织水肿;慢性炎症细胞浸润
二、急性牙髓炎(Acute pulpitis)
(一)病因
主要由牙髓充血发展而来
慢性牙髓炎的急性发作
1、细菌作用：深龋等可导致细菌直接侵入牙髓;也可由血循环逆行到牙髓引起炎症
2、机械作用：牙外伤、磨耗、隐裂及牙外科治疗是导致的医源性损伤及大气压改变等
3、温度损伤：在进行牙体窝洞预备、抛光及牙科材料使用发生化学损伤时产生热量，导致牙髓急性损伤
4、化学性刺激：牙酸蚀或在牙体病治疗时不恰当的使用酸性牙科材料等
(二)临床特点
●突发剧痛：就诊的首发症状
●疼痛特点：自发性痛、阵发性痛、常夜间疼痛加重、疼痛不能明确定位、放射性痛、温度刺激可诱发或加重疼痛
●在炎症被引流后疼痛可缓解
●热痛冷缓解
●未及时有效的治疗，可导致牙髓坏死
疼痛产生原因
环境因素—— 不能扩张，压力↑→神经
化学因素—— 炎性介质↑
(三)病理
急性浆液性 → 牙髓脓肿 → 急性 → 化脓性
1、急性浆液性
●局限在受刺激部位相应的牙髓
●血管扩张充血，渗透性增加
●中性粒细胞游出，纤维蛋白渗出
2、牙髓脓肿
●渗出增加，压力增大，局部微循环障碍，局部牙髓组织液化坏死
●炎症反应加剧，中性粒细胞向炎症中心聚集，小脓肿形成
3、急性化脓性
早期小脓肿未得到及时治疗，扩展至整个牙髓，发生广泛液化坏死
三、慢性牙髓炎
临床上最常见的牙髓炎，多由龋病发展而来，部分由急性牙髓炎和慢性开放性牙髓炎而来
分类
1、慢性闭锁性牙髓炎
2、慢性开发性牙髓炎：
(1)慢性溃疡性牙髓炎
(2)慢性增生性牙髓炎
(一)慢性闭锁性牙髓炎
●为龋损或磨损等发展至接近髓腔但尚未穿髓的情况
●细菌代谢产物经牙本质小管缓慢地刺激牙髓
临床表现
●常有冷热刺激痛史，无刺激时疼痛仍持续
●一般无明显自发痛，常表现为阵发性钝痛
●咬合痛和叩痛：波及整个牙髓和根尖周牙周膜
病理
●牙髓未暴露
●炎症表现在龋损对应的牙髓处
●血管扩张充血，组织水肿，炎细胞浸润
●毛细血管和纤维组织增生---肉芽组织
●抵抗力低时形成脓肿，周围有肉芽组织包绕
●病程缓慢者，髓腔壁局部可见修复性牙本质
(二)慢性溃疡性牙髓炎
临床特点：
●牙髓腔与外界相通、牙髓组织暴露于口腔
●典型：遇冷热刺激痛或食物嵌入龋洞后剧痛，刺激除去后疼痛仍可持续一段时间
●炎症累及根髓或根尖孔时，可有咬合不适或轻微咬合痛
病理：
(1)有较大穿髓孔
(2)表面为炎性渗出物、坏死组织及食物残渣覆盖
(3)下方为炎性肉芽组织和新生的胶原纤维
(4)在深部有散在慢性炎症细胞浸润
(5)有时溃疡表面有不规则性钙化物或修复性牙本质形成
(三)慢性增生性牙髓炎
临床特点：
●多见于儿童和青少年，且多见于乳磨牙或第一恒磨牙
●牙髓血运丰富 → 炎性肉芽组织增生为息肉状经穿髓孔突出----牙髓息肉
●患牙有大而深的龋洞，内有充满整个龋洞的红色肉芽组织
●质地较韧，探诊不敏感
●一般无明显自发痛，进食时易出血或有轻微疼痛;
病理：
根据构成成分不同：
溃疡型、上皮型
溃疡型：
肉眼：息肉表面红或暗红，探诊易出血
光镜：表面为炎性渗出物和坏死组织;
深层为肉芽组织(炎细胞、新生毛细血管和成纤维细胞的)
上皮型：
肉眼：表面坚实，粉红色探之不易出血
光镜：由大量的成纤维细胞和胶原纤维构成含散在炎细胞的肉芽组织组成;表面为复层鳞状上皮。来源可能为口腔粘膜上皮脱落种植，或由邻近牙龈上皮增生而来
残髓炎
因炎症发生在残留于根管内的牙髓组织的炎症，常有咬合不适或咬合痛
牙髓炎：
1、牙髓充血
↓
2、急性牙髓炎：急性浆液性
↓↑ 急性化脓性
3、慢性牙髓炎：慢性闭锁性 → 牙髓坏死 根尖周炎
慢性溃疡性 →
慢性增生性
4、残髓炎
第二节 牙髓变性和坏死
一、牙髓变性
●牙髓组织由于供血不足，导致牙髓呈现的结构和功能的退行性变化
●为缓慢的渐进性过程，一般不引起临床症状
病因
●细菌毒素、充填材料等的缓慢刺激
●创伤或年长者根尖部牙骨质不断增生使根尖孔明显缩窄，导致牙髓供血不足、代谢障碍
1、成牙本质细胞空泡变性
●成牙本质细胞内或胞间液体积聚形成水泡
●光镜：成牙本质细胞体积缩小，受压成堆，似稻草束;严重者细胞减少或消失，仅见空泡。
2、牙髓钙化
原因：由于营养不良或组织变性，钙盐不断在上面沉积形成的弥散性或颗粒性钙盐沉积
分类：弥散性钙化和髓石
弥散性钙化：弥散于根髓内
光镜：钙盐颗粒沿细长的玻璃样变的纤维分布
髓石：
多游离或附着于冠髓内，X线可见阻射影;多无症状，少数有与体位有关的自发痛;
光镜：见大小不等的蓝色团块， 剖面呈同心环状
3、牙髓网状萎缩
光镜：
(1)牙髓中出现大小不等的空泡样间隙，其中充满液体;
(2)牙髓细胞、成牙本质细胞、血管神经减少，似纤维网状;老年人多见
4、牙髓纤维性变
光镜：牙髓细胞成分和血管等被纤维成分所代替，粗大胶原纤维平行排列，常呈均匀粉染的玻璃样变;老年人多见。
二、牙髓坏死
病因：常由未经适当治疗的牙髓炎发展而来
创伤、正畸治疗时破坏根尖血管
严重老年性营养不良、牙髓营养不良
临床特点：
一般无症状，多因牙冠变色就诊
往往曾有冷热刺激痛或牙外伤史
完全坏死的牙髓活力测试无反应，部分坏死可出现牙髓炎症状
病理：
细胞核固缩、核碎裂和核溶解
坏死的牙髓呈无结构的红色颗粒状
牙髓坏疽：伴有腐蚀性细菌感染 黑绿色 恶臭味
第三节 牙体吸收
生理性：乳恒牙交替
病理性：内吸收、外吸收
概述
由牙髓细胞(内吸收)或牙周膜内的细胞(外吸收)作用引起
(一)牙内吸收
从牙髓腔内壁开始向牙表面的吸收
原因：
(1)刺激牙髓形成肉芽组织 → 破坏成牙本质细胞和前期牙本质
(2)肉芽组织释放炎症介质 → 激活破骨细胞 → 破坏牙本质 → 牙内吸收
临床表现：
多见于单个牙，症状轻
严重的可致患牙穿孔，破损或折断
X线可见圆形或卵圆形透射区
病理：
牙髓被肉芽组织代替
成牙本质细胞和前期牙本质消失
牙髓腔面见不规则凹陷，凹陷内见多核破骨细胞
还可见修复性牙本质或骨样牙本质
(二)牙外吸收
从牙体表面开始的吸收过程。
好发于恒牙根部。
原因：根尖脓肿、根尖囊肿、根部肿瘤 → 激活破骨细胞 → 牙外吸收
光镜：吸收部位出现蚕食状小凹陷
活动期-----凹陷内见破骨细胞
静止期-----无破骨细胞
机体抵抗力较强时-------修复性牙骨质
【考点精讲】
牙髓是疏松结缔组织，它包含有细胞、纤维、神经、血管、淋巴管和其他细胞外基质。成纤维细胞又称为牙髓细胞，是牙髓中的主要细胞。成牙本质细胞位于牙髓周围与前期牙本质相连处，位于牙本质小管内。巨噬细胞和未分化的间充质细胞，通常在炎症时发挥作用。能形成第三期牙本质的细胞被称为未分化的间充质细胞、多潜能间质细胞，它们是牙髓干细胞，有多向分化的潜能。树突状细胞属抗原呈递细胞，T淋巴细胞包括有CD4和CD8阳性细胞，是主要的免疫反应细胞。
牙髓的细胞间质包括纤维、基质、血管、淋巴管和神经等。进入牙髓的神经大多数是有髓神经，传导痛觉，牙髓内血管丰富，可通过根尖孔交通和副根管，成为牙髓炎症感染通道。
牙髓在牙发育完成后，随着年龄的增长不断形成继发性牙本质，出现退行性改变。牙髓内的神经常反应为痛觉，而不能区分冷、热、压力及化学变化，因为牙髓缺乏对这些刺激的感受器，同时还缺乏定位能力，故牙髓炎患者不能准确指出患牙的部位。牙髓有修复再生的能力，但能力有限。
【进阶攻略】
掌握牙髓的组织结构与临床意义。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.牙髓的增龄性变化中，牙髓血管中的变化中会出现
A.胆固醇沉积
B.血管扩张
C.血管收缩
D.血栓形成
E.血管坏死
2.牙髓内的神经在受到外界刺激后，其反应均表现为
A.无感觉
B.热感
C.冷感
D.痛感
E.麻木感
3.关于牙髓的修复再生能力，以下哪项说法是正确的
A.牙髓是结缔组织，修复再生能力非常强大
B.受到非感染性的较轻的损伤，预后不良
C.新鲜暴露的牙髓，经过治疗，可以形成牙本质桥
D.感染发生的炎症，可以完全恢复
E.牙髓的修复再生能力不受解剖条件所限制
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.【答案及解析】A。随着年龄的增长，牙髓血管中可出现机体其它部位出现的胆固醇沉积，可使管壁黏附性增强并引起局部炎症反应。进而导致牙髓活力降低，出现退行性变。
2.【答案及解析】D。牙髓内的神经在受到外界刺激后，常反应为痛觉，而不能区分冷、热、压力及化学变化等不同感受，这可能是因为牙髓缺乏对这些刺激的感受器。
3.【答案及解析】C。牙髓是结缔组织，有修复再生的能力。但由于牙髓的解剖条件所限，其修复再生能力是有限的。当牙髓受到非感染性的较轻损伤时，修复一般是良好的。对于新鲜暴露的牙髓，经过适当的治疗后，牙髓内的未分化间叶细胞可分化为成牙本质细胞，形成牙本质桥。而当牙髓由于感染而发生炎症时，则完全的修复性再生是困难的，这对于临床牙髓的治疗有参考价值。
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