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护士资格辅导：多发伤的护理常规
多发伤病人往往由突发性事故所致,病人在毫无心理准备的情况下,瞬间由健康人成为多发伤病人,且病情危重、凶险,极易因心理严重失衡而产生悔恨、恐惧、绝望等一系列不良反应，以下是小编整理的护士资格辅导：多发伤的护理常规，欢迎阅读。
一、一般监护：“一问、二看、三摸、四测、五穿刺”
一问：询问伤情、受伤部位及伤后做过何种处理。
二看：看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况。
三摸：感觉皮肤温度和湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动情况。
四测：测体温、脉搏、呼吸、血压。
五穿刺：对疑有胸腹伤者应行胸腹穿刺，并做好记录。
二、实验室监测
1.尿液监测：应每小时测量尿量，尿量小于30ml/h提示肾灌注不足。如血压稳定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。
2.血常规：在休克早期未进行液体复苏时，虽丢失大量红细胞，但由于血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围，液体复苏后，血红蛋白与血细胞比容均下降，如果动态监测发现两者进行性下降，要考虑存在活动性出血的可能。
3.电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显著变化，一方面使内环境紊乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。
4.血气分析：严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。一般来说，休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。
5.血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应，血糖升高。
6.血乳糖：严重休克时，血中的乳酸水平上升。
三、重要脏器监护
1.呼吸系统监护：包括临床观察和人工气道的管理;临床观察包括呼吸变化、神志变化、肤色变化等。
2.循环系统监护：注意观察患者的意识、皮肤色泽、体温和尿量，以判断循环功能的状况。还应根据病情监测病人的心率、脉搏、无创血压、动脉氧饱和度、中心静脉压等。
3.肾功能监护：监护指标包括尿量、尿比重、尿渗透压、内生肌酣清除率及生化检验。
4.中枢神经系统监护：颅脑损伤者病情变化快，因此严密细致的病情观察是关系到患者生与死的重要环节。中枢神经系统监护内容包括对意识、瞳孔的观察与判断。观察意识的方法是呼叫患者、询问问题，了解患者回答问题是否正确。观察瞳孔主要看瞳孔的大小、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。
质量标准
1.ICU护士与麻醉医师、手术室护士交班是否详尽，符合要求。
2.严密观察生命体征变化，及时发现各重要脏器有无严重的复合伤，尽早预防和处理。
3.严密观察病人末梢循环、皮肤温度、肢体活动度，对病人损伤程度进行评估。
4.评估疼痛程度，适时进行止痛。
5.准确、合理输入胶体和晶体。
6.及时准确用药。
7.基础护理合格率≥95%.
多发伤的护理知识
一、临床资料
本组40例中，男29例，女11例，年龄19岁～64岁，平均年龄38岁。车祸伤15例，坠落伤7例，塌方砸伤12例，刀砍伤6例。受伤部位以四肢骨折、颅脑损伤、肝脾破裂、肺损伤、血气胸、五官损伤、大面积软组织撕脱伤、泌尿系统损伤等为主。接诊时心跳、呼吸停止5例，处于濒死状态8例，其余大部分处于休克状态。以上资料中多发伤患者的主要特点包括:①病情重,休克发生率高,低氧血症严重；②全身生理功能紊乱严重,处于严重应激状态,机体抵抗力下降,易发生感染和多器官功能衰竭,衰竭器官越多病死率越高。
二、急救与护理方法
首先要保证保持呼吸道通畅，充分给氧，根据血氧饱和度、血气分析结果给氧浓度和流量。气管切开的患者要切实做好气管切开护理，在护理中，注意掌握吸痰的时间和正确的吸痰方法，当听诊肺部有痰鸣音、血氧饱和度下降时，及时吸痰，严格无菌操作，吸痰管一次性使用，室内定期消毒，气管内定时滴药，并根据痰液的粘稠度，决定湿化液量及雾化吸入，每4～6h从气管套管内注入5～10ml抗生素稀释液，以刺激患者咳嗽及冲洗气管，并协助患者翻身，咳嗽、排痰。本组气管切开3例，时间6～9d，无肺部感染发生。本组40例中行气管插管7例，较迅速地清除呼吸道分泌物及阻塞物，有效地维持了呼吸道通畅。对全身严重多发伤特别是合并颅脑损伤常因呕吐物混合血液、血块容易误吸造成窒息，此时应是迅速吸出口鼻腔、咽部的呕吐物、血块等异物，取出活动性假牙，及时充分给氧，根据血氧饱和度、血气分析结果予鼻导管或面罩高流量吸氧，做到充分给氧又避免氧中毒的发生，并根据患者的情况行气管插管。患者伤后清醒回忆起当时坠落或车祸的恐怖场面，出现恐惧心理，面对不能动弹的双下肢及全身多根的管道，沉默悲观。此时，要运用全新的护理理念，在保证抢救护理过程中规范化、程序化的护理措施基础上，对患者进行心理上的疏导和沟通，言语温和、态度诚恳促进其配合治疗，达到尽早康复的效果。
三、结果
本组40例患者经术前的急救、术中的现代护理、术后的精心护理，痊愈24例占64.89%，病情好转伴伤残9例占21.22%，成为植物人5例占10.11%，死亡2例占3.78%。全新的护理理念在急救过程中起到了很大的作用，有效的挽救了肢体严重伤残患者的心灵，为急救护理工作的圆满完成奠定了基础。
四、体会
1、规范化、程序化的整体护理理念
随着医学模式转变，实行整体护理已越来越受到重视。严重多发伤伤情重，发展迅速，变化快，创伤后组织器官损伤广泛、失血量大、机体免疫及防御系统被破坏对全身生理扰乱严重，多伴发一系列复杂的全身应激反应并相互影响。容易发生休克、感染、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高、急性肾功能衰竭及ARDS等脏器并发症，一旦发生将直接威胁患者生命。预防ARDS发生的重要措施是尽快纠正低氧血症，及时采用正确的呼吸通气以改善通气和换气功能，建立和维持血流动力中的稳定性以减轻肺受损，早期足量合理应用广谱抗菌索以有效的预防和控制感染发生。
2、变被动为主动，重视心理疏导
抢救先于诊断和治疗而抢救的关键在于早期，因此，急诊抢救医护人员的调配分工合作，急救护理技能熟练，敏捷，急救药物的完善配置，抢救器械的正常工作状态，是提高抢救成功率，降低肢体残疾几率尽量减少并发症的关键。在救治过程中，不但要重视“急的疾病”，还应重视“急的心情”。护士应运用非语言交流手段，以从容镇定的态度，熟练技术，整洁仪表，稳重姿态，给予患者信任与安全感。同时应注意环境对患者的影响，对极危重者应安置在单间抢救室或用屏风遮挡，以免相互影响。并应同情关心患者家属，主动与其沟通，及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担，取得理解与支持。
3、充当医生的角色，提高早期认症识症能力
护理人员要会识别患者的意识模糊(包括嗜睡和朦胧)、半昏迷和昏迷。观察患者的表情与姿势，并通过语言刺激，即定时唤醒患者作出简单对话，如无反应则进一步用疼痛刺激，即压迫眶上神经，或用针刺，或以手捏胸大肌外侧缘等方法。此时应仔细观察患者的反应(如面部表情、肢体活动等)，检查有无角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射，有无大、小便失禁及其他神经系统改变等。在多发伤观察过程中，应把各部位创伤看成一个整体，处理好局部与整体关系。将生命体征动态变化与各处创伤联系起来，防止把注意点过于集中在某些表面现象而忽视更为隐匿、更为严重的创伤。如颅脑损伤时，由于昏迷、休克等易掩盖腹部表现；如骨折引起大血管破裂，只考虑到骨折而未认识到大量失血的危险性。因此，在整个急救过程中应不间断动态地监测血压、脉搏、尿量。如果在大量快速输液条件下，患者仍出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹腔脏器大出血的可能。颅脑损伤合并呼吸困难、紫绀，提示伴有胸部损伤。闭合性腹腔内脏器出血有明显的“时相性”特点，常需连续观察才能作出判断。不能一味地依靠B超、CT等仪器检查而定局，因为B超、CT只能反映某一时间内伤情，是静止的，而伤情变化是动态的。应及时将生命体征监测结果与患者全身状况结合起来作综合评估与分析，为抢救治疗提供有价值的信息。
4、“一切以病人为中心”的护理工作理念
护理工作者要用科学思维塑造基本现代化医院的全新护理理念，以全新理念创建卓越的护理服务，以人为本、追求卓越的全新理念是创造卓越服务的基础，而以质为首的卓越服务则是实现基本现代护理的关键，变过去“被动的围绕执行医嘱”的护理观念，根据患者的个体状况实施护理的理念，恢复病人的身心健康，真正实现“一切以病人为中心”的护理工作理念，从而拓宽了思路，延伸了护理服务工作的内涵。
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