内科主治医师内科诊疗技术与常规常见考点
如果学习只在于模仿，那么我们就不会有科学，也不会有技术。接下来应届毕业生小编为大家编辑整理了内科主治医师内科诊疗技术与常规常见考点，希望对大家考试有所帮助。
内科诊疗技术与常规：纤维支气管镜抽吸采样
以利多卡因做咽喉部局部麻醉后，插入纤维支气管镜(纤支镜)，达到肺炎病灶引流支气管内，纤支镜吸引口依次连接标本采集瓶或试管及负压吸引装置，用负压将下呼吸道分泌物经纤支镜吸人标本采集瓶内送检。气管切开或气管插管患者也可用普通无菌吸痰管直接经人工气道插至大约叶支气管水平，接负压装置将痰液经吸痰管吸入标本采集瓶内。
纤支镜直视下可准确采集病灶部位的分泌物，但插入时纤支镜顶端和内孔常受咽喉部正常菌群污染，所以纤支镜吸引物常规培养结果不能完全代表肺部感染的病原体。但检查过程中如注意规范化操作，插入纤支镜时尽量不做上呼吸道分泌物吸引，纤支镜吸痰遭口咽部细菌污染机会较咳痰明显减少。一般认为纤支镜吸引物定量培养可更有效地区分污染菌与感染菌。
人工气道是肺部感染的常见易感因素。经人工气道吸引下呼吸道分泌物是目前临床较常用的标本采集方法。但由于这些患者的气管纤毛黏液防御机制受到损害，大气道常有致病菌或条件致病菌定植而不再保持无菌状态，故建立人工气道患者肺部感染病原学诊断有时更为困难。通常认为吸引物定量培养可能区分污染菌抑或感染菌。根据国内诊断标准，经人工气道吸痰细菌浓度≥1×105cfu/ml可认为是感染病原菌，而浓度≤1×104cfu/m1则认为是污染菌。
内科诊疗技术与常规：防污染标本毛刷采样
防污染标本毛刷(protected specimen brush，PSB)一般经纤支镜采样，咽喉部由利多卡因局部麻醉，纤支镜插入至肺炎病灶引流支气管腔内，插入过程尽量不做吸引或向腔内注射黏膜麻醉物。PSB经纤支镜插入并超越前端1～2cm，伸出内套管顶去聚乙二醇塞，越过外套管约2cm，随后将毛刷伸出内套管2～3cm刷取分泌物。毛刷、内套管顺序依次退回外套管内，然后拔出整个PSB。PSB亦可经人工气道甚至直接经鼻腔插入采样，PSB插入前先在体外测量长度，估计PSB插至总支气管或叶支气管水平时采样为宜。PSB经人工气道采集过程，基本与经纤支镜采样相同。
采样后的PSB用乙醇(酒精)消毒外套管，以无菌剪刀剪去内、外套管顶端部分，然后，前伸毛刷并将其剪下至装有无菌等渗氯化钠液或乳酸林格液的试管内，彻底振荡使毛刷上的病菌洗涤混匀于液体中，送检做定量细菌和真菌培养。
内科诊疗技术与常规：支气管肺泡灌洗术
采样采用塑料导管，在近顶端处设置一气囊，纤支镜插入病灶引流支气管后，引入导管并楔人段支气管，然后用等渗氯化钠液20～50m1分次注入，并立即用低负压吸引回收，弃去首次灌洗液，以减少污染，收集以后回收的支气管肺泡灌洗液送检。如果采用这种带气囊导管，在嵌入段支气管后，注气使气囊膨胀填塞气道。在局麻下施行支气管肺泡灌洗术时，麻醉物不能直接滴入灌洗的肺段，否则会抑制培养基中的细菌生长。支气管肺泡灌洗术应在胸片显示的浸润区或支气管镜检见有脓性分泌物的肺段进行。获取标本后，应尽快处理，以免被污染或使厌氧菌死亡。对于建立人工气道患者，可采用不经纤支镜的保护性支气管肺泡灌洗。
支气管肺泡灌洗术是一种诊断下呼吸道机会性感染的敏感方法，尤其适用于伴有免疫缺陷和免疫损伤者，其最理想的适应证是疑有肺部感染而用其他非创伤性检查方法不能明确病原学诊断者。BAL是诊断肺部寄生虫感染的最有效的方法，若BA_LF中有阳性发现则可诊断为寄生虫感染。BAL诊断获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)患者中卡氏肺孢子虫肺炎的敏感性为85%～90%。如从患者的BALF中分离出较高浓度真菌，则应高度怀疑肺部真菌感染。一些研究表明，若BALF中发现有病毒生长，也可诊断为肺部病毒感染。BAL也可用于诊断细菌性肺炎，如在患者的BALF中分离出结核杆菌和军团菌，具有确诊价值。BALF的半定量培养对细菌性肺炎的诊断意义较大，但BALF也可被口咽部分泌物污染，检查及评价结果时均应予以注意。BA_L并发症罕见，偶可致呼吸衰竭、肺炎、气胸、咯血等。与肺活检相比，相对安全。
【注意事项】
标本的运送与保存痰标本采集后应立即送检，争取在20min内送到细菌实验室。痰液室温下延搁2～5h会降低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌的检出率，而定植于上呼吸道的非致病菌和革兰阴性杆菌会过度生长。另外，细菌室收到标本后应立即进行标本的质量检查、处理及培养接种，如不能立即进行检查，则应暂时放于冰箱(4℃)中，冰箱中存放的标本应在24h以内进行检查。
心肺复苏术操作规范
【适应症】
因各种原因所造成的呼吸、循环骤停(包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱)。
【禁忌症】
胸壁开放性损伤;
肋骨骨折;
胸廓畸形或心包填塞;
凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术，如晚期癌症等。
【操作规程】
一、快速诊断
1.突然丧失意识并全身抽搐。
2.大动脉搏动消失。
3.心音消失。
4.呼吸不规则或停止。
5.瞳孔散大对光反射消失。
6.皮肤及粘膜紫绀。
7.血压测不到，切忌为反复测试血压延误抢救。
二、急救措施
1.初级心肺复苏：分为CABD四个步骤
C.(circulation)循环：首先判断有否循环征象，如呼吸、咳嗽、身体移动、对救生呼吸的反应等。若无循环征象则立即胸外按压，采取正确的按压姿势，两手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3处，按压使胸骨下陷至少5cm，按压频率应为至少100次/分，无论单人或双人心肺复苏，按压与呼吸比均为30:2，吹气时不按压。吹气与按压之间应衔接紧密，不得延搁超过数秒，因抢救需要如心内注射，做心电图等，停止按压不要超过15秒，按压5个循环周期约2分钟对病人做一次判断，按压有效指标为：①能触及大动脉(股、颈动脉)搏动，上肢收缩压>60mmHg;②患者颜面、唇、皮肤色泽转红润;③瞳孔缩小;④呼吸改善或出现自主呼吸;⑤睫毛反射恢复;⑥肌张力改善;⑦昏迷变浅，患者开始挣扎。
A.(airway)开发气道：清除异物，保持呼吸道通畅。
B.(breathing)救生呼吸：如无自主呼吸，立即口对口(鼻)吹气，可快速重复4次。查颈动脉有无搏动，如有则继续吹气，每5秒1次，直到自主呼吸恢复。有条件者可使用面罩或简易呼吸器。
D.(defibrillation)电复律：鉴于抢救成功率和预后与电除颤的及时程度密切相关，对不明原因的心脏骤停，可立即盲目除颤。
2.高级心肺复苏
⑴确保气道通畅呼吸：使用呼吸辅助装置(面罩、简易呼吸器)确保供氧。
⑵经基础复苏未能建立自主呼吸且具备技术和设备条件时，应尽早采用气管内插管或气管切开。
⑶起搏：确有严重过缓性心律失常，可行紧急临时起搏。
⑷脑复苏：其核心是防治脑水肿。此时要加强有效循环功能，维持平均动脉压，取头位高30°位以增加脑静脉回流，维持足够的脑灌注压(80-100mmHg)。可采取冬眠降温、利尿、脱水等方法促进早期脑血流灌注。
①止痉：出现抽搐、躁动时，用安定5-10mg，肌注或缓慢静注。效果不佳则改用苯妥英钠50-100mg，经20ml生理盐水溶解后缓慢静注。伴频繁呕吐时，可给氟哌醇5mg肌注。
②出现寒颤或去大脑僵直状态，在人工呼吸和升压药维持下，少量使用肌松药。
③维持红细胞压积在30%-35%之间，血浆渗透压及电解质于正常水平。
④钙阻滞剂的应用：维拉帕米、尼莫地平以及镁盐等钙阻滞剂。
⑤心肺复苏成功后仍昏迷不醒的患者，给予20%甘露醇250ml快速静滴，2小时后改善可重复1次。心肺复苏6-12小时内，中脑反射开始恢复，则预后一般较好。
3、复苏用药
⑴盐酸肾上腺素：无论基础心律失常是室颤、停博或电-机械分离，均应尽快给予盐酸肾上腺素0.5-1mg(1:10000溶液5-10ml)静脉推注，无效时每隔5分钟可重复使用。亦可从气管内滴入，但剂量需相应增大。该药不应与碳酸氢钠混合，以免活性减低。
⑵盐酸胺碘酮：适用于除颤后的室速/室颤、血流动力学稳定的室速。用法：负荷量150mg，10min内注入。室颤抢救时可300mg静推。维持量1mg/min，6小时后减至0.5mg/min，每日总量可达2g。主要副作用是低血压和心动过缓。
⑶普鲁卡因胺：用于转复各种室上性心律失常，禁用于QT间期延长及尖端扭转性室速。用法：100mg静注，速度20mg/min，总量达1g后改为1-4mg/min静滴维持。出现低血压、QRS增宽>50%或室速复发时QT延长等，均应停用。
⑷盐酸利多卡因：可用于治疗室早、室速或室颤，特别适用于心梗病人。常用方法：首剂75mg静注，以后每隔5-10min追加50mg，累积达300mg后，改为1-4mg/min维持静滴。其疗效目前受到质疑，作为次选药放于胺碘酮、普鲁卡因胺之后。
⑸碳酸氢钠：心肺复苏最初15min内主要发生呼酸而非代酸，充分的`通气及恢复组织灌流是控制心脏停博时酸碱平衡的主要方面。碱性药物应用指征有：原有代谢性酸中毒、高钾血症;长时间心脏停博或长时间复苏者;除颤、心脏按压、插管及1次以上的肾上腺素注射后。应用原则：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快。
⑹阿托品：用于纠正过缓性心律失常和改善微循环可0.5-1mg静注，每隔5分钟重复1次至总量达4mg。使用该药既要达到阻断迷走神经的目的，又不能过量，否则会诱发室速/室颤。
⑻硝酸甘油：复苏早期用于急性冠脉综合征、高血压及与心梗有关的心衰。复苏成功后还可用于控制高血压、肺水肿和心肌缺血。用法：10-20ug/min开始静滴，每5-10min可增加5-10ug/min直至症状控制满意。小剂量30-40ug/min引起小静脉扩张，降低心肌氧耗，高剂量150-500ug/min扩张小动脉。持续应用24小时易产生耐药性。
⑼硝普钠：只用于复苏成功后控制高血压、肺水肿或充血性心力衰竭。静脉滴注的浓度为500ml溶液中加入25-50mg，速度为8滴/分以下，需视血压变化随时调整。长时间使用应避光。
⑽维拉帕米：仅用于复苏成功后出现室上性心动过速者，用法：5mg稀释后缓慢静注，15分钟后可重复1次。该药引起的低血压和传导障碍会严重干扰血流动力学，有可能诱发室颤。过量可用氯化钙拮抗。
⑾β受体拮抗剂：治疗与心肌缺血、高血压危象、儿茶酚胺大量释放以及洋地黄中毒有关的室速/室颤。
⑿去乙酰毛花苷：只用于复苏成功后控制过速的心室率。用法：0.2mg-0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2小时后可酌情增加半量。
【注意事项】
1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患(伤)者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。
2、胸外心脏按术只能在患(伤)者心脏停止跳动下才能施行。
3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。
4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸;按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。
5、施行心肺复苏术时应将患(伤)者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。
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