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职业病检查申请书
申请人: 身份证号:
家庭住址:
申请事项:
请求依法对其丹东市职业病防治院给出的丹职防院尘诊(2017)第3号职业病诊断结论进行鉴定。 申请原因:
申请人2017年5月3日在丹东市职业病防治院取得丹职防院尘诊(2017)第3号职业病诊断证明书。因对其诊断结论(即矽肺壹期)有异议，现根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第91号第三十六条相关规定，依法提出本鉴定申请。
申请理由:
申请人于2004年3月—2012年12月在XX煤矿从事“凿岩”工作8年余，期间经常有胸闷，气短症状。未在意，未诊治。在2011年11月份上述症状加重，经到镇医院做了X线摄影等检查，X线诊断医师给出的报告是Ⅱ期尘肺，建议去上级指定医院进一步诊治。 2012年—2017年曾多次前往丹东市职业病防治院和其它医院进行检查，诊治。丹东市职业病防治院未给出诊断书，其它医院治疗均不见效果。
2017年1月7日在申请人要求的情况下在丹东市中心医
院进行了2天住院观察，诊断。直至2017年5月3日院方才通知到医院取得丹职防院尘诊（2017）第3号诊断结论。丹东市职业病防治院并没有起到及时，便民的原则。申请人对其丹东市职业病防治院给出的诊断书结论时间之长，是否真实产生疑义。
综上所述，为维护申请人的合法权益希望通过鉴定，对其病症，病情等再进一步核实，以保障申请人能够在今后的治疗中对症下药。
特依法向上级卫生行政部门申请职业病鉴定。
申请人:
年 月 日
职业病检查申请书 [篇2]
申请人：****煤业有限公司
住所地：**市**区**村
**市职业病诊断鉴定办公室：
我公司对2017年*月*日原职工***转交的山西省职业病医院《晋职医职诊字第1400**号职业病诊断证明书》诊断结论——煤工尘肺壹期，有异议，现根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第三十六条相关规定，依法提出本鉴定申请。申请人本着对企业和当事人负责的原则，依法向贵办提出鉴定申请。
基本情况说明：
职业史：***，原我公司综采队支架操作工，与我公司签订劳动合同期限为2017年6月19日-2011年6月19日。2000年1月-2017年5月在**煤矿从事掘进工。累计接触粉尘危害作业近12年。
诊断史：合同期间，我公司按照《职业病防治法》有关规定，定期组织职业健康体检。在我公司工作期间，职业健康检查结论：2017年3月31日检查“肺部未见异常”。2011年5月12日离岗体检“肺功能异常”。2011年10月12日中国辐射防护研究院附属医院复查检查结果“轻度限制性肺通气功能障碍”。同年11月2日中国辐射防
护研究院附属医院《健康评价报告书》意见：定期复查，可从事现工作。
申请人：****煤业有限公司
日 期：
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