内科常见疾病的诊断方式

　　慢性支气管炎

　　1、肺结核活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状;咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意。

　　2、支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史;气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的.痰中较少。

　　3、支气管扩张有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。

　　支气管扩张

　　1、慢性支气管炎慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显，痰为白色粘液泡沫状，发病年龄多在中老年。晚期患者往往伴有支气管扩张。但反复咯血不多见，多在两肺底部闻及湿罗音，咯后可消失且不固定。X线检查可见肺纹理粗乱或肺气肿。

　　2、肺结核早期肺结核患者咳嗽轻，咯痰不多，伴有空洞者的痰液常呈粘液样或脓性，痰检查多能检出结核菌。伴有乏力、消瘦、午后低热，盗汗等症状。X线检查病灶多在两肺上野。

　　3、肺脓疡有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。肺病变部位叩诊浊音，呼吸音减低，有湿罗音。X线检查可见带有液平的空洞，周围可见浓密炎性阴影。

　　4、支气管肺癌干性支扩以咯血为主，易诊为肺癌。X线检查、CT、纤维支气管镜及痰细胞学检查等可进行鉴别。

　　自发性气胸

　　1、COPD急性加重期。气胸患者气促突出，并多为突然发生或进行性加重，而咳嗽、咳痰则相应较轻;COPD加重期常以气候变化为诱因以上感为先导，突出表现为咳嗽、咳痰加重、脓痰。

　　气胸是局限或单侧的，两侧不对称，而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的;新出现的气管移位更是气胸有力佐证。X线或CT检查可帮助确诊

　　2、肺大疱肺大疱发生发展非常缓慢，临床表现一般比较稳定;X线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影，复习比较往昔胸片病灶变化不大;诊断性穿刺排气后大疱影大小不变而有别于气胸。

　　3、胸腔积液胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促，但体检和X线检查为积液征而别于气胸。

　　4、心肌梗死、肺梗死张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死，都表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等，但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别，X线检查等可确诊。

　　缓慢心律失常鉴别：

　　1、药物所致的心律失常长期服用某些药物可引起心律失常，如洋地黄类，胆碱等药物，可出现室早，房室传导阻滞，窦缓等心律失常，该患者无服用此类心律失常药物病史，暂不考虑。

　　2、电解质紊乱所致的心律失常严重的电解质紊乱可导致心律失常，可表现为心率较慢，患者无明显肝肾功能疾病史，近期无腹泻、纳差或使用利尿剂病史，可检查电解质排除诊断。

　　3、甲功减退或阻黄引起的心律失常：甲状腺功能减退或阻塞性黄疸病人可出现心动过缓，但患者否认引起此类疾病的相关病史，可完善相关检查后排除诊断。

　　4、病态窦房结综合征：该病由窦房结功能减退引起，可产生多种心律失常，可因心动过缓引起心脑供血不足的症状，严重时可发生晕厥该患者目前无上述症状，暂不考虑。

　　高血压：

　　1、肾实质性高血压：包括急慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎等多种肾脏病变引起的高血压，主要由于肾单位大量丢失，导致水钠储留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排钠激素减少肾功能检查有助明确诊断。

　　2、肾动脉狭窄：该病为长期血压控制不佳导致肾血管并发症，反过来又可加重高血压，形成恶性循环，该患者有长期高血压病史，需警惕肾动脉狭窄。但患者无尿中泡沫增多、血尿、浮肿等表现，入院查肾功能正常，尿常规正常，可查肾动脉B超明确。

　　3、肾上腺嗜铬细胞瘤：临床典型症状为阵发性血压升高伴心动过速头痛、出汗、面色苍白，该患者发作时无上述交感神经兴奋性增高表现，可查肾上腺B超排除。

　　4、原发性醛固酮增多症：患者多有长期高血压伴低血钾病史，有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状，血压多为轻中度升高，发作时血钾可降低，可进一步查血醛固酮，肾上腺B超明确。

　　冠心病(无症状性心肌缺血)

　　1、风湿性心脏病：风心患者常伴有风湿性关节炎或肌炎病史，风湿性炎症所致的瓣膜损害以二尖瓣狭窄或关闭不全为主，临床可见呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、咳嗽等症状，重度二尖瓣狭窄可有二尖瓣面容，可查心超排除诊断。

　　2、扩张性心肌病：该病起病缓慢，主要特征是一侧心腔扩大，心肌收缩力下降，产生充血性心衰，常伴有心律失常，心超心腔增大，心肌收缩力下降，可行心超检查，排除该诊断。

　　3、肺源性心脏病：原有慢性呼吸系统疾病史，引起肺动脉压力增高使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。临床可见慢性咳嗽咳痰、气促、活动可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降，甚至呼吸、心力衰竭。该患者既往无慢支病史，暂不考虑。

　　冠心病(心绞痛/急性心梗)

　　1、主动脉夹层分离：典型表现为胸背部撕裂样疼痛，疼痛部位多随夹层撕裂范围而变化，夹层累及范围可出现如主动脉瓣反流、双上肢血压不等，部分病例累及冠脉出现类似心梗表现，本病例根据临床表现及实验室检查可基本排除必要时行胸部增强CT加以鉴别。

　　2、急性肺栓塞：多合并有深静脉血栓史或易患因素，胸痛多为胸膜痛，血D-2聚体可明显升高，心电图多为右室损伤表现，与本病心电图及临床表现不符合。

　　3、急性心包炎：急性非特异性心包炎发病前数周多有上呼吸道感染病史，表现为突发的持续剧烈疼痛和发热，疼痛与呼吸运动相关，体检可发现心包摩擦音，心电图表现为除AVR外各导联ST段弓背向下抬高，辅检可发现ESR，WBC增高，心超可明确诊断。

　　房颤：

　　1、风心引起的房颤：风心导致的二尖瓣狭窄可引起房颤，但该患者既往无风湿性关节炎病史，除胸闷心悸外无胸痛，无晕厥，无活动后气促表现，入院查各瓣膜区未及杂音，暂不考虑，可行心超检查鉴别

　　2、冠心病引起的房颤：冠心病患者可合并房颤，患者既往无劳力性心绞痛病史，心电图无明显ST-T改变，心超未见节段性室壁运动异常病史，快房颤发作时亦无胸痛表现，目前暂不考虑，可进一步查冠脉CT排除

　　3、高心病引起的房颤：高心病患者可引起房颤，此类患者多有长期血压偏高病史，心超示左心室向心性肥厚，心电图可见左室高电压，电轴左偏，左室肥大，可行心电图，心超检查排除。

　　4、甲亢引起的房颤：甲亢可并发房颤，但该患者既往无食欲亢进、多汗、消瘦、突眼病史，平时无心动过速，查体示甲状腺不大，依据不足，暂不考虑。

　　上消化道出血

　　1、胃和十二指肠溃疡是上消化道出血的最常见原因，疼痛部位位于上腹部，隐痛或烧灼样疼痛，疼痛具有节律性，胃溃疡多为产后的饱胀痛，十二指肠溃疡多为餐前的饥饿痛，常伴有反酸、嗳气等表现，胃镜可明确诊断。

　　2、急性胃粘膜病变常有引起粘膜病变的诱因存在，比如药物性，过量饮酒，应激状态，败血症或严重的肝肾功能损害。胃镜可见粘膜弥漫性充血水肿，可见出血糜烂灶。

　　3、肝硬化常有病毒性肝炎病史，有食欲不振，腹胀等表现，失代偿期时常伴腹水(漏出液)，蜘蛛痣，肝掌，B超可见肝硬化及门脉高压的特征性表现，上消化道钡餐可见可见食管下端与胃底静脉曲张表现。

　　4、胃癌多见于40岁以上患者，早期无特征性表现，中晚期可见消瘦贫血，持续性中上腹疼痛，缓慢少量持续性出血，粪隐血持续阳性，CT/MRI及胃镜对于明确诊断有重要意义。

　　消化性溃疡

　　1、胃癌早期似胃溃疡，甚至治疗后可暂时缓解，极易造成误诊。胃镜活检查可帮助诊断。凡年龄在40岁以上出现上腹部不适或疼痛，进食后反而加重;或节律性改变，疼痛加重，食欲不振，应考虑胃癌的可能。应及早作胃镜检查确诊。胃癌晚期出现上腹部包块、消瘦、贫血恶病质，检查大便隐血持续阳性时不难鉴别，X线和胃镜均能确诊

　　2、慢性胃炎和消化性胃溃疡均可能出现上腹部痛和嗳气、反酸等症状。但慢性胃炎上腹痛无规律性，而消化性溃疡上腹痛有周期性和节律性特点。通过X线和胃镜检查可以鉴别。

　　3、慢性胆囊炎和胆结石疼痛无节律性;主要为右上腹疼痛并常放射及右肩，反复发作多与进食脂肪有关;应用碱性药物不能缓解;莫菲征阳性;B超可明确诊断。