- 相关推荐
护士执业考点：医疗和护理文件的书写
医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，同时也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性。因此临床上对医疗和护理文件的书写、保存等也有一定的规范性，今天就来跟着小编学习一下护士执业考点：医疗和护理文件的书写，希望可以帮助到大家！
(一)护理文件的书写要求
(1)及时：必须及时，不可提早或拖延。
(2)准确、真实：必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。
(3)完整：各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏记录者应签上全名，以明确职责。
(4)简明扼要：尽量简明扼要，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免笼统及含糊不清。
(5)清晰：护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，不得涂改、剪贴。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。
(二)护理文件的保管
(1)病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
(2)医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政部门所规定的保存期限保管。
(三)护理文件的书写
(1)体温单上的各项目的记录
①体温：口腔温度用蓝“●”表示；腋下温度用蓝“×”表示；直肠温度用蓝“○”表示。相邻体温符号之间以蓝线相连。
②脉搏用红“●”表示；心率用红“○”，相邻符号用红线相连。
③使用呼吸机患者的呼吸用表示。
④大便：未解大便记“0”；灌肠后的大便次数用“E”，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次记为3/2E，1 2/E表示自行排便1次，灌肠后排便两次；大便失禁记为“*”；“☆”表示人工肛门。
(2)医嘱单
①长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
②临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般只执行1次。
③长期备用医嘱(prn)：有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间方为失效。
④临时备用医嘱(sos)：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。
⑤一般情况下不执行口头医嘱，在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误，方可执行。抢救结束后，须由医生及时补写医嘱。
医疗和护理文件的书写
1.患者及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等，但不能复印上级医师查房记录、会诊记录等。
2.出院后病历首页为住院病历首页，最后一页为体温单。
3.口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“○”表示。
4.物理降温或药物降温后30分钟所测的体温，绘制在降温前体温的相应纵格内，以红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。
5.脉搏以红“●”表示，心率以红“○”表示。
6.灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便1次用1/2E表示，自行排便1次、灌肠后排便2次标识为12/E。
7.尿量的单位为“ml”，记录前一日24小时的总尿量；导尿以“C”表示。
8.长期医嘱的有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
9.临时医嘱的有效时间在24小时以内，一般只执行1次。
10.长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，需要时使用。
11.临时备用医嘱（sos）：12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。
12.特别护理记录单：上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。
13.医生提出口头医嘱，护士必须复述一遍，确认无误方可执行；抢救结束后6小时内补写。
14.交班报告书写顺序：出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重。
【护士执业考点：医疗和护理文件的书写】相关文章：
执业护士外科护理考点总结07-04
护士执业外科护理学考点05-22
执业护士外科护理考点：损伤的病理及修复04-26
2017护士执业资格护理管理章节考点04-20
执业护士外科护理考点：烧伤病人的护理措施03-04
2017年护士执业资格护理管理章节考点06-12
执业护士外科护理考点：烧伤的临床表现08-15
2017年护士执业资格护理管理章节考点03-13