2017卫生资格妇产科主治医师考试要点
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分娩期并发症
1、产后出血(postpartum hemorrhage)：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。
2、晚期产后出血：指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。
3、产后出血的病因 4T：Tone(张力)70%;Trauma(损伤)20%;Tissue(组织)10%;Thrombin(凝血)1%
1)子宫收缩乏力(最常见)
l 全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等
l 产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病
l 子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形
l 药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂
2)胎盘因素：胎盘滞留;胎盘粘连或胎盘植入;胎盘部分残留：
3)产道损伤：阴道手术助产;巨大儿分娩、急产;软产道组织弹性差而产力过强
4)凝血功能障碍
l 内科因素：原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症;
l 产科因素：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等
4、产后出血的临床表现
1)阴道多量流血
l 软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红
l 隐匿性软产道损伤：伴阴道疼痛而阴道流血不多，如阴道血肿
l 胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红
l 子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留：胎盘娩出后阴道流血较多，色暗红、阵发性出血
l 凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝
2)休克症状：烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小
5、产后出血的处理
l 处理原则：1)出血→治疗病因，止血;2)失血→输血、抗休克;3)抗感染;4)预防并发症：如席汉综合征、肾衰、贫血等
l 宫缩乏力：1)子宫按摩;2)宫缩剂(麦角、催产素、前列腺素类);3)宫腔填塞大纱条;4)结扎盆腔血管 5)髂内动脉或子宫动脉栓塞;6)切除子宫
l 胎盘因素：1)胎盘滞留：作阴道及宫腔检查;2)胎盘已剥离：立即取出胎盘;3)胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出;4)胎盘植入：手术切除子宫;5)胎盘和胎膜残留：钳刮术或刮宫术
l 产道撕伤：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤;软产道血肿应切开血肿，清除积血止血、缝合，必要时可置橡皮引流
l 凝血障碍：尽快输新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子;若并发DIC可按DIC处理
l 出血性休克处理：估计出血量判断休克程度，针对病因止血抢救休克;建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等;给氧及升压药物与皮质激素;纠正酸中毒，改善心、肾功能;广谱抗生素防治感染
6、羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism)：在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。
7、羊水栓塞主要是过敏反应，典型病例三阶段按顺序出现(休克期——出血期——肾衰期)
8、发生羊水栓塞的三个必要条件：胎膜破裂、血窦开放、羊膜腔压力过高
9、羊水栓塞的处理
抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症;抗休克;防治DIC;预防肾功能衰竭;预防感染 ;产科处理
10、子宫破裂(Rupture of Uterus)：在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。
11、病理缩复环(pathologic retraction ring)：因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环。
12、脐带异常包括：脐带先露与脐带脱垂、脐带缠绕、脐带长度异常、脐带打结、脐带附着异常
13、脐带先露(presentation of umbilical cord)或隐性脐带脱垂：胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧
14、脐带脱垂(prolapse of umbilical cord)：胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部
妇科病史及检查
1、妇科一般症候群：1、白带增多2、阴道流血3、下腹包块4、腰腹疼痛5、闭经6、不孕
2、妇产科常用的辅助检查
l 白带常规
l 宫颈刮片：巴氏1-5级或TBS分类法。
l 女性内分泌激素测定：HCG(尿或血);性激素六项(LH、FSH、PRL、E2、P、T)
l 染色体检查：孕妇外周血检查(唐氏筛查);介入性宫内取材检查(绒毛、羊水、脐血等)
l 超声诊断
l 女性生殖器官活组织检查：宫颈活检;子宫内膜活检(诊断性刮宫)
l 输卵管通畅检查：输卵管通液术;子宫输卵管造影;腹腔镜、宫腔镜检查
l 常用穿刺检查：经腹壁腹腔穿刺术(腹穿);经阴道后穹隆穿刺术;经腹壁羊膜腔穿刺术
子宫内膜异位症
1、子宫内膜异位症(emdometriosis,EMT)：具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫内膜以外部位时，称为子宫内膜异位症。当侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。
2、镜下检查：典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分。异位内膜极少发生恶变。
3、临床表现
l 症状：痛经和持续下腹痛(继发性痛经、进行性加重)、性交不适(深部性交痛)、不孕(40%)、月经异常
l 体征：盆腔肿块、 子宫固定、 子宫直肠陷凹触痛性结节、 卵巢增大、包块，注意与卵巢癌鉴别。
4、诊断：腹腔镜取活检为金标准
5、子宫内膜异位症的金标准治疗：腹腔镜确诊、手术+药物
子宫颈肿瘤
1、宫颈上皮内瘤变(CIN )：是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生过程中的连续过程，常发生于25～35岁妇女。
2、病因：HPV 感染：低危型：6、11;高危型：16、18、
3、鳞状上皮化生(squamous metaplasia)：暴露于宫颈阴道部的柱状上皮受阴道酸性影响，柱状上皮下未分化储备细胞开始增殖，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞所替代。
4、鳞状上皮化(squamous epithelization)：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。
5、鳞-柱状交接部(squamo-columnar junction)分为原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部。二者之间的区域称为转化区(transformation zone)，也称移行带
6、CIN临床表现：多无特殊表现，偶有排液，异味，接触性出血
7、诊断靠病理：宫颈刮片(巴氏分类或TBS P386);TCT(液基薄层细胞检测);阴道镜检查;宫颈活检：确诊;高危型HPV检测
8、CIN治疗
l CINI：冷冻、激光和单纯病灶切除
l CINII：冷冻、激光或锥切术
l CINIII：无生育要求可行子宫全切，年轻者可行宫颈锥切术，术后密切随访
9、宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤。
10、宫颈癌的诊断
l 病史
l 临床表现：接触性出血
l 妇科检查
早期：可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血。
晚期：子宫颈粗大，宫颈原形消失，结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。
宫颈腺癌：可呈桶状宫颈。
癌侵犯阴道穹隆：呈糜烂、色红，触血，晚期时与宫颈连在一起呈菜花状。
侵犯宫旁：主韧带短缩、质硬，无弹性。
l 宫颈和宫颈管活组织检查：阴道镜下多点活检(确诊)
l 宫颈锥切术
11、宫颈癌的治疗：(以手术、放疗及化疗等综合运用为主。)
l 手术
Ia1：全子宫切除术;或宫颈锥切术
Ia2-Ⅱb：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，卵巢正常应予保留
l 放射治疗：不能手术者及晚期患者
l 化疗：
局部化疗：①动脉插管化疗;②介入治疗
全身化疗：PVB、BIP------鳞癌;PM、FIP------ 腺癌
l 综合治疗
子宫肿瘤
1、子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。好发30-50岁妇女，40-50岁最多见;可能与雌激素水平增高有关。
2、子宫肌瘤的'分类：
l 按肌瘤生长部位: 宫体肌瘤和宫颈肌瘤。
l 按肌瘤与子宫肌壁的关系:肌壁间肌瘤;浆膜下肌瘤; 粘膜下肌瘤
l 按肌瘤的数目：单发或多发性子宫肌瘤
3、病理：切面呈漩涡状结构，外面有假包膜
4、子宫肌瘤的变性：肌瘤失去原有典型结构时称为肌瘤变性。玻璃样变、囊性变、红色变性、肉瘤变、钙化
5、子宫肌瘤的临床表现：
l 症状：月经改变(经量增多、经期延长、周期缩短是典型症状)、腹部肿块、白带增多、腹痛或下腹坠胀、压迫症状、不孕、继发性贫血。
l 妇科检查：子宫增大，形状不规则，粘膜下肌瘤有时在宫颈口或脱出在阴道。
l 体征：与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。
l 妇科检查： A、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感。 B、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状物与子宫有细蒂相连。C、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张， 在宫口内或阴道内可见肌瘤。
6、治疗：根据肌瘤大小、症状、年龄、对生育的要求。
l 保守治疗：促性腺激素释放激素类似物;拮抗孕激素药物;雄激素;抗雌激素制剂
l 手术治疗：(1)肌瘤切除术 2)子宫切除手术 (3)子宫动脉栓塞手术(4)射频消融术
7、子宫内膜癌的两种发病类型：I 型：雌激素依赖型;Ⅱ型：非激素依赖型
8、淋巴转移为子宫内膜癌的主要转移途径(宫颈癌主要为直接蔓延)
9、子宫内膜癌临床表现：内膜癌虽可发生于任何年龄。但基本上是一种老年妇女的肿瘤。绝经后妇女多见，平均年龄在55岁左右。
l 症状：不规则阴道流血：特别是绝经后出血，而宫颈无病变，阴道排液：大量、后期呈脓性、臭、血性。疼痛：侵犯，全身恶病质。
l 妇科检查：约半数以上有子宫增大，但这种增大多属轻度，宫体一般稍软而均匀。
10、诊断：
l 分段诊刮(fractional curettage)：最常用、最有价值的诊断方法。能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌，也可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管
l 超声检查：典型：宫腔内见实质不均的回声区，形态不规则，宫腔线消失,有时见肌层不规则回声紊乱区，说明浸润肌层。
11、治疗原则
应根据其子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定，以手术、放疗、内分泌治疗，首选的治疗方法为手术。手术是首选的治疗方法。通过手术可以了解病变的范围，定手术病理分期，
了解与预后相关的因素，决定术后采取的治疗方案。
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