注册安全工程师案例分析题练习及答案
【案例1：中毒事故】
1999年7月28日16时左右，××公司甲酸生产装置，因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管坏，需进器内进行维修。7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右，安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右，安全处有关人员用可气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分～19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次，19时45分左右经测定，氧气浓度21%;可燃气体浓度为12%～18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，××消防公司2名架子工进入器内进行扎架子作业，××公司2名操作工及××消防公司1名临时工在器外进行监护。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下，未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有7人勉强爬出。最后××公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约20时40分左右。××消防公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡，其余二人重伤。事故发生后，市政府、市劳动局等部门有关领导先后赶到现场，并立即成立了事故调查组，连夜对现场进行保护取证。经调查、取证分析，确认为一氧化碳急性中毒事故。
1.试根据上述资料分析这起事故发生的主要原因。
2.根据《安全生产法》提出初步处理建议。
答题要点：
1.这起事故的主要原因如下：
(1)设备未进行有效隔绝
该反应器共有16条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲脂等。操作人员只是关闭阀门而未加盲板，由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。
(2)置换、处理措施不当
该反应器未进行彻底置换，未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲脂等洗掉，而不能将一氧化碳稀释。
(3)分析方法不全面
进罐入塔应分析有毒、有害物质浓度及氧气含量，而安全处有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度，动火标准不能作为进罐入塔的依据。
(4)操作人员违章作业
作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进入塔内救人，导致事故扩大，监护人员监督不力等均属违章行为。
2. 该公司为化学危险品生产单位。根据《安全生产法》第80、82、85条规定，追究该厂主要负责人的法律责任;追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任
【案例2：电气事故】
2002年05月17日，某电厂多经公司检修班职工刁××带领张××检修380 V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁××安排工作组成员张××拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁××蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。
刁××已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书。该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。试根据上述资料分析这起重大事故发生的直接原因和间接原因。
答题要点：
这起事故的直接原因如下。
(1)本次作业中刁××安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁××低级违章作业是此次事故的直接原因。
(2)工作组成员张××虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的直接原因之一。
这起事故的间接原因如下。
(1)该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。
(2)该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。
【案例3：湖南衡阳特大建筑火灾事故】
2003年11月3日零晨5时许，湖南省××市一商住楼因底层经商户用硫磺熏烤“八角”，致使“八角”起火而蔓延整栋大楼，在消防官兵奋力抢险中，大楼第3、4两个单元突然坍塌，将部分消防官兵压在废墟下，虽经全力抢救，仍造成20名消防官兵壮烈牺牲的重大伤亡事故。经济损失以及在人们心灵深处的创伤更是不可估量。这是新中国成立以来消防官兵扑救火灾伤亡最惨重的一次，震惊全国。
一、现场勘察情况
坍塌的商住楼位于该市的珠晖区，建筑名称衡州大厦，建筑面积9300平方米，主体建筑高8层，局部9层，建筑格局为“回”字形的四合院，钢筋混凝土结构。该大厦离周围建筑物相隔小于6m，尤其距××家具城地面间距仅3.1m，空中间距小于2m，西面的消防通道，南头宽3.7m，北头宽仅3m，整栋楼仅配套5只消防栓，其中一个上锁，一个没有水压。
二、事故发生经过
2003年11月3日晚，一赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤“八角”，在零晨5时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。衡阳市消防支队于11月3日5时30分接警后迅即调集4个公安消防支队，4个专职消防队16台消防车，200多名消防官兵先后赶赴现场救火，经消防官兵全力抢救，大厦住的94户412名居民全部安全疏散，无一伤亡。由于建筑物为“回”字形格局，消防车只能从四周向大厦喷水灭火，在外围火势被控制后，天井内的火焰较猛，为了尽快控制火势，两支小分队往中间挺进灭火，因大厦西面和南面的消防通道堵塞，防火间距不够，给灭火造成很大困难，官兵们不得不深人到中部去灭火。8时40分左右在没有发生任何征兆的情况下大厦的第3、4单元突然坍塌，将几十名消防官兵压在废墟下，经过消防、武警、公安、城建等部门72小时的昼夜抢救，20名消防官兵壮烈牺牲，11名消防官兵光荣负伤，数名人员重伤。试根据上述资料分析这起重大事故发生的直接原因和间接原因。
答题要点：
1.这起事故的直接原因
由于赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤“八角”，在零晨5时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。导致大厦的支撑结构被损坏，在重载下倒塌。
2.这起事故的间接原因如下。
(1)消防设施不配套
大厦与四周建筑物间距太小，消防车道不能畅通，局部车道仅为3m宽，偌大一个住宅区仅配置5只消防栓且不是上锁就是没水压，迫使消防车不得不到远处装水，一去一来耽误了灭火的时间，加速了火焰对建筑物的破坏。
(2)管理不到位
物业管理员以及各经商户，安全意识淡薄，物业管理人员任由经商者私自在仓库内发火，尤其在无人管理的情况下深夜熏烤“八角”，严重地违反动火规定。
(3)建筑单位资质证明不全
经联合调查组取证原××资源开发公司建筑××大厦时，无建筑工程管理局的资质证明、无工程施工许可证、无监督和安全监督。
(4)擅改规划设计和一楼使用性质
开发商私自更改规划设计平面布置图，将原来三栋平行建筑楼改为“回”字形的四合院，并将原设计的7层楼增至8层，局部增至9层，增大了下部房柱的承载力，擅自改变楼房的使用性质，将一楼的商业网点改为仓库，增大了火灾荷载。