卫生资格妇产科主治医师知识点整理
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子宫腺肌病体征
子宫腺肌病过去多发生于40岁以上的经产妇，但近些年呈逐渐年轻化趋势，这可能与剖宫产、人工流产等手术的增多相关。
妇科检查子宫常均匀增大呈球形，子宫腺肌瘤可表现为质硬的结节。子宫一般不超过孕12周大小。临近经期，子宫有触痛感;经期，子宫增大，质地变软，压痛比平时更明显;经期后，子宫缩小。
这种周期性出现的体征改变是诊断本病的重要依据之一。子宫常与周围尤其是后面的直肠粘连而活动较差。约15-40% 合并子宫内膜异位症，约半数患者合并子宫肌瘤。
脓肿造口术适应症
适应症：前庭大腺囊肿较小者可观察，较大或反复感染者应作囊肿造口术。有脓肿形成亦可直接行此手术。
手术效果：前庭大腺易发生感染，囊肿或脓肿造口术效果尤佳。术后注意保持会阴部清洁，以后每周应复查4-5次。
禁忌症：前庭大腺急性炎症期尚未形成脓肿或囊肿时应先行保守治疗。
麻醉方法：局麻。
麻醉禁忌：安全有效。
子宫肉瘤临床分期
子宫肉瘤一般按国际抗癌协会(UICC-AJCCS)子宫肉瘤的分期标准进行临床分期，近年来也有人主张子宫内膜间质肉瘤和恶性苗勒管混合瘤参照1988年FIGO子宫内膜癌的手术病理分期标准分期。
UICC-AJCCS分期标准子宫肉瘤的临床分期：
Ⅰ期：癌肿局限于宫体;
Ⅱ期：癌肿已累及宫颈管;
Ⅲ期：癌肿已超出子宫，侵犯盆腔其他脏器及组织，但仍限于盆腔;
Ⅳ期：癌肿超出盆腔范围，侵犯上腹腔或已有远处转移。
妊娠滋养细胞肿瘤
【妊娠滋养细胞肿瘤】
60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠。
【侵蚀性葡萄胎病理特征】
大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织;镜下特点：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良，但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。
【绒癌病理特征】
大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死;镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死。
【临床表现(无转移)】
不规则阴道流血;子宫复旧不全或不均匀性增大;卵巢黄素化囊肿;腹痛;假孕症状;
【临床表现(转移性)】
原发灶症状;转移灶症状：肺转移 — 常见;阴道转移 — 第二常见;肝，脑转移 — 主要致死原因;其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等。
【临床诊断】
症状和体征：葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和(或)转移灶及其相应症状和体征。考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能;血β-HCG测定：葡萄胎后GTN主要的诊断依据。
【葡萄胎后诊断标准】
① 血β-HCG测定4次呈平台状态(± 10%)，并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日;②血β-HCG测定3次升高(>10%)，并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日;③血β-HCG水平持续异常达6个月或更长。排除妊娠物残留或再次妊娠。
【非葡萄胎后GTN诊断标准】
足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上血β-HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升，排除妊娠物残留或再次妊娠;胸部X线摄片：肺转移;CT ：较小病灶的肺转移、脑转移;磁共振检查：肝、脑转移;超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移;
【组织学诊断】
侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的`绒毛阴影;绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构。组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的。
【治疗原则】
以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗;根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗。
【治疗】
①化疗：
毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等;
防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查。了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理;
化疗停药指征(低危GTN)：血β-HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予1个疗程化疗，对于化疗过程中血β-HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2～3个疗程的化疗;
首选推荐：持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，再巩固2～3个疗程方可停药;对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议：HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗;
②手术治疗：主要作为辅助治疗，对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用;包括：全子宫切除术;病灶剜出术;肺叶切除术;
③放射治疗：主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶;
④耐药复发病例的治疗。
【随 访】严密随访，内容同葡萄胎。第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次。
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