使病人达到舒适安全清洁无并发症，鼻导管鼻塞小时更换一次同时更换鼻孔，口腔面部颈及胸腹部手术后患者，患者对健康教育的知晓率达到以上，健康教育登记表记录完整清楚整齐准确。
护理质量评价标准
沈丘东方医院
护理质量评价标准
一、临床护理质量
（一）基础护理合格率
分值：100分
标准值：95%
评价标准：
1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。
2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。
3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。
4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。使病人达到舒适、安全、清洁、无并发症。
评价方法：
1、头发清洁、梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；胡须清洁、整齐。
督促并协助病人洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持其清洁，按时督促男病人理发（胡须），必要时协助，新入院患者及时处理。
2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。
口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理，口腔护理每日1-2次。
皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，卧床病人根据病情及局部受压情况，定时翻身、做好皮肤护理。
病人床铺每天湿扫1一2次，床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次。保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范，床上无杂物，术后及危重病人铺中单，无自带被褥及枕头等床单位用物。
3、无褥疮、烫伤（灼伤）坠床等护理不良事件及并发症发生。
4、定时进行晨、晚间护理、认真执行分级护理制度，按时巡视病房，
及时填写输液巡视卡。
5、做好患者的出入院护理。要求：热情接待入院病人，进行自我介绍，并介绍科主任、护士长、主管医师、责任护士，病房环境、住院规则及有关制度。病人出院时做好出院指导，及时处理床单位并做好终末消毒。
检查及评分方法（见表1）
以上检控项目，以病人为单位进行检查，各项均达标者记100分。根据考核办法检查评分，每位病人得分≥95者为合格，每下降1%扣1分。根据考核办法每月抽查各病区10-20名患者，最后计算合格率。
计算方法：
基础护理合格率=合格人数检查总人数×100%
（二）危重患者护理质量
分值：100分
标准值：90%
评价标准：
1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。
2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。
1
3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。
4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。
5、病人腕带内容填写规范、符合要求。
使病人达到舒适、安全、清洁、无并发症。
评价方法：
基础护理质量1、2、4、5项。
适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持患者清洁。
经常巡视患者（特护患者要有专人护理），及时发现病情变化，及时报告医师并处理，准确记录。
病人卧位正确、舒适，各种管道通畅、固定牢固无扭曲，符合疾病及护理常规要求。无压疮、无烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。
危重及长期卧床病人应无褥疮发生。特殊情况如病情危重、休克、多发性严重创伤等而致病人处于强迫卧位，或由于翻身搬动病人后即可危及生命者除外（不包括膝关节以下部位），但应有皮肤护理计划及翻身登记卡。
每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况。
遵医嘱正确用药，各种治疗、护理及时准确，安排合理。根据病情备好急救药品、器材。做到测量生命体征及时，观察病人及时，抢救处理及时，病情变化时报告医生及护士长及时。护士对病人病情做到七知道：一般资料如床号、姓名、性别、年龄、主管医师；主要诊断；主要病情（住院原因、目前身体状况如：临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等）；治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期）；主要辅助检查的阳性结果；主要护理问题及措施；病情变化的观察要点。
做好基础护理（同基础护理检查有关项目）。
附：管道护理要求：
种管道位置正确，固定良好、通畅无阻无压、无扭曲折叠现象。
（2）胸、腹腔引流管每1-2小时挤压一次，防止堵塞。观察引流液的性质和量并认真记录。
（3）引流管、引流袋更换符合要求：①一次性引流袋5-7天更换一次；非一次性引流袋每24小时更换一次；胸腔引流瓶每天更换；②橡胶鼻饲管（胃管）每周更换一次；硅胶胃管21-30天更换一次；③连接管和集尿袋每周更换一次，导尿管1周（硅胶可2周）更换一次。④鼻导管（鼻塞）24小时更换一次，同时更换鼻孔。双腔鼻导管每天清洗，每周更换一次；⑤湿化瓶每日更换，送供应室消毒处理。
（4）输液病人挂巡视卡，每30-45分钟巡视一次，并记录。静脉留置针，在敷贴上写明留置和更换敷贴的时间。
（5）吸氧病人有吸氧记录。
病人卧位要求：
⑴去枕平卧位：①硬膜外麻醉去枕平卧4-6小时②昏迷及全麻病人术后去枕平卧位，头偏向一侧，至病人清醒，生命体征正常。③休克病人去枕平卧，头偏向一侧或取中凹卧位（抬高头胸部约20°角，抬高下肢约30°角）。
⑵平卧位①昏迷病人（平卧位，头偏向一侧）。②胸、腰椎手术后。③疝修补术后④下肢静脉曲张术后病人（平卧位，患肢抬高30—40度）。
⑶头高位脑出血、神经外科手术后病人头抬高15—30CM。
⑷半卧位①心胸疾患病人出现呼吸困难。②腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。③口腔、面部、颈及胸腹部手术后患者。④急性左心衰竭
⑸端坐卧位：急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作的患者。
检查及评分方法（表2）
2
以上检控项目，以病人为单位进行检查，各项均达标者记10.0分。根据考核办法，抽查10—20名病人，每位病人得9.5分为合格。最后计算合格率。
计算方法：
危重患者护理合格率（%）=合格人数检查总人数×100%
（三）整体护理健康教育质量
分值：100分
标准值：95分
评价标准：
护理具有以患者为中心的护理理念，能运用护理程序开展工作。
健康教育覆盖率100%。
患者对健康教育的知晓率达到90%以上。
评价方法：
1、有专科疾病标准护理计划
2、有专科疾病标准健康教育计划
3、健康教育登记表记录完整、清楚、整齐、准确。
4、有健康教育效果评价：从六个方面进行评价①病人住院须知（包括：科室主任、护士长、主管医生、责任护士）②疾病知识③用药知识④饮食知识⑤出院指导⑥特殊检查注意事项。
5、有教学任务的科室，责任护士每月应写1—2份护理病历。
检查及评分方法（表）
按计划进行检查书面资料，并询问病人，了解健康落实情况，做不到者按标准进行扣分，≥95分合格。
计算方法：
健康教育覆盖率（%）=接受健康教育被检查人数×100%
健康教育知晓率（%）=知晓人数检查人数×100%
（四）病区消毒隔离工作质量
分值；100分
标准值:100分
评价标准：
1、病区感染与非感染病人分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表上做标记。
医务人员治疗室、换药室分区明确；无菌物品、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求。无过期、无自备包，无菌包要有标签及化学指示胶带，并注明灭菌日期及责任人。
2、手术室、供应室、换药室、监护室、治疗室、病房按要求空气消毒，每月进行空气细菌培养，细菌数符合卫生部规定标准，合格率为100%
各类环境空气细菌菌落总数标准：二类环境培养基暴露5分钟≤200cfu/cm3三类环境培养基暴露5分钟≤500cfu/cm3。
3、医护人员手清洁、消毒符合要求。
4、静脉采血、注射时做到一人、一针、一管、一带、一消毒手，执行率100%
5、湿式扫床一床一巾，执行率100%，擦拭床头桌一桌一巾，执行率100%。
7、治疗室无菌镊、钳采用干缸保存，并注明开启时间，4小时更换一次。
8、用过之注射器、输液器、针头等物品按规定分别放置，统一回收处理。
9、各种导管、引流管用后及时消毒处理，一次性导管不得重复使用。氧气湿化瓶、连接管、呼吸机雾化管道、鼻塞等处理符合规定。
10、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体、溶媒必须注明开启日期、时间，无菌液体应在开启后2小时内用上，溶媒超过24小时不得使用。
3
11、碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周更换2次，同时更换药液，并注明时间。安尔碘开启后在无污染的情况下，每3天更换1次，并注明开启时间。
12、无菌敷料缸、碘酒、酒精棉球使用不超过24小时，注明开启时间。
13、体温计用后用75%酒精或“84”消毒液（传染科2000mg/L，一般病区500mg/L—1000mg/L）浸泡消毒，每日更换，保持有效浓度。
14、工作人员衣帽整齐，无菌操作时戴口罩、帽子（长发不过肩），不在治疗室扎堆聊天。检查及评分方法：（表6）
病区质控组定期检查登记，护理部质控组按计划进行检查。总分达100分为合格，每下降1%扣1分。（表）
二、护理管理质量
（一）病区管理质量
分值：100分
标准值：95分
评价标准：
病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，做到五不准。
病区办公用品、仪器等放置有序。
病房内床旁桌、床旁椅、病床要各成一条线，摆放整齐。
病房内清洁整齐，物品放置有序。
患者着装符合要求，遵守医院的规章制度。
评价方法：
病区秩序做到五不准,一检查。
五不准：
不准在病区内吸烟；
不准在上班时间聊天、会朋友；
不准在上班时间做私事、看小说；
不准在上班时间吃零食；
不准在治疗室及冰箱内存放私人物品；
一检查：病区秩序有专人检查。
2．病区肃静做到四轻
走路轻：上班不准穿高跟鞋、带钉鞋、硬底鞋；
说话轻：在病区内不准高声喧哗；
开关门窗轻：病区门上的合叶应定期上油。
取放物品轻：取放物品不应发出噪声，病房推车应定期上油。
3．病区陈设做到四固定、三条线、三不放
四固定：一切物品、办公用具、仪器应固定房间、固定数量、固定位置、定人管理。病床单位三条线：床头桌一条线，床旁椅一条线，病床一条线。
三不放：床头、床下、窗台上不放杂物。
4．病区卫生做到四无、三分开、二定期
四无：地面无痰迹、果皮、纸屑；病区无吸烟；厕所无臭味、堵塞、漏水；墙壁无蛛网、灰尘。
三分开：治疗室、厕所、病房的拖把及抹布分开使用。
二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。
安全做到三专管
水、火、电专人管理。
4
毒、麻、限剧药品专人管理并加锁。
贵重仪器专人管理。
6．病人做到二遵守、一整齐。
二遵守：遵守住院规则、探视陪护制度。
一整齐：住院病人应穿着病人衣，且不能穿病人衣上街。
7．工作人员着装整齐，符合着装规定、佩戴胸牌，不穿工作衣去食堂、大街等。
检查及评分方法：（表7）
各级质控组按计划随时检查，按标准进行评分，大于或等于95分为合格。
（二）护理文书书写质量
评价标准：
各种记录字迹工整，页面清洁整齐；内容客观真实、准确，及时完整。正确使用医学术语。护理记录单重点突出，层次清楚。
1.体温单
分值：100分
标准值：95%
评价方法：
．项目填写齐全、准确。
．页面清洁整齐，无刀刮涂改及错别字。
．绘制美观，点、叉大小均匀（1mm-2mm）,连线粗细一致、线直。
．时间、数字及连线绘制准确，加测次数符合常规要求。检温记录单保存一个月，隔月处理。．物理降温、脉搏短绌、使用呼吸机等，绘制方法正确。
检查及评分方法：（表3）
病区质控组有计划的以页为单位进行检查并登记。病案室质控组对每份出院病人的体温单逐页逐项进行检查，护理部定时对各病区现病历体温单进行抽查，按考核办法检查评分，每页≥9.5分为合格，每下降1%扣1分,护理部按得分与合格率双重指标统计计算结果.。（表5）计算方法
体温表单合格率（%）=检查合格页数检查总页数×100%
2.护理记录单合格率
分值：100分
标准值：95%
评价方法：
.护理记录单书写应字体工整，字迹清晰，页面清洁、无错别字，修改符合要求。项目填写齐全，无漏项。
.表述准确、语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点。
.使用蓝黑钢笔书写，每次记录后签全名。实习学生或未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名，护士长要定期检查并签名，签名方法正确。
.根据护理级别，按规定时间记录，病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。记录次数：一级护理病人1—2天记录一次
二级护理病人3—4天记录一次
三级护理病人5—7天记录一次
.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情变化情况、护理措施和效果、护士签名等。
5
.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟。
.新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征、主诉、症状等主要病情，以及护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。
.出入水量记录：
摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等，凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。
排除量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流量及各种伤口渗出量等，除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。
⑼.出院、专科记录应包括：患者在住院期间，经治疗护理后，疾病的转归及小结。检查及评分方法：（表4）
各级质量检查组根据情况抽查或全部逐页检查。以页为单位进行评价。
病区质控组有计划的以页为单位进行检查并登记。病案室质控组对每份出院病人的护理记录单逐页逐项进行检查，护理部定时对各病区现病历进行抽查，按考核办法检查评分，每页≥95分为合格，每下降1%扣1分,护理部按得分与合格率双重指标统计计算结果。（表）计算方法
护理记录单合格率=检查合格页数检查总页数×100%
手术护理记录单
分值：100分
标准值：95分
评价方法：
.项目填写完整、字迹工整、准确无漏项。
.记录内容符合要求，能反映巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械敷料等，语句通顺，术语正确，无错别字。记录重点：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、药物过敏史、手术名称、手术时间、术前意识、手术时的体位、术中输血输液情况、尿量、引流管放置情况、生命体征、皮肤及出手术室的意识情况等。
.手术所用各种敷料、器械数量的清点、核对、记录准确无误，巡回和器械护士签全名。.手术结束后，手术护理记录单及时归入病历。
检查及评价方法：
护理部质控组每月进行检查，以每份为单位进行评价，≥95分为合格。
计算方法:
合格率（%）=合格份数检查份数×100%
4.病情报告合格率
标准值：95%
分值：100分
检控项目
楣栏项目填写完整、准确。
书写工整、字迹清楚、无错别字、无涂改、无粘贴打补，页面清洁整齐。
书写者签全名，护士长每天检查并签全名，不得潦草或用代号。实习生书写的报告须带教老师审阅签名（签名方法：带教老师/实习学生）。
书写的基本内容：出院、新入院病人的床号、诊断、手术、预术及特殊检查治疗及其它需要特殊交待的事项。
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检查及评分方法
病区质控组有计划的检查并登记，护理部质控组定期进行抽查，每次抽查10天，按检查表中考核办法评分。每页≥95分为合格，每下降1%扣1分,最后护理部以平均得分及合格率双重指标进行统计计算结果。
计算方法
病情报告合格率=合格页数检查页数×100%
5.医嘱单合格率
标准值：95%
分值：10.0分
检控项目
.项目填写齐全、准确。
.符合卫生厅《病历书写规范》要求。
.医生、护士签全名及执行时间。
.书写工整、字迹清楚。
检查及评分方法
同体温表单
（三）急救物品合格率
分值：100分
标准值：100%
评价标准；
急救药品的种类、数量符合规定，用后及时补充，无过期药品。
急救设备、药品、物品专人管理、定位放置、定期检查、保养维修，处于功能状态。科室常用抢救包配置齐全、使用。
评价方法：
1.急救药品、设备、物品完好、清洁，处于功能状态。
2.急救药品设备定量、定点放置，定人管理，设备定期消毒。
3.急救药品、设备及时补充、维修、保养。
4.急救药品、器材定期检查并登记签字，每周不少于1次。
注：（1）一般抢救药品、物品包括：抢救车、抢救药品、氧气、吸引器、输液架、皮肤消毒液、无菌棉签、按压板、止血带、瓶套、砂轮、胶布、输液器、注射器、吸痰管、吸氧管、压舌板、开口器、舌钳、手电筒、无菌手套。
（2）特殊抢救物品：①气管切开包必备科室：心外科、胸外科、重症监护室、手术室。②急诊科需另备：开胸包、开腹包、胸穿包、静脉切开包（或深静脉穿刺包）、导尿包、腰穿包、清创缝合包、除颤仪、心电监护仪、呼吸机（含气管插管包全套）
检查及评分方法：（表5）
以上项目随时进行检查，节假日前必查。按项目评价，以主要项目计算完好率。
各级质控组随时进行检查并填写报表。按检查表中考核办法评分。检查表前5项计算完好率，完好率达100%者为合格，每下降1%扣2分，最后护理部按得分及合格率双重指标统计结果。
计算方法：
急救物品完好率＝急救物品完好件数急救物品总件数×100%
（四）各种登记统计本书写质量
分值：100分
标准值：100分
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评价标准：各种登统计应做到及时、准确、完整、不漏项，字迹工整页面清洁，登记内容符合要求。（保存一年）
评价方法：
查对登记本、空气消毒登记本，物品交接登记本、工休座谈会记录本、危重病人抢救登记本、病人意见本、不良事件登记本、业务学习登记本、护理查房登记本及护士长工作手册等。检查及评分方法（表8）
病区质控组有计划地检查并登记，护理部质控组按计划定期检查。按月登记，一项未登记者扣10分，每本每项记录不符合要求者扣5分。
(五)规章制度执行情况
分值:100分
标准值：100分
评价标准：护理人员了解制度内容，并能自觉执行。
评价方法：
1.护理质量管理制度
2.病房管理制度
3、抢救工作制度
4、分级护理制度
5、护理交接班制度。
6、护理查对制度。
7、给药制度。
8、护理查房制度。
9、患者病人健康教育制度
10、护理会诊制度
11、患者身份识别制度
12、护理安全管理制度
13、护理不良事件报告制度
14、消毒隔离制度
15、护理人员着装规定
16、业务学习制度
17、各级各班护理人员职责及工作日程。
检查及评分方法
病区质控组随时检查执行情况并登记。护理部质控组按计划不定期进行检查，一项不执行者该项不得分，一项制度中一条不执行者扣1分。（表10）
（六）、护士长工作质量考核标准
分值：100分
标准值：≥95分
评价方法：
有年、季、月、周工作计划，工作日程填写及时正确。
护士长手册填写规范，项目齐全。
每日进行护理查房，检查护理工作情况，记录齐全。
严格执行护理质量检查制度，每月按时进行检查，并对质量缺陷进行原因分析、制订改进措施，进行跟踪检查，实现护理质量的持续改进。按要求填写报表并报护理部。
按时参加护士长会议，不迟到，及时传达会议精神。
随时巡视病房，了解并掌握危重及一级护理患者的情况，参与危重患者的抢救护理工作。
及时组织对危重和复杂、疑难护理患者的讨论，指导责任护士制定护理计划并检查落实情况。每月组织科室护士业务学习2次，每月进行两次护理业务查房，并认真记录。
严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质量核心制度的落实情况。
随时监控护理质量、护理安全重点项目的落实情况：如基础（危重、一级护理患者）护理、消毒隔离措施、护理安全管理、无菌技术操作、基础护理和专科护理技术操作，急救物品、药品的完好状态等。
随时征询患者对护理工作的意见和建议，每月至少召开一次工休座谈会，有记录。有对意见和建议的落实、改进情况，并及时向患者反溃
适时组织对发生的护理不良事件进行讨论，并进行原因分析、定性，制订防范措施，提出处理意见。
及时检查进修、实习护士的工作和带教情况，按计划组织业务学习。按时进行出科考试和书写进修、实习鉴定。
督促检查保洁员和护工工作。
严格执行护理质量检查细则，每月按时进行护理质量检查，填写各种报表，按时上报。认真执行护士长夜查房制度及时填写值班报告本。
认真执行交接班制度并参加交接班。
按时完成各种临时指令性工作。
科室护理工作质量每月平均得分≥9.5分。
认真做好科室护士思想工作，科室团结好。
认真学习业务技术、总结经验每年书写业务论文一篇。理论考试、技术操作考试均达标。检查及评分办法：（表15）
科护士长或护理部按时对各科护士长进行检查，按考核办法评价得分，≥95分者为合格。
（七）科护士长工作质量评价标准：
分值：100分
标准值：95分
评价方法：
1.有年、季、月工作计划，周有工作安排，工作日程填写及时正确。
并及时对工作计划完成情况进行评价。
2.经常深入病房，每月对本科病区护士长工作进行检查，发现问题及时进行或协调解决并给予具体指导。重大事件及时报告护理部。
3.每月按计划检查病区护理工作质量，如危重患者的护理、基础护理、专科护理技术操作、护理文书的书写、消毒隔离、药品管理、病房管理等，及时组织对护理不良事件进行讨论。做到：检查有记录、有评价、有原因分析、改进措施和跟踪监控记录。
按时巡视病房，掌握本科急危重症和抢救患者的病情和护理工作质量，并进行具体指导。需要时参与危重患者的抢救工作。
适时征求患者对护理工作的意见及建议，并详细记录。对具体问题有改进措施和处理意见，并跟踪检查落实、改进情况。
参加各病区的护理查房，督促并检查对实习、进修护士的临床带教工作和教学大纲的完成情况。
每月组织一次全科业务学习，记录完整，并保留讲稿。
认真填写护士长手册，做到项目齐全、记录内容符合工作实际，对持续改进护理工作质量有参考价值。
严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质量核心制度的落
实情况。
检查及评价方法：
护理部按时对科护士长考核，按照评价标准进行评分，≥95分者为合格。
（八）护理部主任（副主任）工作质量评价标准
分值：100分
标准值：95分
评价方法：
1、有全面的护理工作计划，做到：年有计划、月有安排，半年和全年有对计划完成情况的总结和评价。定期召开全院护士大会，进行工作总结。
2、每周召开并主持护理部例会，及时传达医院办公会和有关会议精神，对每周工作进行总结和安排。
3、每月组织全院护理工作质量检查，定期召开护理质量、护理安全评估分析会，对护理工作质量缺陷原因进行分析，制订改进措施，跟踪检查落实情况，及时向全院护士长反馈检查及评价结果，实现护理质量的持续改进。
4、适时组织全院护理人员专业理论知识和护理技术操作技能培训，落实护理人员继续教育和毕业后的规范化培训。
5、每月组织全院护理查房一次，掌握临床各科室危重及一级护理患者情况，工作指导到位。
6、及时研究处理和解决临床护理工作中发现的各种问题和患者的投诉，做到有记录、有反馈，重大事件及时向主管院长汇报。
7、负责进修护士和护理专业实习学生的工作，安排，做到有计划、定期检查并指导临床教学任务完成情况和效果评价。
8、按时召开全院护士长会议。
9、严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，督查各项护理质量核心制度的落实情况，做到制度完善、定期检查。
10、及时召开护理不良事件分析会，佐罗的：有原因分析、防范措施、并有定性和处理意见，严重差错及时向主管院长汇报。
检查及评价方法:
业务院长、科护士长及护士长按时对护理部主任（副主任）考核评价，按评价标准进行评分，≥95分为合格。
三、常用护理技术操作质量评价标准
标准值：基础护理技术操作合格率100%
专科护理技术操作合格率90≥%
分值：100分
评价标准：
严格执行“三查七对”制度，确保患者安全。
操作过程中关心体贴患者，做到以病人为中心，提供积极、主动的护理服务。
3.护理技术操作正确、熟练，符合操作规范。
4、操作过程符合省时、省力、省物的原则。
5、无菌操作符合无菌技术操作原则。
评价方法：
三查七对制度
执行操作规程及无菌原则（操作规程执行卫生部、省卫生厅统一标准）。
操作前向病人进行规范的告知，操作过程体现以患者为中心。
每项技术操作质量标准就其共性应从以下三个环节衡量：
（1）操作前准备质量标准：包括病人、工作人员，物品和环境的准备。
（2）操作流程中质量标准：符合操作规程、操作熟练。
（3）终末质量标准：按各项护理技术操作终末质量标准要求。
检查及评分方法：（表9）
根据计划抽查或定期考试，以人为单位，基础技术操作90分为合格，专科护理技术操作85分合格，按考试人数计算合格率。
病区质控组按计划每月对本科护理人员进行考试并登记，护理部质控组按计划或根据操作中的薄弱环节，每半年—1年对各科护士进行考试，参考人数不少于在班人数的30%（或科室总人数的1/3）。按操作评分标准评价，≥90分者为合格,最后计算合格率。科室合格率应≥95%，每下降1%扣1分,护理部按得分及合格率双重指标统计结果。(表9)
护理技术操作合格率=考试合格人数考试总人数×100%
四、护理质量控制标准
（一）护理缺陷（包括护理不良事件和护理差错）发生率
标准值：一般差错：全院≤0.5%(发生数/住院病人数)
严重差错：全院≤0.5%(发生数/病床数)
护理事故：0
差错认定标准
以卫生部《医疗事故纠纷的防范与处理》及我院制定护理差错认定标准为依据。
检查及评分方法：（表12）
发生差错后，病区护士长应组织全体护理人员进行讨论、分析定性，找出原因及预防措施
并填写报表上交护理部。如发生严重差错或护理事故应随时报告，并采取及时的补救措施严密观察病人的病情变化。
护理差错按年度进行评价。一般差错及严重差错者，该项不得分并按有关规定处理。发生后隐瞒不报者加倍扣分。
计算方法
差错发生率=全年差错发生数全年住院病人数×100%
（二）压疮发生率
分值：100分
标准值：0（特殊病人及入院前发生的压疮除外）
检查及评分方法（表11）
在检查特、一级护理及基础护理的同时，检查压疮发生情况，并要求各科有压疮发生时及时填写报表上报护理部，压疮发生率按年度控制，凡发生者该项不得分。隐瞒不报者加倍扣分。
说明：
1.特殊病人系指病情危重、休克或多发性严重创伤等而致病人处于强迫卧位或由于翻身搬动病人后即可危及生命者（病人膝关节以下部位除外）。凡有以上情况需由科室及时组织会诊，会诊结果详细记录并上报护理部，同时须制定出相应的皮肤护理计划及措施。
2.未及时会诊且无皮肤护理措施，发生压疮后才进行会诊的视为发生压疮。
（三）无菌注射感染率
分值：100分
标准值：0
认定标准
凡注射中因无菌操作不严造成注射局部红、肿、热、痛，经局部处理无好转，引起局部
化脓甚至全身症状，经讨论分析确认为注射感染。
检查及评分方法
科室发生注射感染者，应及时组织讨论，处理并报护理部。发生一例该项不得分，隐瞒不报者加倍扣分。
2016年2月10日
护理质量评价标准
护理质量评价标准
一、临床护理质量
（一）基础护理质量
分值：100分
标准值：三级医院90%、二级医院85%
评价标准：
1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。
2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。
3、患者无压疮、烫伤、坠床和其它护理并发症。
4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。
评价方法：
1、头发清洁梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；胡须短/清洁、整齐。督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发（剃须）；新入院患者及时处理。
2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。
口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理。口腔护理每日1-2次。皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，定时翻身。
患者床铺每天湿扫1-2次，床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次。保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范、床上无杂物，无自带被褥及枕头等床单位用物。
3、无压疮、烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。
4、定时进行晨、晚间护理，认真执行分级护理制度，按时巡视病房。
5、做好患者的出入院护理。热情接待患者，介绍科主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、住院规则及有关制度。患者出院时做好出院指导，及时处理床单位并进行终末消毒。
检查及评分方法见附表
以上检控项目，以患者为单位进行检查，各项均达标者记100分。根据考核办法，抽查10-20名患者，95分为合格，最后计算合格率。
计算方法：
基础护理合格人数
基础护理合格率（%）=×100%
检查人数
（二）重危患者护理质量
分值：100分
标准值：三级医院90%、二级医院85%
评价标准：
1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。
2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥平整。
3、患者无压疮、烫（灼）伤、坠床和其它护理并发症。
4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。
评价方法：
1、同基础护理质量1、2、4、5项。
2、适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持患者清洁。
3、经常巡视患者（特护患者要有专人护理），及时发现病情变化、及时报告医师并处理，准确记录。
4、卧位正确舒适，各种管道通畅、固定牢固无扭曲，符合疾病及护理常规要求。
3、无压疮、无烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。
危重患者及长期卧床患者无褥疮发生。病情危重、全身高度水肿、低蛋白血症、恶液质、休克及多发性创伤等致患者处于强迫卧位，或由于翻身搬动患者后即可危及生命者除外（不包括膝关节以下部位），但须每2-4小时翻身一次，按摩受压部位皮肤并采用相应护理措施，认真记录。
5、每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况。
6、遵医嘱正确用药，各种治疗、护理及时准确，安排合理。
7、护士掌握患者的病情、心理状况和急救仪器的使用。
检查及评分方法见附表
以上检控项目，以患者为单位进行检查，各项均达标者记100分。根据考核办法进行检查，每位患者95分为合格，最后计算合格率。
计算方法：
危重患者护理合格数
危重患者护理合格率（%）=×100%
检查人数
附：管道护理要求
1、各种管道位置正确，固定良好、通畅无阻，无受压、扭曲、
折叠现象。
2、胸、腹腔引流管每1-2小时挤压一次，防止堵塞。观察引流液的性质和量并认真记录。
3、引流管、引流袋更换符合要求：
（1）一次性引流袋5-7天更换一次；非一次性引流袋24小时更换一次；胸腔引流瓶每天更换；
（2）橡胶鼻饲胃管每周更换一次，硅胶胃管21-30天更换一次；
（3）连接管和集尿袋每周更换一次，尿道内导尿管每周更换一次，蕈形尿管每2周更换一次；
（4）原则上，鼻导管每日更换二次，鼻塞每24小时更换；更换鼻导管、鼻塞的同时更换鼻孔，双侧鼻孔交替，及时清除鼻腔分泌物。双腔鼻导管每天清洗，每周更换一次；
（5）湿化瓶每天更换并消毒，患者出院后进行终末消毒；除备用与应急抢救患者使用外，其余湿化瓶干燥保存。
4、输液患者挂巡视卡，原则上每30-40分钟巡视一次，并记录。
5、吸氧患者有吸氧记录（记录开始与停止吸氧时间）。
患者常用卧位要求：
1、去枕平卧位：
（1）硬膜外麻醉患者（去枕平卧4-6小时）；
（2）昏迷及全麻患者（术后取去枕平卧位，头偏向一侧至清醒，生命体征正常）；
（3）休克患者（取中凹卧位，头偏向一侧）。
2、平卧位：
（1）昏迷患者（平卧位，头偏向一侧）；
（2）胸、腰椎手术后；
（3）疝修补术后；
（4）下肢静脉曲张术后患者（平卧位，患肢抬高30-40°）。
3、头高位：脑出血、神经外科患者手术后（头抬高15-30cm）。
4、半坐卧位：
（1）心肺疾患患者出现呼吸困难；
（2）腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者；
（3）口腔、面部、颈及胸腹部手术后患者；
（4）急性左心衰。
5、端坐卧位：急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作的患者。
（三）整体护理质量
分值：100分
标准值：95分
评价标准：
1、护士具有以患者为中心的护理理念，能运用护理程序开展工作。
2、健康教育覆盖率100%
3、患者对健康教育的知晓率达到90%以上。
评价方法：
1、有专科疾病标准护理计划。
2、有专科疾病标准健康教育计划。
3、健康教育登记表记录完整、清楚、整齐、准确。
4、有健康教育效果评价：从六个方面进行评价①患者住院须知（包括：科室主任、护士长、主管医生、责任护士、病房环境及住院探视制度）②疾病知识③用药知识④饮食知识⑤出院指导⑥特殊检查注意事项。
检查及评价方法见附表
按计划进行书面资料检查并询问患者，了解健康教育落实情况，做不到者按标准进行扣分，≥95分合格。
计算方法：
接受健康教育人数
健康教育覆盖率（%）=×100%
被检查人数
知晓人数
知晓率（%）×100%
检查人数
（四）病房消毒隔离工作质量
分值：100分
标准值：100分
评价标准：
1、治疗室、换药室分区明确；无菌物品、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求。
2、各类环境、物体表面细菌培养结果符合要求。
3、医护人员手清洁、消毒符合要求。
4、为患者进行注射时做到一人一针一管一带，湿式扫床一床一巾，擦拭床旁桌一桌一巾，执行率100%。
5、无菌物品、消毒剂等使用符合要求。
6、各种护理用品（含一次性物品）的使用和用后初步处理符合规定。
7、工作人员按要求着装，衣帽整齐，遵守无菌技术操作原则。
评价方法：
1、各室分区明确，无菌物品、清洁物品、外用消毒剂分柜存放。无过期诊疗物品及自备包。
2、治疗室、换药室、注射室、产房、母婴室、新生儿病房、ICU、CCU、NICU、EICU、手术室、消毒（中心）供应室、婴儿洗澡间、血液病房等每日进行空气消毒，每月进行空气细菌培养，细菌菌落数符合卫生学标准（各类环境空气细菌菌落总数标准见附表1）。
3、操作前后流动水规范洗手；集体注射、输液时每个患者之间用快速手消毒剂消毒双手。
4、注射时做到一人一针一管一带，执行率100%。
5、湿式扫床一床一巾，执行率100%。
6、擦拭床旁桌一桌一巾，执行率100%。
7、治疗室、换药室等使用的无菌镊或持物钳原则上采用无菌干缸保存，有效使用时间4小时；手术室每台手术更换，如手术时间超过6小时应按6小时更换一次，必须注明启用时间。采用消毒液浸泡消毒的要按规定每周二次更换容器及消毒液。
8、使用后的一次性注射器、输液器、针头等医疗废物按卫生部《医疗机构医疗废物管理办法》分类放置，专人收集运送至医疗废物暂存处。
9、氧气湿化瓶、连接管等一般患者使用后用500mg/L、感染性疾病患者用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲净、晾干保存。
10、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
11、盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时间。
12、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时，注明开启时间（提倡使用小包装）。
13、体温计用75%酒精（或其它消毒剂）浸泡消毒，并及时更换消毒液，确保有效浓度。
14、工作人员衣帽整齐，无菌技术操作时须戴口罩。
检查及评分方法见附表
各级质控组定期检查，按评分标准评价,100分为合格。
二、护理管理质量
（一）病区管理质量
分值：100分
标准值：95分
评价标准：
1、病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，做到五不准。
2、病区办公用品、仪器等放置有序。
3、病房内床旁桌、床旁椅、病床要各成一条线，摆放整齐。
4、病房内清洁整齐，物品放置有序。
5、患者着装符合要求，遵守医院的规章制度。
评价方法：
1、病区秩序有专人管理，做到五不准：
（1）不准在病区吸烟；
（2）不准在上班时间聊天、会客；
（3）不准在上班时间做私事、看小说；
（4）不准在上班时间吃零食；
（5）不准在工作场所及冰箱内存放私人物品；
2、病区肃静，做到四轻：
走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻。
3、病区陈设做到四固定、三条线、三不放：
（1）四固定：一切物品、办公用具、仪器，固定房间、固定位置、固定数量、定人管理。
（2）病床单位三条线：床旁桌一条线、床旁椅一条线、病床一条线。
（3）三不放：床头、床下、窗台上不放杂物。
4、病区卫生做到四无、三分开、二定期
（1）四无：地面无痰迹、果皮、纸屑；病区无吸烟；卫生间无臭味、堵塞、漏水；墙壁无蜘蛛网、灰尘。
（2）三分开：治疗室、换药室、卫生间、病房的拖把及抹布分开使用。
（3）二定期：走廊及病房，非一次使用大小便器定期消毒、清洁。
5、病区安全做到三专管、二有：
（1）水、火、电专人管理；
（2）毒、麻、限、剧药品专人管理并加锁；
（3）贵重仪器专人管理。
（4）有突发事件的应急处理预案；
（5）有危重患者抢救护理预案。
6、患者做到二遵守、一整齐
（1）二遵守：遵守住院规则、探视陪护制度；
（2）一整齐：住院患者应着患者服。
7、护理人员着装整齐、仪表端庄，佩带胸牌。
检查及评价方法见附表
各级质控组按计划或随时检查，按标准进行评分，≥95分为合格。
（二）护理文书书写质量
评价标准：
1、各种记录字迹工整，页面清洁整齐；内容客观真实、准确，及时完整。正确使用医学术语。
2、护理记录单重点突出，层次清楚。
1、体温表单
分值：100分
标准值：95%
评价方法：
1、项目填写齐全、准确。
2、页面清洁、整齐，无刀刮、涂改及错别字。
3、绘制美观，点圆叉正、点叉大小一致（1-2mm），连线粗细均匀、线直。
4、时间、数值及连线绘制准确，加测次数符合常规要求。
5、实施降温措施后、脉搏短绌、使用呼吸机等时，体温、脉搏、呼吸绘制方法正确。
检查及评分方法见附表
根据情况对住院患者体温单进行抽查或全部检查。以页面为单位计算分数，≥95分为合格。
计算方法：
合格页数
合格率（%）=×100%
检查页数
2、护理记录单（含一般患者护理记录单和危重患者护理记录单）
分值：100分
标准值：95%
评价方法：
1、护理记录单书写应字体工整，字迹清晰，书写过程出现错字时应当用双线划在错字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。项目填写齐全，无漏项。
2表述准确、语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点。
3、使用黑钢笔或蓝黑钢笔书写，每次记录后签全名。实习学生或未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名，护士长定期检查并签名，签名方法正确。
4、根据护理级别，按规定时间记录，病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。
记录次数：一级护理患者1-2天记录一次
二级护理患者3-4天记录一次
三级护理患者5-6天记录一次
5、一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情变化情况、护理措施和效果、护士签名等。
6、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
7、新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征、主诉、症状等主要病情，以及护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。
8、出入水量记录：
摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等，凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。
排出量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及各种伤口渗出量等，除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。
9、出院、转科记录应包括：患者在住院期间经治疗护理后，疾病的转归及小结。检查及评分方法见附表
各级质量检查组根据情况抽查或全部逐页检查。以页为单位进行评价,每页得分≥95分为合格.
计算方法：
合格页数
合格率（%）=×100%
检查页数
3、手术护理记录
分值：100分
标准值：95%
评价方法：
1、项目填写完整、字迹工整、准确无漏项。
2、记录内容符合要求，能反映巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械敷料等，语句通顺，术语正确，无错别字。
记录重点：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、药物过敏史、手术名称、手术时间、术前意识、手术时的体位、术中输液输血情况、尿量、引流管放置情况、生命体征、皮肤及出手术室时的意识情况等。
3、手术所用各种敷料、器械数量的清点、核对、记录准确无误，巡回和器械护士签全名。
4、手术结束后，手术护理记录单及时归入病历。
检查及评分方法：
护理部质控组每月进行检查，以每份为单位进行评价，≥95分为合格。计算方法见附表
合格份数
合格率（%）=×100%
检查份数
（三）急救物品完好率
分值：100分
标准值：100%
质量标准：
1、急救药品的种类、数量符合规定，用后及时补充，无过期药品。
2、急救设备、药品、物品专人管理、定位放置、定期检查、保养维修，处于功能状态。
3、急诊科及临床科室常用抢救包配置齐全、适用。
评价方法：
1、急救药品、设备、物品完好、清洁，处于功能状态。
2、急救药品设备定量、定点放置、定人管理；急救设备定期消毒。
3、急救药品和器材及时补充、维修、保养。
4、急救药品、急救设备定期检查并登记签字，每周不少于2次。
附：物品配备标准
（1）一般抢救物品包括：抢救药品(可根据专科特点配备)、氧气(含流量表、湿化瓶等)、吸痰器、输液架，皮肤消毒液、无菌棉签、输液器、注射器、吸痰管、氧气管、开口器、舌钳、压舌板、消毒止血带、瓶套、砂轮及胶布。乳胶手套、血压计、听诊器、手电筒抢救车（车内常用抢救药品、抢救物品齐全）、按压板（硬板床者可免配）。
（2）特殊抢救物品：①气管切开包必备科室：急诊科、神经内科、神经外科、心外科、胸外科、耳鼻喉科、重症监护室、手术室、产房。②急诊科需另备：腹
穿包、胸穿包、腰穿包、导尿包、深静脉穿刺包/留置针、清创缝合包、接生包、抢救包（内有开口器、舌钳、压舌板）、除颤仪、心电监护仪、洗胃机、呼吸机（含气管插管全套物品）
检查及评价方法见附表
以上项目随时进行检查，节假日前必查。按项目评价，以主要项目计算完好率。计算方法：
完好项目数
急救物品完好率（%）=×100%
计算完好率项目数
（四）各种登记本书写质量
分值：100分
标准值：100分
评价标准：
登记及时、准确、完整、不漏项，字迹清晰，页面清洁，登记内容符合要求。评价方法：
查对登记本、空气消毒登记本、物品交接本、患者意见本、工休座谈会记录本、护士长手册、差错事故登记本、业务学习登记本、护理查房记录本。
检查及评价方法见附表
各级质控组按计划进行检查，根据标准评分（护士长手册20分，其它每种10分）。
（五）基本护理规章制度执行情况
分值：100分
标准值：100分
评价标准：
护理人员了解制度内容，并能自觉执行。
评价方法：
1、各级各班护理人员职责
2、护理交接班制度
3、护理查对制度
4、给药制度
5、护理查房制度
6、分级护理制度
7、治疗室管理制度
8、护理质量管理制度
9、护理不良事件报告制度
10、护理安全管理制度
11、病房管理制度
12、抢救工作制度
13、消毒隔离制度
14、护理会诊制度
15、业务学习制度
16、患者身份识别制度
17、护理人员着装规定
18、住院患者健康教育制度
检查及评分方法见附表
科室及护理部质控组随时检查执行情况，一项不执行者该项不得分，一项制度中一条不执行者扣1分,该项100分为合格。
（六）护士长工作质量评价标准
分值：100分
标准值：95分
评价方法：
1、有年、季、月工作计划及周工作安排。
2、护士长工作手册填写规范，项目齐全。
3、每日进行护理查房，检查护理工作情况，记录齐全。
4、严格执行护理质量检查制度，每月按时进行检查，并对质量缺陷进行原因分析、制订改进措施，进行跟踪检查，实现护理质量的持续改进。按要求填写报表并报护理部。
5、按时参加护士长例会，及时向全体护士传达会议精神。
6、随时巡视病房，了解并掌握危重及一级护理患者的情况，参与危重患者的抢救护理工作。
7、及时组织对危重和复杂、疑难护理患者的讨论，指导责任护士制订护理计划并检查落实情况。
8、每月组织病区护士业务学习2次，有记录（记录内容包括日期、时间、学习内容、主讲人、参加人员签到），保留业务学习讲稿。
9、严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质量核心制度的落实情况。
10、随时监控护理质量、护理安全重点项目的落实情况：如基础（危重、一级护理患者）护理、消毒隔离措施、护理安全管理制度、无菌技术操作、基础护理和专科护理技术操作，急救物品、药品的完好状态等。
11、随时征询患者对护理工作的意见及建议，每月至少召开一次工休座谈会，有记录。有对意见和建议的落实、改进情况，并及时向患者反溃
12、适时组织对发生的差错进行讨论，并进行原因分析、定性，制订防范措施，提出处理意见。
13、及时检查进修、实习护士的工作和带教情况，按计划组织业务学习。按时进行出科考试和书写进修、实习鉴定。
14、督促检查配餐员、保洁员和护工工作。
15、按时填写各种报表，及时上报护理部。
检查及评分方法
科护士长或护理部按时对护士长考核，按评价标准进行评分，≥95分为合格。
（七）科护士长工作质量评价标准
分值：100分
标准值：95分
评价方法：
1、有年、月工作计划，周有工作安排，并及时对工作计划完成情况进行评价。
2、经常深入病房，每月对本科病区护士长工作进行检查，发现问题及时进行或协助解决并给予具体指导。重大事件及时报告护理部。
3、每月按计划检查病区护理工作质量，如危重患者的护理、基础护理、专科护理技术操作、护理文书书写、消毒隔离、药品管理、病室管理等，及时组织对护
理差错进行讨论。做到：检查有记录、有评价、有缺陷原因分析、改进措施和跟踪监控记录。
4、按时巡视病房，掌握本科急危重症和抢救患者的病情和护理工作质量，并进行具体的指导。需要时参与危重患者的抢救工作。
5、适时征求患者对护理工作的意见及建议，并详细记录。对具体问题有改进措施和处理意见，并跟踪检查落实、改进情况。
6、参加各病区的护理查房，督促并检查对实习、进修护士的临床带教工作和教学大纲的完成情况。
7、每月组织一次全科业务学习，记录完整，并保留讲稿。
8、认真填写护士长手册，做到项目齐全、记录内容符合工作实际，对持续改进护理工作质量有参考价值。
9、严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质量核心制度的落实情况。
检查及评分方法
护理部按时对科护士长考核，按评价标准进行评分，≥95分为合格。
（八）护理部主任（副主任）工作质量评价标准
分值：100分
标准值：95分
评价方法：
1、有全面的护理工作计划，做到：年有计划、月有安排，半年和全年有对计划完成情况的总结和评价。定期召开全院护士大会，进行工作总结。
2、每周召开并主持护理部例会，及时传达医院办公会和有关会议精神，对每周工作进行总结和安排。
3、每月组织全院护理工作质量检查，定期召开护理质量、护理安全评估分析会，对护理工作质量缺陷原因进行分析，制订改进措施，跟踪检查落实情况，及时向全院护士长反馈检查及评价结果，实现护理质量的持续改进。
4、适时组织全院护理人员专业理论知识和护理技术操作技能培训，落实护理人员继续教育和毕业后的规范化培训。
5、每月组织全院护理查房一次，掌握临床各科室危重及一级护理患者情况，工作指导到位。
6、及时研究处理和解决临床护理工作中发现的各种问题和患者的投诉，做到有记录、有反馈，重大事件及时向主管院长汇报。
7、负责进修护士和护理专业（含助产）实习学生的工作、安排，做到有计划、定期检查并指导临床教学任务完成情况和效果评价。
8、按时召开全院护士长会议。
9、严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，督查各项护理质量核心制度的落实情况，做到制度完善、定期检查。
10、按时召开护理差错分析会，做到：有原因分析、防范措施、并有定性和处理意见，严重差错及时向主管院长汇报。
检查及评分方法
业务院长、科护士长及护士长按时对护理部主任（副主任）考核评价，按评价标准进行评分，≥95分为合格。
河南省医疗机构护理质量评价标准与方法
河南省医疗机构护理质量评价标准与方法
一、临床护理质量
（一）基础护理质量
分值：100分
标准值：三级医院90%、二级医院85%
评价标准：
1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。
2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。
3、患者无压疮、烫伤、坠床和其它护理并发症。
4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。评价方法：
1、头发清洁梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；胡须短/清洁、整齐。督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发（剃须）；新入院患者及时处理。
2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。
口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理。口腔护理每日1-2次。
皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，定时翻身。
患者床铺每天湿扫1-2次，床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次。保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范、床上无杂物，无自带被褥及枕头等床单位用物。
3、无压疮、烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。
4、定时进行晨、晚间护理，认真执行分级护理制度，按时巡视病房。
5、做好患者的出入院护理。热情接待患者，介绍科主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、住院规则及有关制度。患者出院时做好出院指导，及时处理床单位并进行终末消毒。
检查及评分方法（见表2.1）
以上检控项目，以患者为单位进行检查，各项均达标者记100分。根据考核办法，抽查10-20名患者，95分为合格，最后计算合格率。
计算方法：
基础护理合格人数
基础护理合格率（%）=×100%
检查人数
（二）重危患者护理质量
分值：100分
标准值：三级医院90%、二级医院85%
评价标准：
1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。
2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥平整。
3、患者无压疮、烫（灼）伤、坠床和其它护理并发症。
4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。评价方法：
1、同基础护理质量1、2、4、5项。
2、适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持患者清洁。
3、经常巡视患者（特护患者要有专人护理），及时发现病情变化、及时报告医师并处理，准确记录。
4、卧位正确舒适，各种管道通畅、固定牢固无扭曲，符合疾病及护理常规要求。
3、无压疮、无烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。
危重患者及长期卧床患者无褥疮发生。病情危重、全身高度水肿、低蛋白血症、恶液质、休克及多发性创伤等致患者处于强迫卧位，或由于翻身搬动患者后即可危及生命者除外（不包括膝关节以下部位），但须每2-4小时翻身一次，按摩受压部位皮肤并采用相应护理措施，认真记录。
5、每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况。
6、遵医嘱正确用药，各种治疗、护理及时准确，安排合理。
7、护士掌握患者的病情、心理状况和急救仪器的使用。
检查及评分方法（见表2.2）
以上检控项目，以患者为单位进行检查，各项均达标者记100分。根据考核办法进行检查，每位患者95分为合格，最后计算合格率。
计算方法：
危重患者护理合格数
危重患者护理合格率（%）=×100%
检查人数
附：管道护理要求
1、各种管道位置正确，固定良好、通畅无阻，无受压、扭曲、
折叠现象。
2、胸、腹腔引流管每1-2小时挤压一次，防止堵塞。观察引流液的性质和量并认真记录。
3、引流管、引流袋更换符合要求：
（1）一次性引流袋5-7天更换一次；非一次性引流袋24小时更换一次；胸腔引流瓶每天更换；
（2）橡胶鼻饲胃管每周更换一次，硅胶胃管21-30天更换一次；
（3）连接管和集尿袋每周更换一次，尿道内导尿管每周更换一次，蕈形尿管每2周更换一次；
（4）原则上，鼻导管每日更换二次，鼻塞每24小时更换；更换鼻导管、鼻塞的同时更换鼻孔，双侧鼻孔交替，及时清除鼻腔分泌物。双腔鼻导管每天清洗，每周更换一次；
（5）湿化瓶每天更换并消毒，患者出院后进行终末消毒；除备用与应急抢救患者使用外，其余湿化瓶干燥保存。
4、输液患者挂巡视卡，原则上每30-40分钟巡视一次，并记录。
5、吸氧患者有吸氧记录（记录开始与停止吸氧时间）。
患者常用卧位要求：
1、去枕平卧位：
（1）硬膜外麻醉患者（去枕平卧4-6小时）；
（2）昏迷及全麻患者（术后取去枕平卧位，头偏向一侧至清醒，生命体征正常）；
（3）休克患者（取中凹卧位，头偏向一侧）。
2、平卧位：
（1）昏迷患者（平卧位，头偏向一侧）；
（2）胸、腰椎手术后；
（3）疝修补术后；
（4）下肢静脉曲张术后患者（平卧位，患肢抬高30-40°）。
3、头高位：脑出血、神经外科患者手术后（头抬高15-30cm）。
4、半坐卧位：
（1）心肺疾患患者出现呼吸困难；
（2）腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者；
（3）口腔、面部、颈及胸腹部手术后患者；
（4）急性左心衰。
5、端坐卧位：急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作的患者。
（三）整体护理质量
分值：100分
标准值：95分
评价标准：
1、护士具有以患者为中心的护理理念，能运用护理程序开展工作。
2、健康教育覆盖率100%
3、患者对健康教育的知晓率达到90%以上。
评价方法：
1、有专科疾病标准护理计划。
2、有专科疾病标准健康教育计划。
3、健康教育登记表记录完整、清楚、整齐、准确。
4、有健康教育效果评价：从六个方面进行评价①患者住院须知（包括：科室主任、护士长、主管医生、责任护士、病房环境及住院探视制度）②疾病知识③用药知识④饮食知识⑤出院指导⑥特殊检查注意事项。
检查及评价方法（见表2.3）
按计划进行书面资料检查并询问患者，了解健康教育落实情况，做不到者按标准进行扣分，≥95分合格。
计算方法：
接受健康教育人数
健康教育覆盖率（%）=×100%
被检查人数
知晓人数
知晓率（%）=×100%
检查人数
（四）病房消毒隔离工作质量
分值：100分
标准值：100分
评价标准：
1、治疗室、换药室分区明确；无菌物品、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求。
2、各类环境、物体表面细菌培养结果符合要求。
3、医护人员手清洁、消毒符合要求。
4、为患者进行注射时做到一人一针一管一带，湿式扫床一床一巾，擦拭床旁桌一桌一巾，执行率100%。
5、无菌物品、消毒剂等使用符合要求。
6、各种护理用品（含一次性物品）的使用和用后初步处理符合规定。
7、工作人员按要求着装，衣帽整齐，遵守无菌技术操作原则。
评价方法：
1、各室分区明确，无菌物品、清洁物品、外用消毒剂分柜存放。无过期诊疗物品及自备包。
2、治疗室、换药室、注射室、产房、母婴室、新生儿病房、ICU、CCU、NICU、EICU、手术室、消毒（中心）供应室、婴儿洗澡间、血液病房等每日进行空气消毒，每月进行空气细菌培养，细菌菌落数符合卫生学标准（各类环境空气细菌菌落总数标准见附表1）。
3、操作前后流动水规范洗手；集体注射、输液时每个患者之间用快速手消毒剂消毒双手。
4、注射时做到一人一针一管一带，执行率100%。
5、湿式扫床一床一巾，执行率100%。
6、擦拭床旁桌一桌一巾，执行率100%。
7、治疗室、换药室等使用的无菌镊或持物钳原则上采用无菌干缸保存，有效使用时间4小时；手术室每台手术更换，如手术时间超过6小时应按6小时更换一次，必须注明启用时间。采用消毒液浸泡消毒的要按规定每周二次更换容器及消毒液。
8、使用后的一次性注射器、输液器、针头等医疗废物按卫生部《医疗机构医疗废物管理办法》分类放置，专人收集运送至医疗废物暂存处。
9、氧气湿化瓶、连接管等一般患者使用后用500mg/L、感染性疾病患者用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲净、晾干保存。
10、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
11、盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时间。
12、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时，注明开启时间（提倡使用小包装）。
13、体温计用75%酒精（或其它消毒剂）浸泡消毒，并及时更换消毒液，确保有效浓度。
14、工作人员衣帽整齐，无菌技术操作时须戴口罩。
检查及评分方法（见表2.4）
各级质控组定期检查，按评分标准评价,100分为合格。
二、护理管理质量
（一）病区管理质量
分值：100分
标准值：95分
评价标准：
1、病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，做到五不准。
2、病区办公用品、仪器等放置有序。
3、病房内床旁桌、床旁椅、病床要各成一条线，摆放整齐。
4、病房内清洁整齐，物品放置有序。
5、患者着装符合要求，遵守医院的规章制度。
评价方法：
1、病区秩序有专人管理，做到五不准：
（1）不准在病区吸烟；
（2）不准在上班时间聊天、会客；
（3）不准在上班时间做私事、看小说；
（4）不准在上班时间吃零食；
（5）不准在工作场所及冰箱内存放私人物品；
2、病区肃静，做到四轻：
走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻。
3、病区陈设做到四固定、三条线、三不放：
（1）四固定：一切物品、办公用具、仪器，固定房间、固定位置、固定数量、定人管理。
（2）病床单位三条线：床旁桌一条线、床旁椅一条线、病床一条线。
（3）三不放：床头、床下、窗台上不放杂物。
4、病区卫生做到四无、三分开、二定期
（1）四无：地面无痰迹、果皮、纸屑；病区无吸烟；卫生间无臭味、堵塞、漏水；墙壁无蜘蛛网、灰尘。
（2）三分开：治疗室、换药室、卫生间、病房的拖把及抹布分开使用。
（3）二定期：走廊及病房，非一次使用大小便器定期消毒、清洁。
5、病区安全做到三专管、二有：
（1）水、火、电专人管理；
（2）毒、麻、限、剧药品专人管理并加锁；
（3）贵重仪器专人管理。
（4）有突发事件的应急处理预案；
（5）有危重患者抢救护理预案。
6、患者做到二遵守、一整齐
（1）二遵守：遵守住院规则、探视陪护制度；
（2）一整齐：住院患者应着患者服。
7、护理人员着装整齐、仪表端庄，佩带胸牌。
检查及评价方法（见表2.5）
各级质控组按计划或随时检查，按标准进行评分，≥95分为合格。
（二）护理文书书写质量
评价标准：
1、各种记录字迹工整，页面清洁整齐；内容客观真实、准确，及时完整。正确使用医学术语。
2、护理记录单重点突出，层次清楚。
1、体温表单
分值：100分
标准值：95%
评价方法：
1、项目填写齐全、准确。
2、页面清洁、整齐，无刀刮、涂改及错别字。
3、绘制美观，点圆叉正、点叉大小一致（1-2mm），连线粗细均匀、线直。
4、时间、数值及连线绘制准确，加测次数符合常规要求。
5、实施降温措施后、脉搏短绌、使用呼吸机等时，体温、脉搏、呼吸绘制方法正确。检查及评分方法（见表2.6）
根据情况对住院患者体温单进行抽查或全部检查。以页面为单位计算分数，≥95分为合格。计算方法：
合格页数
合格率（%）=×100%
检查页数
2、护理记录单（含一般患者护理记录单和危重患者护理记录单）分值：100分
标准值：95%
评价方法：
1、护理记录单书写应字体工整，字迹清晰，书写过程出现错字时应当用双线划在错字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。项目填写齐全，无漏项。
2表述准确、语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点。
3、使用黑钢笔或蓝黑钢笔书写，每次记录后签全名。实习学生或未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名，护士长定期检查并签名，签名方法正确。
4、根据护理级别，按规定时间记录，病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。记录次数：一级护理患者1-2天记录一次
二级护理患者3-4天记录一次
三级护理患者5-6天记录一次
5、一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情变化情况、护理措施和效果、护士签名等。
6、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
7、新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征、主诉、症状等主要病情，以及护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。
8、出入水量记录：
摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等，凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。
排出量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及各种伤口渗出量等，除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。
9、出院、转科记录应包括：患者在住院期间经治疗护理后，疾病的转归及小结。检查及评分方法（见表2.7）
各级质量检查组根据情况抽查或全部逐页检查。以页为单位进行评价,每页得分≥95分为合格.
计算方法：
合格页数
合格率（%）=×100%
检查页数
3、手术护理记录
分值：100分
标准值：95%
评价方法：
1、项目填写完整、字迹工整、准确无漏项。
2、记录内容符合要求，能反映巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械敷料等，语句通顺，术语正确，无错别字。
记录重点：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、药物过敏史、手术名称、手术时间、术前意识、手术时的体位、术中输液输血情况、尿量、引流管放置情况、生命体征、皮肤及出手术室时的意识情况等。
3、手术所用各种敷料、器械数量的清点、核对、记录准确无误，巡回和器械护士签全名。
4、手术结束后，手术护理记录单及时归入病历。
检查及评分方法：
护理部质控组每月进行检查，以每份为单位进行评价，≥95分为合格。
计算方法（见表2.8）
合格份数
合格率（%）=×100%
检查份数
（三）急救物品完好率
分值：100分
标准值：100%
质量标准：
1、急救药品的种类、数量符合规定，用后及时补充，无过期药品。
2、急救设备、药品、物品专人管理、定位放置、定期检查、保养维修，处于功能状态。
3、急诊科及临床科室常用抢救包配置齐全、适用。
评价方法：
1、急救药品、设备、物品完好、清洁，处于功能状态。
2、急救药品设备定量、定点放置、定人管理；急救设备定期消毒。
3、急救药品和器材及时补充、维修、保养。
4、急救药品、急救设备定期检查并登记签字，每周不少于2次。
附：物品配备标准
（1）一般抢救物品包括：抢救药品(可根据专科特点配备)、氧气(含流量表、湿化瓶等)、吸痰器、输液架，皮肤消毒液、无菌棉签、输液器、注射器、吸痰管、氧气管、开口器、舌钳、压舌板、消毒止血带、瓶套、砂轮及胶布。乳胶手套、血压计、听诊器、手电筒抢救车（车内常用抢救药品、抢救物品齐全）、按压板（硬板床者可免配）。
（2）特殊抢救物品：①气管切开包必备科室：急诊科、神经内科、神经外科、心外科、胸外科、耳鼻喉科、重症监护室、手术室、产房。②急诊科需另备：腹穿包、胸穿包、腰穿包、导尿包、深静脉穿刺包/留置针、清创缝合包、接生包、抢救包（内有开口器、舌钳、压舌板）、除颤仪、心电监护仪、洗胃机、呼吸机（含气管插管全套物品）
检查及评价方法（见表2.9）
以上项目随时进行检查，节假日前必查。按项目评价，以主要项目计算完好率。计算方法：
完好项目数
急救物品完好率（%）=×100%
计算完好率项目数
（四）各种登记本书写质量
分值：100分
标准值：100分
评价标准：
登记及时、准确、完整、不漏项，字迹清晰，页面清洁，登记内容符合要求。
评价方法：
查对登记本、空气消毒登记本、物品交接本、患者意见本、工休座谈会记录本、护士长手册、差错事故登记本、业务学习登记本、护理查房记录本。
检查及评价方法（见表2.10）
各级质控组按计划进行检查，根据标准评分（护士长手册20分，其它每种10分）。
（五）基本护理规章制度执行情况
分值：100分
标准值：100分
评价标准：
护理人员了解制度内容，并能自觉执行。
评价方法：
1、各级各班护理人员职责
2、护理交接班制度
3、护理查对制度
4、给药制度
5、护理查房制度
6、分级护理制度
7、治疗室管理制度
8、护理质量管理制度
9、护理差错登记报告制度
10、护理安全管理制度
11、病房管理制度
12、抢救工作制度
13、消毒隔离制度
14、护理会诊制度
15、业务学习制度
16、护理人员着装规定
17、住院患者健康教育制度
检查及评分方法（见表2.11）
科室及护理部质控组随时检查执行情况，一项不执行者该项不得分，一项制度中一条不执行者扣1分,该项100分为合格。
（六）护士长工作质量评价标准
分值：100分
标准值：95分
评价方法：
1、有年、季、月工作计划及周工作安排。
2、护士长工作手册填写规范，项目齐全。
3、每日进行护理查房，检查护理工作情况，记录齐全。
4、严格执行护理质量检查制度，每月按时进行检查，并对质量缺陷进行原因分析、制订改进措施，进行跟踪检查，实现护理质量的持续改进。按要求填写报表并报护理部。
5、按时参加护士长例会，及时向全体护士传达会议精神。
6、随时巡视病房，了解并掌握危重及一级护理患者的情况，参与危重患者的抢救护理工作。
7、及时组织对危重和复杂、疑难护理患者的讨论，指导责任护士制订护理计划并检查落实情况。
8、每月组织病区护士业务学习2次，有记录（记录内容包括日期、时间、学习内容、主讲人、参加人员签到），保留业务学习讲稿。
9、严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质量核心制度的落实情况。
10、随时监控护理质量、护理安全重点项目的落实情况：如基础（危重、一级护理患者）护理、消毒隔离措施、护理安全管理制度、无菌技术操作、基础护理和专科护理技术操作，急
救物品、药品的完好状态等。
11、随时征询患者对护理工作的意见及建议，每月至少召开一次工休座谈会，有记录。有对意见和建议的落实、改进情况，并及时向患者反溃
12、适时组织对发生的差错进行讨论，并进行原因分析、定性，制订防范措施，提出处理意见。
13、及时检查进修、实习护士的工作和带教情况，按计划组织业务学习。按时进行出科考试和书写进修、实习鉴定。
14、督促检查配餐员、保洁员和护工工作。
15、按时填写各种报表，及时上报护理部。
检查及评分方法（见表2.12）
科护士长或护理部按时对护士长考核，按评价标准进行评分，≥95分为合格。
（七）科护士长工作质量评价标准
分值：100分
标准值：95分
评价方法：
1、有年、月工作计划，周有工作安排，并及时对工作计划完成情况进行评价。
2、经常深入病房，每月对本科病区护士长工作进行检查，发现问题及时进行或协助解决并给予具体指导。重大事件及时报告护理部。
3、每月按计划检查病区护理工作质量，如危重患者的护理、基础护理、专科护理技术操作、护理文书书写、消毒隔离、药品管理、病室管理等，及时组织对护理差错进行讨论。做到：检查有记录、有评价、有缺陷原因分析、改进措施和跟踪监控记录。
4、按时巡视病房，掌握本科急危重症和抢救患者的病情和护理工作质量，并进行具体的指导。需要时参与危重患者的抢救工作。
5、适时征求患者对护理工作的意见及建议，并详细记录。对具体问题有改进措施和处理意见，并跟踪检查落实、改进情况。
6、参加各病区的护理查房，督促并检查对实习、进修护士的临床带教工作和教学大纲的完成情况。
7、每月组织一次全科业务学习，记录完整，并保留讲稿。
8、认真填写护士长手册，做到项目齐全、记录内容符合工作实际，对持续改进护理工作质量有参考价值。
9、严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质量核心制度的落实情况。
检查及评分方法（见表2.13）
护理部按时对科护士长考核，按评价标准进行评分，≥95分为合格。
（八）护理部主任（副主任）工作质量评价标准
分值：100分
标准值：95分
评价方法：
1、有全面的护理工作计划，做到：年有计划、月有安排，半年和全年有对计划完成情况的总结和评价。定期召开全院护士大会，进行工作总结。
2、每周召开并主持护理部例会，及时传达医院办公会和有关会议精神，对每周工作进行总结和安排。
3、每月组织全院护理工作质量检查，定期召开护理质量、护理安全评估分析会，对护理工作质量缺陷原因进行分析，制订改进措施，跟踪检查落实情况，及时向全院护士长反馈检查
及评价结果，实现护理质量的持续改进。
4、适时组织全院护理人员专业理论知识和护理技术操作技能培训，落实护理人员继续教育和毕业后的规范化培训。
5、每月组织全院护理查房一次，掌握临床各科室危重及一级护理患者情况，工作指导到位。
6、及时研究处理和解决临床护理工作中发现的各种问题和患者的投诉，做到有记录、有反馈，重大事件及时向主管院长汇报。
7、负责进修护士和护理专业（含助产）实习学生的工作、安排，做到有计划、定期检查并指导临床教学任务完成情况和效果评价。
8、按时召开全院护士长会议。
9、严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，督查各项护理质量核心制度的落实情况，做到制度完善、定期检查。
10、按时召开护理差错分析会，做到：有原因分析、防范措施、并有定性和处理意见，严重差错及时向主管院长汇报。
检查及评分方法（见表2.14）
业务院长、科护士长及护士长按时对护理部主任（副主任）考核评价，按评价标准进行评分，≥95分为合格。
三、常用护理技术操作质量评价标准
分值：100分
标准值：基础护理技术操作合格率100%
专科护理技术操作合格率≥90%
评价标准：
1、严格执行三查七对制度，确保患者安全。
2、关心体贴患者，做到以患者为中心，提供积极、主动的护理服务。
3、护理技术操作正确、熟练，符合操作规范。
4、操作过程符合省时、省力、省物的原则。
5、无菌操作符合无菌技术操作原则
评价方法：
1、三查七对制度。
2、执行操作规程及无菌原则（操作规程执行卫生部、省卫生厅统一标准）。
3、操作前向患者进行规范的告知，操作过程体现以患者为中心。
4、每项操作原则上从以下三个方面评价：
①操作前准备质量标准：包括患者、工作人员、物品及环境的准备。
②操作流程质量标准：符合操作规程，操作熟练、规范。
③终末质量标准：按各项护理技术操作终末质量标准要求。
检查及评价方法（见表3、表4）
根据计划抽查或定期考试，以人为单位，基础护理技术操作90分合格，专科护理技术操作85分合格，按考试人数计算合格率。
计算方法
考试合格人数
合格率（%）=×100%
考试总人数
注：考核时执行护理技术操作评分标准
四、护理质量控制标准
（一）护理差错发生率
标准值：一般差错：全院≤0.5%
严重差错：全院≤0.5%
护理事故：0
差错事故认定标准：以卫生部《医疗事故分级标准》、《医疗事故纠纷的防范与处理》为依据。检查及评价方法（见表4）
发生差错后，病区护士长应组织全体护士讨论，进行原因分析及定性，制订防范措施，提出处理意见，填写报表上报护理部，护理部质控组每半年对全院的差错进行讨论。如发生严重差错或护理事故应及时上报护理部，并采取及时的补救措施，严密观察患者的病情变化（发生率按年度进行计算）。
计算方法：
全年一般差错数（严重差错数）
差错发生率（%）=×100%
全年住院患者数（病床数）
（二）压疮发生率
分值：100分
标准值：0（特殊患者及入院前发生的压疮除外）
检查及评价方法（见表5）
在检查基础护理的同时，检查压疮发生情况，并要求各科室发生压疮时，及时填写报表上报护理部。压疮发生率按年度控制，凡发生压疮者该项不得分。隐瞒不报者发现后加倍扣分。说明：
1、特殊患者系指病情危重、全身水肿、恶液质、休克或多发性严重创伤等而致患者处于强迫卧位，或由于搬动患者后即可危及生命者（患者膝关节以下部位除外）。凡有以上情况需有科室及时组织会诊确定，会诊结果详细记录并上报护理部，同时须制订出相应的护理计划及措施。
2、凡未及时会诊且无皮肤护理计划及措施，发生压疮后才进行会诊的视为发生压疮。
（三）无菌注射感染率
分值：100分
标准值：0
认定标准：
凡注射中违反无菌技术操作原则造成注射局部红、肿、热、痛，经局部处理未好转，引起局部化脓甚至出现全身症状，经讨论分析确认为注射感染。
检查及评价方法
科室发生注射感染者，应及时组织讨论处理，填写报表上报护理部，发生一例该项不得分，隐瞒不报者加倍扣分。
五：附表
表1：各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落卫生学标准
表2：护理质量检查登记表（参照表）
表3：护理技术操作评分标准（参照表）
表4：护理差错报告表（参照表）
表5：压疮报告表（参照表）
表1各类环境、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准
环境范围空气物体表面医务人员手
类别cfu/m3cfu/cm2cfu/cm2Ⅰ类层流洁净手术室、洁净病房≤10≤5≤5
Ⅱ类普通手术室、产房、早产儿室、
普通保护性隔离室、烧伤病房、≤200≤5≤5
供应室无菌室、重症监护病房
Ⅲ类儿科病房、妇产科检查室、
注射室、治疗室、供应室清≤500≤10≤10
洁区、急诊抢救室、化验室、
各类普通病房
Ⅳ类传染科及病房-≤15≤15
说明：以上不得检出致病性微生物，如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄菌、沙门氏菌等。可疑污染情况下，须进行相应指标的监测。
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