中医助理医师考试传染病学：流行性出血热

　　导语：流行性出血热病毒(EHFV)又称汉坦病毒，属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。关于这种流行性出血热你知道多少内容?下面小编给你讲一讲吧。

　　●最重点是什么?

　　1.病原

　　2.休克、出血、肾损害发病机制

　　3.临床表现：五期经过及三种主要表现

　　4.血、尿常规及特异性检查在诊断中的意义。

　　一、病原学

　　流行性出血热病毒(EHFV)又称汉坦病毒，属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。

　　二、流行病学

　　(一)宿主动物与传染源

　　宿主动物：我国发现53种动物携带本病病毒，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。

　　传染源：鼠类

　　(二) 传播途径

　　1.呼吸道传播

　　2.消化道传播

　　3.接触传播

　　4.母婴传播

　　5.虫媒传播：寄生于鼠身上的革螨或恙螨具有传播作用

　　(三)人群易感性普遍易感

　　(四)流行特征：地区性、季节性、人群分布

　　三、临床表现

　　潜伏期4～46日，一般为7～14日，以2周多见。典型病人病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的`5期经过。

　　(一)发热期

发热	起病急骤，发热39℃以上，稽留热和弛张热多见；热程多为3～7日；体温越高，热程越长，则病情越重。
全身中毒症状	全身酸痛、头痛和腰痛。少数头痛、腰痛和眼眶痛，称为“三痛”。
毛细血管损害	表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部位潮红称为“三红”，重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口腔软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下和胸背部条索状、抓痕样或点状瘀斑。

　　(二)低血压休克期

　　多数发热末或热退时出现，少数热退后发生。表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或触不到，尿量减少，严重者神志恍惚、紫绀、DIC、脑水肿、呼吸窘迫综合症和急性肾衰。

　　(三)少尿期

　　多继低血压休克期，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。与休克期重叠的少尿，应和肾前性少尿相区别。一般以 24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。

　　尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。

　　重者腹水、高血容量综合征、脑水肿。

　　此期由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重。

　　(四)多尿期

　　每日尿量增至2000ml即进入多尿期，多者可达4000～10000ml以上。多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。至尿量大量增加后，症状逐渐消失，血压逐渐回降。此期可发生电解紊乱(低钾、低钠等)及继发感染、休克。

　　(五)恢复期

　　一般需1～3个月，体力完全恢复，但有的病人肾功能恢复须更长时间。

　　四、诊断

　　(一)主要依靠临床特征性症状，早期“三痛” “三红” ，临床五期经过。

　　(二)流行病学史;居住或近期到过本病疫区，居住地有鼠。

　　(三)实验室检查和辅助检查

1.一般检查
血常规	白细胞升高，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，可见幼稚细胞呈类白血病反应。病程4～5天后淋巴细胞增多，并出现异型淋巴细胞。第二天开始血小板下降。
尿常规	第2天出现尿蛋白， 4-6病日常达（+++）-（++++），突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。
血液生化检查	血尿毒氮及肌酐在低血压休克期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。
凝血功能检查	DIC高凝期凝血时间缩短，消耗性低凝血期纤维蛋白原降低，凝血酶原时间和凝血酶时间延长，纤溶亢进期纤维蛋白降解物（FDP）升高。
2.血清学检查	第2日即能检出特异性IgM抗体，1:20为阳性。IgG抗体1：40为阳性，1周后滴度上升4倍有诊断价值。

　　习题

　　肾综合征出血热的“三大”主征 C

　　A.发烧，休克，少尿

　　B.出血，休克，肾损害

　　C.发烧，出血，肾损害

　　D.发烧，出血，“三痛”

　　E.休克，少尿，“三痛”

　　脑水肿多产生在肾综合征出血热哪一病期 C

　　A.发热期

　　B.低血压休克期

　　C.少尿期

　　D.多尿期

　　E.恢复期

　　男，29岁，农民，突起发热，伴头痛，眼眶痛，腰痛。病程第四日就诊时热已退，血压偏低，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点。前l日24小时尿量300ml，该病例最可能的诊断是

　　A.败血症

　　B.血小板减少性紫癜

　　C.肾综合征出血热

　　D.钩体病

　　E.急性肾小球肾炎

　　下列哪项不是肾综合征出血热早期外周血象改变 C

　　A.白细胞计数增高

　　B.类白血病样反应

　　C.嗜酸性粒细胞减少以至消失

　　D.异常淋巴细胞增多

　　E.血小板减少

　　五、治疗

　　早期抗病毒及液体疗法，中晚期对症治疗。“三早一就”为本病治疗原则，即早发现、早休息、早治疗和就近治疗。

　　(一)发热期

　　1.控制感染：利巴韦林，每日1g，加入10%葡萄糖液静滴，持续3～5日。

　　2.减轻外渗：早期卧床休息，为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等。发热后期给予20%甘露醇125～250ml静滴，以提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。

　　3.改善中毒症状: 物理降温为主，重者可给予地塞米松5～l0mg静滴。

　　4.预防DIC: 给予低分子右旋糖酐或丹参注射液，以降低血液黏滞性。

　　(二)低血压休克期

　　1.补充血容量：宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。

　　2.纠正酸中毒：主要用5%碳酸氢钠，每次5ml/kg;根据病情每日1～4次。

　　3.血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用：经补液、纠正酸中毒，血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺l0～20mg/100ml液体静滴，或山莨菪碱(654-2)0.3～0.5mg/kg静脉注射。同时亦可用地塞米松l0～20mg静滴。

　　(三)少尿期

　　1.稳定内环境：维持水、电解质、酸碱平衡。

　　2.促进利尿：可应用20%甘露醇l25ml静注，以减轻肾间质水肿。不宜长期大量应用。常用利尿药物速尿，可从小量开始，逐步加大剂量。

　　3.导泻和放血疗法：防止高血容量综合征和高血钾，少尿期可进行导泻，常用甘露醇25g，每日2～3次口服。亦可应用硫酸镁或中药大黄煎水口服。

　　4.透析疗法：明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征病人，可应用血液透析或腹膜透析。

　　(四)多尿期

　　1.维持水与电解质平衡。

　　2.防止继发感染

　　本期易发生呼吸道和泌尿感染，发生感染后应及时诊断和治疗。

　　(五)恢复期

　　治疗原则为补充营养，逐步恢复工作。出院后应休息1～2个月。定期复查肾功能。

　　习题

　　1.女，31岁，三天来发热，恶心、呕吐，食欲减退，头痛，四肢酸痛，腰痛。体检：危重病容，球结膜充血，无水肿，咽充血，腋下可见点状抓痕样出血点，肝脾未及。血常规检查：WBC l4×109/L，N 72%，L 28%，可见异型淋巴细胞。尿常规：尿蛋白(+++)，RBC4—5个/HP，该患者首先考虑的诊断为 C

　　A.钩端螺旋体病

　　B.败血症

　　C.肾综合征出血热

　　D.流行性脑脊髓膜炎

　　E.结核性脑膜炎

　　2.女，27岁，突起寒颤，高热，恶心，呕吐、腰痛已6天。体检：重病容，眼睑浮肿，球结膜及胸部皮肤充血，腋下见少许点状出血点，血压75/55mmHg，怀疑肾综合征出血热。本例必须首先考虑的治疗措施是 B

　　A.慎用升压药

　　B.补充血容量

　　C.纠正酸中毒

　　D.小剂量肝素抗DIC

　　E.选用抗病毒治疗

　　3.肾综合征出血热治疗原则“三早一就”是 D