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2024妇产科主治医师知识要点：正常分娩
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妇产科主治医师知识要点：正常分娩
第一节 决定分娩的三因素
一、 产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量——产力。
包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
1.子宫收缩力
是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管短缩消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出，其特点有：
(1)节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志。
(2)对称性：自两侧宫角部(受起搏点控制)，以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称向子宫下段扩散至全子宫。
(3)极性：宫缩以宫底部最强、最持久。
(4)缩复作用：收缩时，肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短。
2.腹肌及膈肌收缩力
是第二产程娩出胎儿重要辅助力量，还可促使胎盘娩出。
3.肛提肌收缩力
协助胎先露部在盆腔进行内旋转，协助胎头仰伸及娩出和胎盘娩出。
二、产道
产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
1.骨产道
(1)骨盆入口平面：其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。
①入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm，是胎先露部进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。
②入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。
③入口斜径：平均值约为12.75cm。
(2)骨盆最大平面：此平面为骨盆腔内最宽大部分，无产科临床重要性。
(3)中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。
①中骨盆前后径：平均值约为11.5cm。
②中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。
(4)骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。
①出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11.5cm。
②出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。
③出口前矢状径：平均值为6cm。
④出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8.5cm。若出口横径〈9cm，测出口后矢状径，两径之和>15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
(5)骨盆轴与骨盆倾斜度
①骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，
②骨盆倾斜度：一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。
2.软产道
由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
(1)子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达7～10cm。子宫肌纤维的缩复——上段厚，下段薄——形成环状隆起→生理缩复环。
(2)宫颈的变化
① 宫颈管消失：
②宫口扩张：是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。
(3)骨盆底、阴道及会阴的变化
阴道粘膜皱襞展平，会阴体变薄。
三、胎儿
1.胎儿大小
在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。
(1)胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。通过颅骨轻度移位重叠使头颅变形，以利胎儿娩出。
(2)胎头径线：①双顶径：平均长度约9.3cm;②枕额径：胎头以此径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm;③枕下前囟径：平均约9.5cm。
2.胎位
胎体纵轴与骨盆轴相一致时为纵产式(头先露或臀先露)。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。
3.胎儿畸形
胎儿发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。
第二节 枕先露的分娩机制
是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以最小径线通过产道的全过程。以枕左前位的分娩机制为例。
1.衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。胎头以枕额径进入骨盆入口，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。
2.下降
胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。促使胎头下降的因素有：
(1)宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头;
(2)宫缩时宫底直接压迫胎臀;
(3)胎体伸直伸长;
(4)腹肌收缩使腹压增加。
3.俯屈
原半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头衔接时的枕额周径为枕下前囟周径，以适应产道。
4.内旋转
胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转动作。
5.仰伸
胎头以耻骨弓为支点，使胎头仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。
6.复位及外旋转
胎头枕部向左旋转45度称为复位。前(右)肩向前向中线旋转45度时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45度以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。
7.胎肩及胎儿娩出
外旋转后，胎儿前(右)肩在耻骨弓下先娩出，随即后(左)肩从会阴前缘娩出
第三节 分娩的临床经过及处理
一、先兆临产
1.先兆临产
分娩发动之前，出现预示将临产的症状。
(1)假临产特点：——宫缩持续时间短，间歇时间长且不规律，给予镇静剂能抑制。
(2)胎儿下降感：进食量增多，呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫底下降的缘故。
(3)见红：在分娩发动前24～48小时内，宫颈内口胎膜与子宫壁分离，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。
二、临产的诊断
有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
三、产程分期
分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。
1.第一产程
又称宫颈扩张期。从开始间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需11～12小时;经产妇需6～8小时。
2.第二产程
又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时。
3.第三产程
又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。
四、第一产程的临床经过及处理
(一)第一产程的临床表现
1.规律宫缩
产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，持续时间渐长至50～60秒，间歇期2～3分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。
2.宫口扩张
当宫缩时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。
3.胎头下降程度
定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。
4.胎膜破裂
前羊水囊有助于扩张宫口，宫缩增强，羊膜腔内压力更高，可达40～60mmHg(5.3～8.0kPa)。破膜多发生在宫口近开全时。
(二)第一产程的进展及处理
1.子宫收缩
定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。
用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，较全面反映宫缩的客观指标。
监护仪：外监护与内监护。临床上最常用外监护。
2.胎心
(1)潜伏期每隔1～2小时听胎心一次。活跃期后，宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次。
(2)用胎心监护仪描记的胎心曲线，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。
第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，每分钟不应少于100次，宫缩后胎心恢复。
3.宫口扩张及胎头下降
潜伏期——临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。平均每2～3小时宫口扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，>16小时称为潜伏期延长。
活跃期——宫口扩张3～10cm。约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，
活跃期又划分3期
(1)加速期——从宫口扩张3～4cm，约需1.5小时。
(2)最大加速期——从宫口扩张4～9cm，约需2小时。
(3)减速期——宫口扩张9～10cm，约需30分钟。
坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。
4.破膜
在宫口近开全时自然破裂，注意羊水颜色，羊水清而胎头浮未入盘时需卧床，以防脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。
5.血压
于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。
6.饮食
鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。
7.活动与休息
临产后，可适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。
8.排尿与排便
临产后，鼓励产妇每2～4小时排尿一次，初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时，应行温肥皂水灌肠。
灌肠禁忌——胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计短期内分娩以及患严重心脏病等。
9.肛门检查
临产后初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎头下降程度。
10.阴道检查
在严密消毒后。了解矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，先露下降以及发现头盆不称。
11.其他
备皮、难产史行骨盆外测量。
妇产科主治医师知识要点：正常分娩
一、分娩的定义和类别
妊娠满28周（196d）后胎儿及其附属物从临产发动至从母体全部娩出的过程。
二、影响分娩的四因素
影响分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。
1.产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称为产力，包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。
（1）子宫收缩力∶是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管短缩消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出。宫缩特点有节律性、对称性、极性、缩复作用。
（2）腹壁肌及腹肌收缩力：当宫口开全后，胎先露部已降至阴道。每当宫缩时，前羊水囊或胎先露部压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作。腹壁肌及膈肌收缩使腹内压增高，促使胎儿娩出。
（3）肛提肌收缩力：协助胎先露部在盆腔进行内旋转。胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出。当胎盘降至阴道时，能协助胎盘娩出。
2.产道
产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
（1）骨产道∶指真骨盆，其在分娩过程中变化小，其大小、形状与分娩关系密切。
①骨盆上口平面∶为骨盆腔上口，呈横椭圆形。其前方为耻骨联合上缘，两侧为骼耻缘，后方为骶岬上缘。
主要径线：入口前后径，称真结合径，耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm，与分娩机制关系密切。
②中骨盆平面∶为骨盆最小平面，最狭窄，呈前后径长的椭圆形。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。
③骨盆下口平面∶为骨盆腔下口，由两个不同平面的三角形所组成。坐骨结节间径为两个三角共同的底。前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支;后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。
④骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线称为骨盆轴。此轴上段向下、向后，中段向下，下段向下、向前。分娩时，胎儿经此轴完成分娩机制，助产时也应按骨盆轴方向协助胎儿娩出。
⑤骨盆倾斜度∶指妇女站立时，骨盆上口平面与地平面所形成的角度一般为60°。若骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。
（2）软产道∶由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称为生理缩复环。
3.胎儿
（1）胎儿大小∶在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。
（2）胎位：矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。胎体纵轴与骨盆轴相一致时为纵产式（头先露或臀先露），容易通过产道。
胎头有大小囟门，双顶径，矢状缝，冠状缝，人字缝，大囟（菱形），4条边。小囟（三角形），三条边。
（3）胎儿畸形：胎儿某一部分发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。
4.精神心理因素
一些产妇由于恐惧分娩等致使临产后情绪紧张，常常处于焦虑、不安和恐惧的精神心理状态。这种情绪改变会使机体产生如心动过速、呼吸急促、肺内气体交换不足等一系列变化，致使子宫缺氧、收缩乏力、宫口扩张缓慢及胎先露部下降受阻，产程延长，同时也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。
三、枕先露的分娩机制
分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上以枕左前位最多见，故以枕左前位的分娩机制为例说明。
分娩的临床经过及处理
1.先兆临产预示不久将临产的症状称为先兆临产。
（1）假临产：特点是宫缩持续时间短（不超过30s）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现、清晨消失，宫缩时不适主要在下腹部，宫颈管不短缩，宫口不扩张，给予镇静药物能抑制假临产。
（2）胎儿下降感∶多数初孕妇感到上腹部较前舒适，进食量较前增多，呼吸较前轻快，系胎先露部进入骨盆上口使宫底位置下降的缘故。
（3）见红∶是分娩即将开始的比较可靠征象，在分娩发动前24～48h内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的黏液栓相混排出，称为见红。
2.临产的诊断为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30s或以上，间歇5～6min，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
3.总产程及产程分期总产程是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出的全过程。
4.第一产程的临床经过及处理
（1）子宫收缩：用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是反映宫缩的客观指标。
（2）胎心：用听诊器，于潜伏期在宫缩间歇时，应每隔1～2h听胎心1次。进入活跃期后，宫缩频繁时应每15~30min听胎心1次，每次听诊1min。
（3）宫口扩张及胎头下降∶描记宫口扩张曲线及胎头下降曲线。宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。
（4）胎膜破裂：简称破膜。胎儿先露部衔接后，将羊水阻断为前后两部，在胎先露部前面的羊水约100ml称为前羊水，形成的前羊水囊称为胎胞，有助于扩张宫口。当羊膜腔内压力增加到一定程度时胎膜自然破裂。破膜多发生在宫口近开全时。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状、颜色和流出量，同时记录破膜时间。
（5）活动与休息：宫缩不强且未破膜，产妇可在病室内走动，有助于加速产程进展。初产妇宫口近开全或经产妇宫口扩张4cm时，应卧床取左侧卧位。
（6）排尿与排便∶应鼓励产妇每2～4h排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时应行温肥皂水灌肠，既能清除粪便避免分娩时排便造成污染，又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强、估计1h内分娩及患严重心脏病等不宜灌肠。
（7）肛门检查∶应适时在宫缩时进行。能了解宫颈软硬度、厚薄、宫口扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、确定胎位以及胎头下降程度。
（8）阴道检查∶直接触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度。适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4h产程进展缓慢者。
（9）血压：于第一产程期间宫缩时血压常升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。应每隔4～6h测量1次。发现血压升高应增加测量次数并给予相应处理。
（10）精神安慰∶初产妇产程长，容易产生焦虑、紧张和急躁情绪，应安慰产妇并耐心讲解分娩是生理过程，让产妇与助产人员合作，以便能顺利分娩。
（11）饮食：鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。
5.第二产程的临床经过及处理
（1）临床经过∶临产后进入第二产程的主要标志是宫口开大10cm。
胎头拨露;于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内。胎头着冠∶胎头双顶径越过骨盆下口，宫缩间歇时胎头也不再回缩。
（2）处理∶应勤听胎心，5～10min听1次，最好用胎儿监护仪监测。若发现胎心减慢，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。接产者在接产前应正确判断是否存在易造成会阴撕裂的诱因，如会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等。会阴切开指征为会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。
6.第三产程的临床经过及处理
（1）临床表现∶胎儿娩出后，由于宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位而剥离。
（2）处理
①协助胎盘娩出：接产者切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎盘胎膜完整剥离排出。注意观察并测量出血量。
②检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损。然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。
③检查软产道∶胎盘娩出后，应仔细检查会阴、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤应立即缝合。
④预防产后出血：正常分娩出血量多不超过300ml。遇有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇，可在胎儿前肩娩出时静脉注射麦角新碱0.2mg，或缩宫素10U加于25%葡萄糖液20ml内静脉注射，也可在胎儿娩出后立即经脐静脉快速注入生理盐水20ml内加入缩宫素10U，均能促使胎盘迅速剥离减少出血。若胎盘未全剥离而出血多时，应行手取胎盘术。
7.新生儿处理
（1）清理呼吸道：断脐后继续清除新生儿呼吸道黏液和羊水，用新生儿吸痰管或导管轻轻吸除咽部及鼻腔的黏液和羊水，以免发生吸入性肺炎。当确认呼吸道通畅而仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底。
（2）处理脐带：用两把血管钳钳夹脐带。在其中间剪断。在距脐根0.5cm处用无菌粗丝线结扎第一道。
再在结扎线外0.5cm处结扎，第二道。必须扎紧防止上脐出血，避免用力过猛造成脐带断裂。在第二道结扎线外0.5cm处剪断脐带，挤出残余血液，用高锰酸钾液消毒脐带断面，药液不可接触新生儿皮肤，以免发生皮肤灼伤。
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