2015年注册安全工程师案例分析真题及答案
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案例题【一】
一、事故经过
某年某月某日07：38，某铁路局某分局某线甲车站值班员王某接到上行乙车站Ⅰ次列车发车通知，王某办理了2道接车进路;07：39又接到了下行丙站通知：Ⅱ次列车已开车，随后进行跟踪出站调车作业;王某只在《行车日志》上作了记录，但没有办理Ⅱ次列车的接车进路。随即甲站值班员王某因私离岗，委托该站站务员岳某替代顶岗，王在离岗前向岳某交代：上行乙站Ⅰ次列车已开出，下行丙站正在进行跟踪出站调车。07：53，两台机车重联牵引的Ⅰ次列车接近甲站，司机用电台询问车站列车能否通过，站务员岳某回答：“慢一点，看信号。”岳随后就询问丙站值班员赵某：“跟踪出站调车是否完毕。”赵回答：“调车作业已完成。”甲站站务员岳某即用电话询问丙站值班员赵某：“闭塞表示灯亮的是什么灯?”赵回答说：“是红灯”。岳与赵两人就商量由谁取消，赵要求甲站取消，岳就使用下行半自动闭塞故障按钮，取消了原上行列车占用区间的红灯，办理了Ⅰ次列车的闭塞手续，开放了下行出站信号。07：57，Ⅰ次列车通过甲站，岳某向T分局调度员李某报告了该列车的通过点，本应在该站停车会让的Ⅰ次列车进入了正有列车相对运行的区间;1min后，调度员询问甲站上行列车是否通过，此时，岳某查看《行车日志》才发现Ⅱ次列车还在区间。08：00，Ⅰ次列车与Ⅱ次列车在区间发生了正面冲突，造成机车乘务员死亡9人，重伤3人，机车报废4台，中断正线行车25小时15分钟。
根据国务院75号令规定，该事故造成人员死亡9人，构成重大死亡事故;根据《事规》规定，该事故构成列车冲突重大事故。
二、事故原因分析
(1)值班员王某在办理接发列车作业中，擅自离开岗位，私自委托岳某替班;离岗前既没有向岳某交代丙站Ⅱ次列车已开车，也没有交代I次列车在站内停车会让的计划，使替代人员不清楚接发列车情况，为事故埋下了严重隐患，这是事故的主要原因之一。
(2)站务员岳某简化作业过程，下行区间被Ⅱ次货物列车占用，甲站下行出站信号机开放不了时，岳某没有认真确认下行区间是否空闲，违章使用下行半自动闭塞故障按钮，开放下行出站信号机，将列车放进有列车占用区间，导致两趟列车发生正面冲突，这是事故的主要原因之一。
(3)丙站值班员赵某，违反《技规》第二百四十二条和部颁《接发列车作业标准》，在未收到Ⅱ次列车到达甲站通知的情况下，不确认区间空闲，就承认Ⅰ次闭塞，实属玩忽职守，是造成这起重大事故的主要原因之一。
(4)T分局调度员李某违反《技规》第一百四十一条、《调规》第九十、第九十七条规定，没有布置中间站3小时会让计划，未注意列车运行情况，是造成这起重大事故的重要原因。
(5)甲站助理值班员于某，违反部颁《接发列车作业标准》，在车站值班员办理接发列车作业时，对有关作业环节没有监督确认、复诵，未起到监督作用，是造成事故的次要原因。
三、事故责任划分及处理
(1)甲车站值班员王某、甲站代岗站务员岳某、丙站值班员赵某是造成这起重大事故的主要责任者，移交司法机关追究刑事责任。
(2)该分局调度员李某是这起重大事故的重要责任者，给予开除路籍处分。
(3)甲站助理值班员于某对这起事故负有一定责任，给予行政撤职处分。
(4)对事故负有管理责任或领导责任的甲车站站长、丙车站站长、分局车务段主管运输副段长、主管安全副段长、段长、党委书记，以及分局主管运输的副分局长、分局长、党委书记等，按照政纪分别给予相应的行政处分。
4、事故预防对策措施
(1)开展“一讲两查”活动，即讲安全生产严峻形势和血的教训;干部查责任，工人查纪律，向干部职工进行遵章守纪教育。
(2)组织干部队伍下基层，调整干部队伍，整顿干部作风，保稳定，保畅通。
(3)掀起“学标、对标、达标”活动高潮，将落实作业标准化作为保安全的主题长期抓下去;加强职工队伍技术业务培训，使人人掌握行车工种应知应会。
(4)作好职工和家属的思想工作，稳定情绪。
案例题【二】
一、事故经过
某市电视台演播中心工程由市电视台投资兴建，某大学建筑设计院设计，某建设监理公司对工程进行监理。该工程在市招标办公室进行公开招投标，该市某建筑公司于1月13日中标，并于3月31日与市电视台签订了施工合同。该建筑公司组建了项目经理部，史某任项目经理，成某任项目副经理。4月1日工程开工，计划竣工日期为第二年7月31日。工地总人数约250人，民工主要来自南方各地。
市电视台演播中心工程地下2层、地上18层，建筑面积34000m2，采用现浇框架剪力墙结构体系。演播中心工程的大演播厅总高38m(其中地下8.70m，地上29.30m)，面积为624m2。7月份开始搭设模板支撑系统支架，支架钢管、扣件等总吨位约290t，钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、某物资公司提供或租用。原计划9月底前完成屋面混凝土浇筑，预计10月25日16：00完成混凝土浇筑。
在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项目部在没有施工方案的情况下，按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，先后完成了三个演播厅、门厅观众厅的搭设模板和浇筑混凝土施工。1月，该建筑公司工程师茅某编制了“上部结构施工组织设计”，并于当月30日经项目副经理成某和分公司副主任工程师赵某批准实施。
7月22日开始搭设施工后时断时续。搭设时设有施工方案，没有图纸，没有进行技术交底。由项目副经理成某决定支架立杆、纵横向水平杆的搭设尺寸按常规(即前五个厅的支架尺寸)进行搭设，由项目部施工员丁某在现场指挥搭设。搭设开始约15天后，分公司副主任工程师赵某将“模板工程施工方案”交给丁某。丁看到施工方案后，向项目副经理成某作了汇报，成答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固。模板支撑系统支架由该建筑公司的劳务公司组织进场的朱某工程队进行搭设(朱某是市标牌厂职工，以个人名义挂靠在该建筑公司劳务公司事故发生时朱某工程队共17名民工6月份进入施工工地从事脚手架搭设，其中5人无特种作业人员操作证)，地上25~29m最上边一段由木工工长孙某负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总面积约624m2，高度38m。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收。