此种方法与利用多普勒测量舒张早期最陡处直线的斜率可以获得，自孕周后左右心室的指数逐渐增高加之胎儿的，变化幅度小于可作为诊断冠心侧壁或负荷试验前后，表示物体变形的程度心肌则反映了张力作用下心肌发生应变。
超声心动图评价右心功能进展
·1944·November2016，Vol7，No．11（）201611711ChinJMedUltrasound（ElectronicEdition），
·综述·
超声心动图评价右心功能进展
陆叶吕秀章
长期以来，人们多关注左心功能的研究而忽略了右心功能的研究，直到二十世纪中期，才逐渐认识到右心功能的重要性，在随后的研究中也证实了右心功能在心脏疾病如心力衰竭、肺动脉高压、先天性心脏病等的重要作用。正如研究左心疾病一样，研究右心疾病必须对右心功能进行准确方便的评价。随着对右心疾病研究的深入，对于如何准确评价右心功能已成为国内外学者研究的重点和热点。
右心室解剖学结构可分为3部份：流入部、心尖小梁部及漏斗部。与左心室解剖相比，具有两个重要特点：一是右心室腔内具有粗大的肌束；二是由室上嵴将三尖瓣和肺动脉瓣分隔开。右心室在短轴切面上似三角形或半月形环绕圆形的左心室，在长轴切面上似圆锥形。同时在正常负荷及电生理条件下，室间隔在收
［1］目前对于缩期和舒张期都是凹面朝向左心室。由于右心室复杂的解剖结构，
右心功能的评价还缺乏一种准确理想的方法。超声心动图具有准确、经济、方便等优点，是临床评价心脏结构和功能最重要的方法。随着近几年超声技术的不断发展，新技术的临床应用，为准确评价右心功能带来了希望。
一、三尖瓣环运动曲线
调节探头以显示最大右心室，取样点置于应用M型超声于心尖四腔心切面，
M型取样线尽量平行于右心室游离壁，三尖瓣环侧壁处，获得三尖瓣环运动（tri-
cuspidannularmotion，TAM）曲线。为避免呼吸运动的影响，TAM曲线应该在患者屏气状态下获得。
于TAM曲线测量三尖瓣环从舒张末至收缩末的位移即三尖瓣环收缩期位移（tricuspidannularplanesystolicexcursion，TAPSE）。TAPSE可以定量评价右心室功能，研究显示TAPSE与放射性核素法测得的右心室射血分数之间有适度的相
［2］［3］关性。Samad等在对194例首次急性心肌梗死累及右心室病例研究发现，TAPSE值明显低于正常对照组（P＜0．01）。急性心肌梗死病例组中TAPSE≤15mm的患者死亡率大于40%，而TAPSE≥20mm的患者死亡率小于5%，表明急性心肌梗死伴右心室功能障碍者预后差且死亡率增高。美国超声心动图学会（Americansocietyofechocardiography，ASE）及欧洲超声心动图学会（Europeanso-cietyofechocardiography，ESE）推荐的TAPSE正常值为大于或等于15mm［4］。虽
DOI：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2016．11．035
作者单位：100037北京，北京协和医学院，中国医学科学院，心血管病研究所，阜外心血管病医院超声科
Email：xiuzhang．lv@gmail．com通讯作者：吕秀章，
·1945·
然TAPSE使用方便，但仅限于评价右心室游离壁在长轴方向上的收缩功能，而不能反映室间隔及右心室流出道功能。
利用TAM曲线还可获得右心室舒张早期最大运动速度（maximalearlydias-tolicvelocity，MDV），即三尖瓣环侧壁舒张早期运动速度。方法是在TAM曲线上
MDV。此种方法与利用多普勒测量舒张早期最陡处直线的斜率，可以获得TAM-
组织成像（Dopplertissueimaging）测得的MDV之间相关性较好，两种方法测得的MDV均可以用于右心室舒张功能的评价［5-7］。但是Emilsson等［8］研究指出两者
DTI-MDV的值要高于TAM-MDV值的虽然有较好的相关性，但是一致性较差，
60%。
二、右心室心肌作功指数
右心室心肌作功指数（rightventricularmyocardialperformanceindex，RVMPI）或称右心室Tei指数，是指右心室等容收缩期及等容舒张期时间之和与心室射血时间之比。可以利用脉冲多普勒测量，也可用组织多普勒测得。是反映右心室整体功能的指标，包含了收缩及舒张功能的信息。RVMPI是不依赖几何学的右心
［9］室功能指标，相对独立于前、后负荷及心率。与右心室面积变化分数（rightven-
RVFAC）、TAM曲线和应变等参数相比，tricularfractionalareachange，受负荷影响
相对较少，与放射性核素法得出的右心室射血分数（rightventricularejectionfrac-
11］tion，RVEF）间相关性较好［10，。
RVMPI对先天性心脏病和肺动脉高压患者右心功能的评估很有研究表明，
［12-14］。Tei等［9］研究表明原发性肺动脉高压患者的等容收缩及等容舒张时价值
间较对照组显著增加，而右心室射血时间较对照组显著减少，病例组RVMPI显著高于对照组（P＜0．05）。
血红蛋白巴特胎儿水肿综合征由α地中海贫血所致，其早产儿死亡及死胎
［15］很常见，Chao等研究患此病胎儿，结果显示Tei指数是最早可发现心脏结构
和功能异常的指标。自孕20周后，左、右心室的Tei指数逐渐增高，加之胎儿的
最终导致射血时间及充盈时间缩短，心输出量也随之下降。因此Tei心率很快，
指数可能为临床早期干预心脏疾病提供依据。
RVMPI评价右心室功能局限性是，传统脉冲多普勒法测量MPI是由两个不同的心动周期计算而来，结果可能会受到一定影响；另外当右心房压力增高时导致等容舒张期缩短，从而使RVMPI值减低，此种情况下不宜采用RVMPI评价右心室功能。
三、多普勒组织成像
waveDopplertissueimaging，PW-DTI）于利用脉冲多普勒组织成像（pulsed-
心尖四腔心切面测量三尖瓣环侧壁运动频谱评价右心室收缩及舒张功能。其正
）、常频谱分别由5部分组成：等容收缩波、收缩波（S’等容舒张波、舒张早期波
（E’）以及舒张晚期波（A’）。
Innelli等［16］将298例健康受试者按年龄分组，DTI测量各指标，以PW-发现
·1946·November2016，Vol7，No．11（）201611711ChinJMedUltrasound（ElectronicEdition），
［17］S’、E’/A’随着年龄的增长，及E’值将减低，而A’值增加。Patel等应用PW-
DTI评价肺动脉高压婴儿的右心室功能，S’病例组的等容收缩波、及E’均较正常
DTI在评价婴儿右心功能中的可对照组减低，且差异具有统计学意义。证实PW-
［18］行性。Zaqatina等应用运动负荷试验诱发冠心病患者心肌缺血，然后利用PW-
DTI检测右心室节段性室壁运动异常。通过与冠状动脉造影结果比较，得出PW-DTI定量诊断冠心病患者右心室功能障碍的标准，结果显示负荷试验后三尖瓣环
变化幅度小于3．4cm/s可作为诊断冠心侧壁S’＜15．7cm/s或负荷试验前后S’
病患者右心室功能障碍标准，诊断的准确度、敏感度及特异度分别为：81．1%、88．0%、72．3%。
IVA）为等容收缩期峰等容收缩期加速度（isovolumicmyocardialacceleration，
［19］值速度与达到峰值速度所用的时间之比，对负荷依赖性较校Tayyareci等对
50例单纯的慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）患
40例COPD伴右心力衰竭（rightheartfailure，RHF）患者及40例对照组受试者，
者进行IVA研究，结果显示IVA是唯一可以区分单纯COPD和COPD伴RHF的
2其敏感度为82%，特异度为指标。IVA≤1．9m/s预示COPD患者右心衰竭，
77%。因此认为IVA是一个新的、无创的超声指标，可以用于评价COPD患者中临床症状不明显的右心室功能障碍。
四、应变和应变率成像
S）表示物体变形的程度，心肌S则反映了张力作用下心肌发生应变（strain，
反之则代表心肌长轴变形的能力。S为负值代表心肌长轴上缩短或短轴上变薄，
SR）则反映心肌发生形变的速度，上伸长或短轴上增厚。心肌应变率（strainrate，
即单位长度的速度阶差。将感兴趣区置于右心室游离壁或室间隔便可获得相应部位心肌的S和SR曲线。S和SR相对不受心脏整体运动及相邻节段心肌运动的影响，可以更准确客观的评价右心室局部心肌运动功能。
Sevimli等［20］发现在左心室下壁心肌梗死患者中，合并右心室心肌梗死患者
［21］其右心室S及SR明显低于无右心室心肌梗死患者。Utsunomiya等应用S及
SR评估50例慢性肺动脉高压患者的右心功能，以右心室面积改变率小于32%和
-1-2结果显示右心室应变与心指数小于2．0L·min·m作为右心功能受损的标准，
P＜0．01）。该研究把右心室游离壁纵向应变心指数的相关性最好（r=－0．70，
15．5%作为截点，值-以区分有右心室功能受损和无右心室功能受损的慢性肺高
84%、92%。压患者。其敏感度、特异度及准确度分别为：100%、
五、右心室面积变化分数
右心室面积变化分数（rightventricularfractionalareachange，RVFAC）是右心室舒张末期和收缩末期面积之差与舒张末期面积之比。测量RVFAC于心尖四腔心切面，分别描记右心室舒张末期及收缩末期心内膜的边缘，得出对应的面积值。
RVFAC与MRI测得的RVEF之间具有相关性（r=0．80，P＜研究表明，
·1947·
0．01），而TAM、右心室短轴缩短率与MRI测得RVEF之间相关性较弱，因此可以
使得心内膜用RVFAC来反映RVEF。但由于右心室腔内有许多粗大的肌小梁，
［22］边缘识别较困难，可能会限制RVFAC应用。
六、右心室容量及右心室射血分数
RVEF是右心室舒张末及收缩末容积的差值与舒张末容积之比。校正了前负荷对心搏量的影响，是定量分析右心室收缩功能的较好指标。由于右心室腔大
RVEF低于LVEF值。不同测量方法得出的值有所在正常情况下，于左心室腔，
不同，正常RVEF值范围在40%～76%。由于右心室腔形态复杂，加上在各种疾病状态下时，右心室形态变化不同，这给准确测量右心室容量（rightventricularvolume，RVV）或RVEF带来了困难。
二维超声心动图测定RVV和RVEF方法类似于左心室功能测定方法。主要
研究表明，Simpson法、面积长度法计算RVEF方法有Simpson法和面积长度法，
与MRI或放射核素右心室造影方法得出的RVEF之间有适度的相关性（r=0．65～0．80）［1］。然而由于右心室复杂的几何形态，以上二维方法测算的RVV与其
很难准确反映真实的RVV。实际容积间有一定差别，
三维超声心动图（threedimensionalechocardiography，3DE）测定心室容积无需几何学假设，是从心室整体采集数据，根据心室实际形状采用专用分析软件进
［23］行容积计算，从而得到右心功能各项参数。LU等应用实时3DE定量评价儿童
结果显示实时3DE与MRI测量的右心室容积和RVEF并与MRI计算结果比较，
［24］结果有很好的相关性和一致性。Chua等应用3DE与传统的二维方法相比，
3DE提高了评价右心室功能的准确性，同时也降低了观察者间的差异。Khoo
［25］等用3DE评价青少年和成人先天性心脏病患者右心室功能并与MRI测量比较，结果显示3DE可以准确的评估RVEF，但对于RVV存在低估，特别是在右心室扩大的情况下。
目前3DE的限制主要是分辨率有待进一步提高，加之右心室心尖部肌束较使其对心内膜的显示和识别面临挑战，计算结果受到影响；同时由于获取数据多，
的角度受限制，在右心室扩大时不能把心室全部包括；计算软件需要进一步完善等。
总之，由于右心室复杂的几何形态及负荷依赖性，使超声心动图评价右心室功能受到一定限制。目前超声心动图评价右心室功能的多种技术指标各有优势和限制，应综合两种或以上指标对右心室功能进行综合评价。随着超声技术的发展和各项新技术方法的临床应用，超声心动图有望为临床提供更为准确、客观的右心室功能信息。
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（收稿日期：2017-04-30）
（本文编辑：杨咏莉）
J/CD］．中华医学超声杂志：电子版，2016，7（11）：1944-陆叶，吕秀章．超声心动图评价右心功能进展［
1949．
超声心动图评价右心室功能的研究进展
１１４
超声心动图评价右心室功能的研究进展
于红奎（综述）林红（审校）
摘要超声心动图是评价右室功能的重要技术。无论是传统的二维、Ｍ型或频谱多普勒超声，还是组织多普
勒、应变、应变率及实时三维超声等新技术，都有各自的优缺点。只有掌握了这些，我们才能选择合适的指标来评价右室功能。本文阐述了超声心动图各种技术的特点及其在右室功能评价中的应用与最新研究进展。
关键词
超声检查；心功能，右
ＰｒｏｇｒｅｓｓｉｎｅｖａｌｕａｌＪｏｌｌ
ｏｆｒｉｇｈｔＹｅｌｌｔｒｉｏｌｌｌｌｌｒｆｕｎｃｔｉｏｎｂｙｅｅｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ
ＹＵａｏｎｇｋｕｉ，ＬＩＮＨｏＩｌｇ
ＤｅｐａｍｎｅｎｔｏｆＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ＳｈｅｎｚｈｅｎＣｈｉｌｄｒｅｎ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ５１８０２６，Ｃｈｉｎａ
ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｆｏｒｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｓｏｍｅｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｔｅｃｈｎｏｌｏ—
ａｒｅ
刖瞰汀ＲＡＣＴ
ｇｉｅｓ
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ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｗｉｔｈｔｈｅ
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ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｃａｌｄｅｖｅｌｏｌｍｌｅｎｔｓ，ｔｉｓｓｕｅＤｏｐｐｌｅｒｉｍａｇｉｎｇ，ｓｔｒａｉｎａｎｄｓｔｒａｉｎ阳ｌｅ，ｔｈｒｅｅｒｅａｌ—ｔｉｍｅｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙａｐｐｌｉｅｄ
ｔｏ
ｇｒａｄ－
ｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｔｈ／ｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｅｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｅｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ
ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ
ＫＥＹ
ｕｓｅｄｃｕｒｒｅｎｔｌｙｉｎｅｖａｈ址ｍｇｒｉｓｈｔ
ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｆｕｉｉｃｔｉｏｎ．
ＷＯＲＤＳ
Ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ；Ｈｅａｒｔｆａｎ．ｏｎ，，ｉｓｈｔ
近年，右心室功能在心脏疾病的诊断和治疗中的意义日益受到关注…。目前，临床用于评价右心室功能的方法有一Ｉｉ，血管造影、放射性核素技术、磁共振、右心导管和超声心动图检查
称为计算机自动边缘检测技术（ａｕｔｏｍａｔｅｄｂｏｒｄｅｒ
ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ，
ＡＢＤ），是利用超声背向散射原理，由计算机根据心肌组织与血液的背向散射特性的不同而自动识别心内膜，随心动周期跟随心内膜行踪，并实时自动显示心脏面积一时间曲线、容积一时间曲线及其变化率等心功能参数。彩色室壁运动技术（ｃｏｌｏｒ
ｋｉ．
等。超声心动图因其便捷、经济、无创和无放射损害等优点，在
临床得以广泛应用。本文就超声心动图在右心室功能评价方面的应用及最新进展予以综述。
一、二维超声心动图
二维超声可以测量右心室内径和室壁厚度。在胸骨旁长轴和心尖四腔切面，正常右心室的比例大约是左心室的２／３。短轴切面时，右心室小于左心室，呈新月形，而左心室呈圆形。如果右心室大于左心室或与左心室共同组成心尖，或者左心室
ｎｅｓｉｓ，ＣＫ）是ＡＱ技术的进一步发展，其以声学定量方法为基础，将心内膜位移进行彩色编码，从而建立起反映室壁运动的彩色图画。由于人眼对彩色的敏感性和辨认能力远高于对灰阶的识辨率，ＣＫ使室壁运动的定量和半定量分析变得更容易且更直观。目前，ＣＫ技术多用于对左心功能的评价，而对右心功能的研究报道较少。
二、Ｍ型超声心动图
最初人们认为心脏泵功能仅限于环行肌纤维收缩导致心脏短轴缩短，后经解剖学发现纵行肌纤维的收缩同样重要，而纵行肌纤维的舒缩主要表现为房室瓣环的运动。虽然左心室功能主要取决于其短轴缩短分数，而右心室功能则取决于长轴的运动幅度怛１。实验证实心尖四腔切面Ｍ型超声所测三尖瓣环收缩期位移是一种可用来评价右心室长轴舒缩功能的简便而可靠的指标，与放射性核素所测右室射血分数相关性良好ｂ’４１。虽然右室纵行肌纤维功能非常重要，但也不能因此忽视其他心肌成分的作用。右心室流入道与流出道的心肌纤维走向成直角，这种结构上的复杂性导致右心室流人道附近收缩
短轴呈现“Ｄ”字形，提示存在右－Ｉｉ，室扩张，右心功能下降，但这
些只是定性评估右心室功能的方法。
大多数二维超声心动图测定右室功能的方法是从左室功能的测定方法上移植过来的，先将右室假设为某种几何形状，然后根据公式计算其容积及右室射血分数（ｒｉｇｈｔＹｅｌｔｌｌＴｉｃｌｌｌａｒ咖ｃ－
ｔｉｏｎ
ｆｌ＇ａｃｔｉｏｌｌ，ＲＶＥＦ）。临床上用二维超声计算右室容积的方法主
要有Ｓｉｍｐｓｏｎ法、面积长度法（单平面法和双平面法）。
然而，由于右室有独立狭长的右室流出道，很难得到满意的几何假设，且右室壁的形态结构较为复杂，肌小梁及内膜面不规整，勾画比较困难。声学定量技术（ａｃｏｕｓｔｉｃ
ｑｕａｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ，
ＡＱ）可增强心内膜的识别，提高右室功能测定的准确性。ＡＱ又
作者单位：５１８０２６深圳市儿童医院超声科（于红奎）；广州中山大学附属第一医院超声科（林红）
万方数据
以长轴为主，而流出道以短轴为主。ｈ，ｄ和ｓｔ等抽１研究表明由
Ｍ型超声心动图所测右室流出道短轴缩短率（ＲＶＯ＇ＩＹＳ）可用来评价右室收缩功能，而且与三尖瓣环收缩期位移（ｒ＝０．６６）相关性好。
三、频谱多普勒超声
频谱多普勒超声通过检测与右室活动有关的血流时间、速度、加速度以及流速时间积分，测算出可以反映右心室收缩功能和舒张功能的指标。三尖瓣口舒张早期峰值血流速度（Ｅ）与舒张晚期峰值血流速度（Ａ）比值Ｅ／Ａ常被用于评价右室舒张功能。根据三尖瓣和肺动脉瓣血流频谱测得右室等容收缩时间和等容舒张时间对右室功能的评价是很有意义的。研究【６１证实三尖瓣口血流参数可用于评估单心室患者手术前后右室舒张功能。频谱多普勒超声不依赖于右室解剖结构，可以避免对右室进行几何假设的误差，但是血流参数易受右室前后负荷及心率等因素的影响，有时不能准确反映右室功能。
心肌做功指数（ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ
ｐｅｒｆｏｎｎａｗ地ｉｎｄｅｘ，ＭＰＩ）即瞄指
数，是综合评价心脏收缩和舒张功能的多普勒指标，其计算方
法为ＭＰＩ＝（ＩＣＴ＋珥汀），盯，ＩＣＴ：等容收缩时间；ＩＲＴ：等容舒张时
间；ＥＴ：射血时间，作为时间间期的比值，该指数不受心室的几何形态、年龄及心率等因素的影响，可以准确地估测心脏功能，其检测值与心导管检查公认指标相关性好【７】，并且具有简便、敏感性高、重复性好等优点。Ｔｅｉ指数最初主要应用于左室功能研究，随着人们对右室功能的日益重视，其在右心功能评价中起着越来越重要的作用。已有报道［６’８。９１证实Ｔｅｉ指数可用于儿童及成人先天性心脏并肺动脉高压以及右心衰竭等多种心脏疾病的右室功能评价。右室Ｔｅｉ指数的测量是在不同心动周期内描记右室流入道与流出道的多普勒血流频谱图，并记录相关时间间期，由此右室Ｔｅｉ指数也难以避免生理情况下心率波动对测量结果的影响。
四、组织多普勒成像（ｔｉｓｓｕｅ
Ｄｏｐｐｌｅｒ
ｉｍａｇｉｎｇ，ＴＤＩ）
ＴＤＩ是通过消除血流产生的低幅多普勒信号，以彩色或脉冲多普勒形式显示室壁运动产生的高幅信号来记录组织运动速度的新技术。多普勒组织成像技术提供了定量检测右心室功能的新方法，其从心肌组织运动的角度对代表右心室本身原始动力的心肌运动速率和幅度进行研究。ＴＩ）Ｉ评价右室功能主要有两种模式［１０｜，即脉冲组织多普勒成像（ｐｕｌ８ｅ
ｗａｖｅ
ｔｉｓｓｕｅ
ＤｏｐｐｌｅｒｉＩＩｌａｇｉＪｌｇ，ＰＷＴＩ）Ｉ）和彩色组织多普勒成像（ｃｏｌｏｒ—ｃｏｄｅｄ吐．
ｓｓｕｅ
ＤｏｐｐｌｅｒｉＩｌｌＢｇｉＴｌｇ，ＣＩＤＩ）。脉冲组织多普勒是在ＴＤＩ模式下将
脉冲取样容积置于感兴趣区，即可记录到相应部位心肌的清晰运动频谱波形，进行直接测量，但每次只能测一个感兴趣区。ＣＴＤＩ则是对记录到的组织多普勒图像进行脱机定量组织速度分析，可以同时得到数个不同部位心肌节段的速度。
三尖瓣环处心肌运动的速度和幅度与右心室舒缩功能有很好的相关性。利用脉冲组织多普勒成像技术将取样容积置于三尖瓣前瓣环与右室游离壁的交界处，可直接测量三尖瓣环的收缩期和舒张期运动速度，反映心室纵向心肌纤维的舒缩功能。研究‘１１．ｔ２］认为利用ＰＷｌＤＩ测量三尖瓣环收缩期运动速度
万方数据
１１５
能够准确评估右室长轴收缩功能，可以将１２ｃｍ／ｓ和９ｃｍ／ｓ作为ＲＶＥＦ正常、轻度减低和重度减低的界值。ＴＤＩ能快捷地评价右室功能，对于透声条件差的患者（如肺气肿、肥胖等）也能得到很好应用，但由于三尖瓣环速度只反映右室在长轴方向的运动而未考虑右室的短轴运动及转动，所以反映右室整体功能存在一定的局限性。
Ｈａｒａｄａ等【ｌ纠报道应用ＰＷＴＤＩ在心尖四腔切面将取样线置于右室侧壁与三尖瓣前瓣环交界处得到的波形，可在同一心动周期内得到右室Ｔｅｉ指数，与传统脉冲多普勒血流频谱所测结果相关性较好，避免了心率变化的影响，比传统方法更简便，而且可以同时记录三尖瓣环在右室长轴方向上收缩期和舒张期运动速度，其有望成为一评价右室功能颇有价值的指标。
最近发现利用ＴＤ！测得三尖瓣环等容收缩期加速度（缸
ｖｏｌｕｍｉｅｅｃｃｅｌｅｒａｔｉｏｎ，ＩＶＡ）是反映右室收缩功能的一项新指标…，
与右室ｄＰ／ｄＴ相关性好，相对不易受心脏前后负荷的影响。ＩＶＡ等于三尖瓣环等容收缩期峰值速度除以等容收缩期加速时间，已有研究¨４出１用于慢性阻塞性肺疾病及二尖瓣狭窄等心脏疾患的右心功能评价，对于心功能不全患者的预后及危险度分层具有重要意义¨“。
五、应变（Ｓ）和应变率（ＳＲ）
应变（Ｓ）和应变率（ｓＲ）是在ＴＤＩ基础上发展起来的新技
术。心肌应变指局部心肌的变形，包括伸长（正性应力）和缩短
（负性应力）。Ｓ＝ＺｉＬ／ｔｏ＝（Ｌ—Ｌ０）／ｔｏ，ＡＬ表示心肌长度变化，ｋ表示心肌初始长度，１０经常被心室舒张末心肌长度代替。心肌应变率表示单位时间的心肌应变，等同于单位时间的心肌速度变化：ＳＲ＝Ｓ／Ａｔ＝ｚｘｔ／ｔｏ－Ａｔ一１＝△［ＪＡｔｔｏ—ｔ＝△ｖ／ｔｏ。Ｓ和ｓＲ通过测量心肌变形评价心肌运动，较少受到心脏旋转和摆动造成的位移以及邻近组织牵拉效应的影响，可以更好地反映局部心肌功能。应变和应变率已经用于右室功能的检
测１１７。引，因为右室壁比较薄，而且短轴切面难以显示，右室应变和应变率的研究以长轴比较多。
目前普遍采用的基于组织多普勒的超声Ｓ和ｓＲ分析方法虽可定量评价右室壁整体和节段功能，但存在角度依赖性［１９。。二维应变是通过跟踪小于超声波波长的组织结构所产生的超声背向散射斑点信息的一种新的超声技术。其运用部件匹配及自相关原理来跟踪组织内超声斑点噪声的运动，记录单位时间的位移，并据此计算出组织运动的速度、应变、应变率及旋转
角度等参数，不存在角度依赖，由此更好地了解局部心肌功能。
Ｂ哪嘲等啪１的研究显示右心室中度或者重度功能障碍者右室游离壁基底段收缩期长轴二维应变比正常或经扩血管治疗后的肺动脉高压患者有明显的减低，最新的研究【２¨也得到类似结论，证实二维应变是评价右室功能的重要参数。
六、实时三维超声心动图（ｔｅａｌ６ｍｅｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｍｉｏｎａｌｅｃｈｏ－
ｃ绷［ｄｉ０四神，ＲＴ一３ＤＥ）
ＲＴ一３ＤＥ测量容积不依赖于几何形状的假设，大大提高了像主要采用的是三维重建技术，包括二维图像采集，对采集到
．超声！ｂ动图右室功能测量的准确性。以往三维超声心动图成
蝤鏖墼壹匿堂盘查至堂生兰旦笙！！鲞箜２塑』婴墅坠鲤鱼些旦型：坠虹２塑：巡：！！：盟Ｑ：２
的图像进行数据处理，三维图像重建和显示三个基本步骤。因此，所测右心室容积是由不同心动周期的图像构成，容易造成图像的失真和偏倚。实时三维超声心动图是近年来超声医学领域中的一项新技术，采用超矩阵探头、高通量数据处理系统和三维空间定位系统等三种先进技术，具有操作简便、实时采集、快速成像和同步显示立体影像等优点。因此，ＲＴ一３ＤＥ较
二维超声测定右室容积与射血分数更加准确池】。Ｐｒａｋ盥等∞１
研究ＲＴ一３ＤＥ在致心律失常性右心室发育不良中的应用，所测ＲＶＥＦ明显降低，且与磁共振相关性良好（ｒ＝０．踞）。但是，ＲＴ一３ＤＥ也存在一定的局限性，其视野较局限、噪音信号相对比２ＤＥ多，图像易受患者呼吸或身体移位的影响，且仪器价格较高昂等。
综上所述，超声心动图对于右室功能的评估是非常重要的。目前Ｉ临床上应用最广泛的仍是二维和频谱多普勒超声。ＴＤＩ和ＲＴ一３ＤＥ等新技术以及一些新参数的出现，大大提高了我们评估右室功能的能力。虽然有些新技术的应用还处于研究阶段，但超声心动图新技术的发展必将使右室功能的评价更准确。
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超声心动图评价左心室功能的进展
武鳘医堂箜！Ｑ生ｉ旦箜！！鲞箜！翅丛型』￡蝤！里叁旦Ｅ：！堂：！！：堕！：！：丛盟：垫！Ｑ
４３７
超声心动图评价左心室功能的进展
崔振双综述智光审校
【关键词】
超声心动图；左心室舒张功能；左心室收缩功能
Ｒ５４０．４５
【中国图书分类号】
超声心动图检测是临床最常用的无创检查方法，对各种心血管疾病的诊断和治疗发挥着重要作用。本文对各种超声技术评价心功能的价值及其临床应用作以综述。
１足，但该技术仍然是临床上评价左室舒张功能最常用、最基本的方法。
２．１．２肺静脉血流频谱肺静脉血流频谱由４部分组成：ＰＶｓｌ、ＰＶｓ２、ＰＶｄ、ＰＶａ。左室舒张功能轻度受损时，ＰＶｄ减小；左室舒张功能继续减退，ＰＶｄ＞ＰＶｓ，ＰＶａ及其间期（ＰＶａ
常用于评价左心室收缩功能的超声技术
评价左心室收缩功能的参数主要有左心室舒张末内径
—ｄｕｒ）均增加。结合二尖瓣Ｅ／Ａ可鉴别左心室舒张功能正常和伪正常。即Ｅ／Ａ＞１，ＡＴ＞ＰＶａ—ｄｕｒ时左心室舒张功能正常；Ｅ／Ａ＞ｌ，ＡＴ＜ＰＶａ—ｄｕｒ时左心室舒张功能伪正常。肺静脉血流频谱受年龄、心率、腔室压力阶差等因素的影响，只有提高对这项技术的认识，才能有效地用于临床…。２．２彩色Ｍ型多普勒（ＣＭＤ）
左室持续松弛引起的二尖
（ＬＶＤｄ）、左心室收缩末内径（ＬＶＤｓ）、左心室舒张末容积（ＥＤＶ）、左心室收缩末容积（ＥＳＶ）、左心室射血分数（ＬＶＥＦ）、左心室缩短分数（ＬＶＦＳ）。临床上ＬＶＥＦ是评价绝大多数患者左心室收缩功能的首选指标。
１．１
二雏超声（２Ｄ）二维超声心动图可较全面地显示心
脏的形态结构（腔室大孝室壁厚度及其运动状态）。有经验的超声医师往往可通过二维超声图像较准确地目测出心室的收缩功能状态。临床上所有患者，均可应用双平面Ｓｉｍｐ－８０ｉｌ方法，获得较准确的左心室收缩功能指标。但因该方法较费时，所以多用在Ｍ型超声检查误差较大时，如存在节段性室壁运动障碍者。
１．２
瓣口到左室心尖部的连续性压力阶差，使血流从二尖瓣口不断向心尖部传播，形成左室舒张早期血流传播速度（ｆｌｏｗ
ｐｒｏｐａｇａｔｉｏｎ
ｖｅｌｏｃｉｔｙ，ＦＰＶ）。心室舒张功能受损时，ＦＰＶ减
慢，无伪正常表现，故可用于鉴别二尖瓣血流频谱正常与伪正常。但由于ＣＭＤ所用的测量方法及参数标准不统一，作为一种不成熟的技术，在临床上没有得到广泛的应用。３可同时评价左心室收缩及舒张功能的超声技术
３．１
Ｍ型超声在胸骨旁长轴二维切面基础上，取Ｍ型图
像，可清晰显示ＬＶＤｄ、ＬＶＤｓ并计算出ＥＤＶ、ＥＳＶ、ＬＶＥＦ、ＬＶＦＳ。该技术是目前超声评价左心室收缩功能最常用的方法，简便、准确，但限于左心室形态结构变化较小的受检者。２常用于评价左心室舒张功能的超声技术２．１血流多普勒超声
２．１．１
组织多普勒成像组织多普勒成像（ＤＴＩ）是随着评价
心肌运动技术的发展而产生的一门成像技术，能准确显示特定部位的室壁运动情况。通常取心尖四腔及二腔心切面记录二尖瓣环水平室间隔、侧壁、前壁、下壁沿长轴方向的运动频谱。得到相应的参数Ｓａ、Ｅａ、Ａａ。Ｓａ是反映心肌收缩运动的指标，室壁运动受损时，ｓａ值降低。Ｅａ、Ａａ可较准确地评价局部心肌的舒张功能。舒张功能正常时Ｅａ／Ａａ＞１，舒张功能减退时Ｅａ／Ａａ＜１，无伪正常表现。Ｄ１＇Ｉ开创了从局部检测左心室收缩舒张功能的新手段，尤其在左心室整体收缩、舒张功能尚未出现异常时便可检测出局部功能的减退，故比ＬＶＥＦ、ＬＶＦＳ、Ｆ＿，／Ａ等指标更敏感。该技术相对不受心脏负荷状态、心率的影响，但由于尚存在角度依赖性，使其临床使用受到限制。
３．２
二尖瓣血流频谱从标准的二尖瓣舒张期血流频谱
上可获得参数：左室等容舒张时间（ｒＶＲＴ）、舒张早期血流速度峰值（Ｅ）、舒张晚期血流速度峰值（Ａ）、Ｅ／Ａ、舒张早期血流减速时间（ｉｙｒ）、舒张晚期血流持续时间（ＡＴ）等。通过观察Ｅ／Ａ可迅速将左心室舒张功能分类，所以长期以来得到广泛应用。ＤＴ与ＩＶＲＴ平行，在实际检测中重复性很差。一般将ＡＴ与肺静脉血流频谱参数结合评价左室舒张功能。虽然用二尖瓣舒张期血流频谱评价左心室舒张功能还存在一些不
定量组织速度成像技术、声学定量技术、彩色室壁运动
ｔｉｓｓｕｅ
技术定量组织速度成像（ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ
作者简介：崔振双，女，１９７１年出生。硕士，主治医师。主要从事冠心
病诊治研究。
作者单位：１００８５３北京。解放军总医院心内科
ｖｅｌｏｃｉｔｙｉｍａ．
ｇｉｎｇ，ＱＴＶＩ）技术是发展于组织多普勒显像基础上的一种超声心动图技术，仍存在角度依赖性等局限。声学定量（ＡＱ）技术对增益依赖较大。彩色室壁运动（ＣＫ）技术是ＡＱ技
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术的延伸。此三项技术因存在明显不足而未能在临床上广泛使用。
３．３应用斑点追踪技术、速度向量技术测量左心室扭转与解旋运动及心肌应变与应变率，评价左心室收缩舒张功能以往临床上常用的测量心功能的方法多基于从单纯的左室长轴和短轴的运动进行评价。近年来对心功能的研究已转向从力学角度分析心室空间变形的能力。心脏有内外两层螺旋形肌束，由于这种螺旋状排列的心肌纤维缩短，直接导致心室的扭转和旋转：从心尖向心底观察，收缩期左室基底部呈顺时针方向旋转，心尖部呈逆时针方向旋转，左室产生扭转变形；舒张期表现与上述相反的解旋转运动。大量研究证实心脏扭转与解旋运动为更准确地定量评价左室收缩和舒张功能开拓了新的空间悼Ｊ。应变和应变率是准确反映心肌形变的参数，不受心脏整体运动和相邻节段牵拉影响，能真实地反映局部心肌舒缩运动口１。应变反映的是形变发生的程度，应变率反映的是形变发生的速度。正向应变表示心肌纤维的伸长或增厚；负向应变表示心肌纤维的缩短或变保
目前。临床上测量左室扭转的“金标准”是组织标记磁共振成像，但由于该技术获取图像时间长、帧频低及标记物易衰减等原因，临床应用受到限制一Ｊ。速度向量技术（ｖｄｏｃｉｔｙ
ｖｅｃｔｏｒ
ｉｍａｇｉｎｇ，ＶＶＩ）和应用斑点追踪技术（ｓｐｅｃｋｌｅ－－－ｔｒａｃｋｉｎｇ
ｉｍａｇｉｎｇ，ＳＴＩ）的出现为临床评价左室扭转开辟了新的视角。ＶＶＩ技术应用像素的空间相干及追踪技术，采用实时心肌运动跟踪运算法，跟踪每帧图像上的像素点，在二维高帧频灰阶图像上得到心肌运动速度和方向的综合向量曲线，以线长度显示速度梯度，用箭头显示速度向量。该技术无声束角度依赖性，能够定量分析心肌组织在多个平面的结构力学变化，真实反映局部心室的运动，有效地评价心脏的扭转、解旋、应变及应变率ｐ－。
Ｊｕｒｅｕｔ等拍１用ＶＶＩ技术对３２例经磁共振和冠脉造影证实的急性心肌梗死患者和２０例健康志愿者的心肌收缩功能进行对比研究，结果显示收缩期峰值应变及应变率能有效评价节段性收缩功能不全。Ｖａｎｎａｎ等ｐｏ曾应用ＶＶＩ技术研究射血分数正常的高血压左室肥厚患者的心尖部解旋转运动与左室充盈之间的关系，结果显示解旋转速度的减低是心肌肥厚患者早期心肌舒张功能异常的一个敏感指标，心尖部的解旋转运动对心肌舒张功能异常的分级具有一定辅助判定作用。ＳＴＩ技术通过区块匹配法和自相关搜索法在连续帧中追踪每个斑点标记并计算出运动轨迹，定量显示心肌运动速度、位移和旋转角度，从而反映心肌组织实时运动和变形。Ｎｏｔｏｍｉ等【８１应用ＳＴｌ选取心底短轴和心尖短轴测量了包括冠心并主动脉病变、心肌病等在内的１５例患者的左室扭转运动，并与ＭＲＩ对比，发现ＳＴ［测量的左室扭转、解旋与ＭＲＩ有高度的相关性。该技术无角度依赖性，不受声束方向和组织运动夹角的影响，可较准确测量心室扭转角度、应变和应变率，是一项可以快速、无创性评价左心室收缩舒张的临床新技术。现已有报道应用４Ｄ—ＳＴＩ技术对心室扭转进行
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研究，其优点是可以在同一时相测量多个平面的心脏旋转，因而为心脏扭转的研究提供了一种更好的方法一Ｊ。ＶＶＩ技术和ＳＴＩ技术均对图像清晰度要求较高，帧频低，瞬时信息有可能缺失，而且尚缺乏统一的参考标准，有待于进一步研究。虽然这两项技术还存在不完善之处，但因其能全面、真实地评价心脏运动，且无角度依赖，将为心血管疾病诊断与治疗开辟新的途径，具有广阔的发展前景。３．４实时三维超声心动图
实时三维超声心动图（ｒｅａｌ—
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ｅｅｈｏｅａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ，ＲＴ一３ＤＥ）采用全
容积成像模式进行在线容积定量分析，自动内膜勾划及手工调整后，即可得出ＥＤＶ、ＥＳＶ、ＬＶＥＦ等指标，具有较二维超声测量更高的准确性，并从三维甚至四维空间真实展现心脏的结构和功能。大量试验证明¨…，运用该技术测量的容积和心功能指标与磁共振所测的结果相关性良好。尤其随着ＶＶＩ、ＳＴＩ等一些新技术的使用及三维超声空间分辨力、时间分辨力的不断提高，将为超声对心功能的评价掀开崭新的一页。
３．５速度波强对左心室收缩舒张功能的评价速度波强（ｗａｖｅｉｎｔｅｎｓｉｔｙ，ＷＩ）是由Ｐａｋｅｒ等¨ｕ１９９０年提出的无创评价心血管功能的血液动力学新技术。ＷＩ是指在动脉系统任意点的压力变化（ｄＰ／ｄｔ）与速度变化（ｄＵ／ｄｔ）的乘积，即：ＷＩ＝（ｄＷｄｔ）（ｄＵ／ｄｔ）。当左室收缩时，产生一个波在循环系统内传播，虽然该波的特点是由左室功能状态决定的，但当它离开左室在脉管内传播时，定会受到血管的影响和调整，所以对于人体而言，心脏和血管是一个有机的整体。目前日本ＡＬＯＫＡ公司ＰｒｏＳｏｕｎｄｃｔｌ０彩色多普勒超声诊断仪可十分便捷地将体现心脏、血管功能状态及其相互作用的众多信息以曲线的形式记录下来。该曲线即标准的ＷＩ曲线由ＷＩ、ＮＡ、Ｗ２３部分组成，其中Ｗ１为第一峰，发生在收缩早期（紧随等容收缩期），可反映心室的收缩功能。Ｗ２为第二峰，出现在收缩末期。由于左室舒张早期的驰张是一个主动过程，所以左室收缩末期积聚的能量直接影响着其在舒张早期甚至舒张中晚期的功能状态，故可推断Ｗ２与左室舒张功能有关。２００３年Ｏｈｔｅ等¨２１对６６名冠心病患者进行了研究，发现在人体中，Ｗ１与左心室＋ｄｐ／ｄｔｍａｘ呈明显正相关；Ｗ２与左心室心肌松弛时间常数显著负相关。ＷＩ对心功能的评价尚处于探索阶段，虽然尚存在一些不足，如要求受检者状态相对恒定，ＷＩ测值范围较大造成不同功能状态间数值有一定交叉等，但该技术的出现把对心功能的评价延伸到了外周血管水平，能够更加真实地呈现心功能在机体的最终表现，开创了超声评价心功能的新视野。
Ｔｏｉ指数对左心室整体功能的评价
超声心动图评价左心室收缩、舒张功能的指标较多，但
尚无评价左心室整体功能的参数。Ｔｅｉ指数是近几年来出现的一种简单可靠的定量综合评价心脏收缩和舒张功能的新指标‘１３‘。它不受心脏几何形态、心率、二维图像质量及角度的影响，具有较好的可靠性和重复性。Ｔｅｉ指数＝（１ＥＴ＋
４
丞琶医堂垫！Ｑ生主旦箍２１鲞筮！翅丛旦』ｇ！垫坠丛：兰鲤：！！：丛！：ｉ：丛堑：垫！ＱｒｏＴ）／ＥＴ。ＩＣＴ为等容收缩时间，ＩＲＴ为等容舒张时间，ＥＴ为射血时间［１”。心脏收缩功能障碍时ＩＣＴ延长、ＥＴ缩短；舒张功能不全时ＩＲＴ延长、ＥＴ缩短，均可引起Ｔｅｉ指数的增加。研究结果显示，正常人的Ｔｅｉ指数的正常值参考范围为
０．３６—０．３９
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（责任编辑尤伟杰）
ＶｅｎｔｒｉｃｕｌａｒＡｐｉｃａｌ
ＩｓｔｈｅＢａｓｉｓｏｆＡｂｎｏｒｍａｌＬｅｆｔＶｅｎｔｒｉｃ－
干细胞移植治疗１型糖尿病研究进展
徐春１，刘丽娜１
综述
肖新华２审校
【关键词】干细胞；移植；糖尿病
【中国图书分类号】Ｒ３２２．５７；Ｒ３２９．２４；１１５８７．１
糖尿病是以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，高血糖是由于胰岛素分泌不足或作用缺陷，或两者同时存在而引起。目前，糖尿病的治疗以口服药物和注射胰岛素为主，曾有学者
应用胰岛移植的方法治疗糖尿病，但因组织来源匮乏制约了胰岛移植研究的开展。随着分子细胞学技术的发展，干细胞定向分化成胰岛素分泌细胞已成为现实，并有学者将其应用于临床取得了一定的成果，现将干细胞移植治疗糖尿病及其
作者简介：徐春，女，１９６７年出生。博士，副主任医师。主要从事糖
尿病的基础与临床研究。
作者单位：１．１０００３９北京，武警总医院内分泌科；２．１００７３０，北京协和医院内分泌科
１并发症的进展做一综述。
能够诱导分化为胰岛素分泌细胞的干细胞
１．１成体干细胞
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