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钢结构厂房承包合同

时间:2022-09-27 12:36:13 承包合同 我要投稿

钢结构厂房承包合同(精选7篇)

  随着广大人民群众法律意识的普遍提高,合同对我们的约束力越来越不可忽视,它也是减少和防止发生争议的重要措施。合同有不同的类型,当然也有不同的目的,以下是小编为大家整理的钢结构厂房承包合同,希望对大家有所帮助。

钢结构厂房承包合同(精选7篇)

  钢结构厂房承包合同 篇1

  甲方:

  乙方:

  甲、乙双方本着自愿合作、平等友好、共同投资、共同受益、风险共担、利益共享的原则,经甲、乙双方协商同意,在乙方(厂房用地的所有权归乙方所有)所在地笔架山乡上新桥村一字墙小组宅基地南边竹村建造编织袋加工厂。为明确双方的责任和义务,共同制定如下协议,以便双方共同遵守执行。

  第一条:本协议的履行地点是笔架山乡上新桥村。双方出资总额为人民币叁拾肆万元整。双方协商的出资情况如下:

  1、a.甲乙双方共同立据向张正红(身份证号码:)借款人民币贰拾万元整,按肆年分期还清全部借款,即每年底还借款人民币伍万元整。另甲乙双方各出资现金人民币柒万元整。

  2、乙方负责提供厂房用地,配套设施的完善,以及周边关系的处理,厂房建设及以后所产生的费用由双方共同平均承担。

  3、乙方负责提供工厂用电源生活用水、协商协调当地社会关系,保证工厂能够正常生产经营,不受外界非法干扰。该项所需费用由甲乙双方共同承担。

  双方一致同意,甲方本条1a项中的义务于年 月 日毕。

  双方一致同意:各方投入的资产为甲乙双方各50%,各方投入的物权无论协议期间或协议期满,仍然由双方所有,但物权的行使需不违反本协议的约定。

  第二条:利益分配及风险承担

  甲乙双方按其出资额占出资总额的比例分享共同投资经营的利润,分担共同投资经营的亏损,投资人的出资形成的权益及其附加值为投资的共同财产,由共同投资人按其出资比例共有。在本编织袋厂偿还完建厂初期所借得的周转资金,预备好所需的生产资金(金额数量甲乙双方另行决定)后,剩余利润一季度分配一次,当产生利润较大时,一月分配一次。

  第三条:事务执行

  1、委托乙方执行日常事务,即工厂员工管理、生产、质一检查、收货、发货,乙方负责每日员工生产数量定额的记载,做到帐目清楚明细。

  2、委托甲方负责工厂所需生产的定单、资金的管理。所有资金的进项存入编织袋厂专用帐户,支出需甲乙双方共同签字,资金往来在完全透明的操作下运作。

  第四条:投资人向投资人以外的人转让其在投资中的全部或部分出资额时,须经另一投资人同意。

  第五条:本厂成立后,任一投资人不得擅自抽回出资额,本厂不能成立时,对设立行为所产生的债务和费用按各投资人的出资比例分担。

  第六条:如遇国家政策调整或重林建设需征用所建厂房用地,土地补偿金归乙方所有,厂房补偿金按投资人出资比例分配。

  第七条:违约责任,如任何一方不履行本协议,违约一方应当向对方支付出资总额百分之百的惩罚性违约金,并赔偿对方出资比例的百分之百经济损失。

  第八条:双方协商同意,双方的合作期限为壹拾伍年,合作期内如遇国家政策调整,不能实现合同目的,双方协商解决,合作期满,双方根据实际情况另行协商。

  第九条:其它,本协议未尽事宜,另行签订补充协议,本协议经投资人签字盖章后生效,本协议一式两份,投资人各执一份。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

  钢结构厂房承包合同 篇2

  甲方:________

  乙方:________

  根据合同法相关规定,甲乙双方在自愿、平等、互利的基础上,就乙方承包经营甲方厂房和设备(以下简称承包)事宜,达成协议并约定合同如下:

  一、承包经营厂房和设备的概括

  1、甲方承包给乙方的厂房(含办公、住宿、厨房、车间、库房等)位于西安市洪庆工业园西区16号院内,所承包的建筑面积约为2500平方米。

  2、设备(详见清单)

  二、厂房和设备承包经营日期及期限:

  1、厂房设备承包自20xx年1月1日起至20xx年11月31日止。

  2、承包经营期满,甲方有权收回承包经营厂房和设备,并终止经营合同,乙方应如期归还。

  三、承包经营费用及三人工资支付方式:

  1、甲乙双方约定,该承包经营费用按月支付,每月3万元,月初5号前付清。

  2、三人工资总额为5800元(第一人负责打扫卫生、第二人负责外联,第三人为会计代管)按月支付,月底付清。

  四、甲方双方责任:

  1、甲方责任:保证乙方正常生产经营,一切外联问题由甲方负责解决,此前甲方所产生的债权债务与乙方无关。

  2、乙方责任:

  ①合法经营照章纳税

  ②按时发放工人工资和承包费

  ③做好消防、安全、卫生共组

  ④承包期甲方所移交给乙方的设备和工具(见清单)要爱护、保养、维修使用良好、费用乙方承担;

  ⑤丢失损坏照价赔偿乙方

  五、承包期间双方其它约定:

  1、甲方所有建筑物,乙方需改建要征得甲方同意后实施,承包期内建筑物和设备维修费用有乙方承担。

  2、甲方所剩余原材料及半成品等,均有双方作价交由乙方继续使用或帮甲方销售处理,乙方从接受和销售处理之日起,一月内支付清以上料款和销售款项。

  3、酸、碱要重点入库保管,库外不许堆放,外包装和其它废品在库房内堆放并及时销售处理,厂区卫生整洁无垃圾,禁止吸烟!

  4、承包经营范围及所管理的人员在场内外所发生的一切事故(含病、伤、残、死等)及违法行为,乙方自负,并承担一切经济和法律后果。

  5、以上乙方支付给甲方的所有费用,为现金支付或银行转账。

  六、承包经营期限内,所承包经营范围,因不可抗拒的原因和市政拆迁造成本合同履行时,双方互不承担责任,乙方在承包期内,如有一项违约或晚一个月支付给甲方承包经营费用,甲方有权终止合同,收回生产经营权。

  七、合同终止时,乙方因将所承包经营范围内的建筑物和设备及工具等,在正常使用良好的情况下交回甲方,另甲方应保证乙方所投入的设备及剩余的物料全部撤离,否则乙方有权增收所投入设备、物料(按市场价)收取甲方5%的滞纳金。

  八、承包经营期间,如甲方提前终止合同而违约,应赔偿乙方按月3万元支付的违约金(以12个月计算,每少一月罚交给乙方违约金3万元,以此累计);如乙方提前退出经营承包而违约月3万元支付的违约金(以12个月计算,每少一月罚交给乙方违约金3万元,以此累计);

  九、本合同未尽事宜,甲乙双方共同协商解决,如达不成协议,可通过法律程序予以解决。

  十、本合同一式三份,双方各执一份,保证如一份,合同双方签字盖章后生效。

  甲方:____

  电话:________

  乙方:____

  电话:________

  鉴证人:_______

  电话:_______

  签约地点:_____________________

  签约日期:_______年_______月_______日

  钢结构厂房承包合同 篇3

  甲方:

  乙方:

  甲、乙双方就租用厂房的有关事宜,在自愿、平等、互利的基础上,经充分协商,并达成如下协议:

  一、甲方将位于位置的部分面积租给乙方使用。

  二、租用时间:租用期为 年,即(年 月日到年 月日)。合同期满后,在同等条件下优先乙方续租。

  三、付款方式:

  (1)乙方在签订合同时给甲方缴交一个月上期租金人民币:元及两个月押金人民币:约 元,在租赁期内乙方违约的,甲方没收乙方所交的款项。合同期满后无息退回给乙方。

  (2)签订合同后,乙方应在每月的5号前缴交当月租金给甲方,若乙方逾期10天未交租金,甲方有权收取乙方欠甲方租金金额按每天3‰的滞纳金;逾期一个月未缴交的,则视为乙方违约,甲方有权解除合同,没收押金。

  (3)甲方提供乙方KW的配电使用,电费收 。

  (4)甲方给乙方提供自来水使用,每户的水表均独立,水费按 元/吨收取,与当月房租一并交纳。

  四、装修期限:甲方给乙方天装修期,签订合同起计算,即年 月日起计算租金及综合管理摊销费;本合同约定的租金不含税金,只提供收据收取租金。

  五、双方的责任和义务:

  (1)乙方须守法经营,在租期内负责维护好现有的厂房,爱护租赁物。不得随意改建,需要改建或增建的必须征得甲方书面同意。

  (2)乙方必须做好厂房围墙内的消防,用电,环保,卫生等安全工作,危险物品必须妥善管理,造成意外事故的,负上全部责任。

  (3)乙方不得拖欠工人工资,负责工人的工伤,社保,医疗等。

  (4)合同期满后,乙方交还给甲方提供的设备设施,保证完好能正常使用(消防设备设施器材,水管设施,门窗玻璃等)。

  (5)甲方负责完善现在厂房的消防设施安装,并报批消防审核验收合格证,提供给乙方使用。

  (6)甲方应协助乙方办理合法经营厂房的相关手续,

  六、提前终止合同:甲方不得单方提前终止合同,政府规划需用此地,甲方提前三个月书面通知乙方,否则向乙方支付贰个月的租金作为赔偿。政府拆迁土地、建筑物等补偿归甲方。未经甲方书面同意乙方不得提前终止本合同。如确需解约的,必须提前三个月书面通知甲方,并向甲方支付贰个月的租金作赔偿,及不退回押金。

  七、不可抗力:因不可抗力的因素可以免责,不可抗力指战争、地震、台风、水灾、自然灾害及不能防止的事故,双方免于责任。

  八、本合同甲、乙双方须严格遵守,不得违约,否则违约方应赔偿守约方的经济损失。

  九、乙方合同期满后,所有内部固定装修及电线未经甲方允许不得拆除。

  十、本合同经甲、乙双方签字盖章即生效。

  十一、本合同一式贰份,双方各执壹份,甲方壹份,乙方壹份。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

  钢结构厂房承包合同 篇4

  甲方:

  乙方:

  本着友好合作的精神,明确甲乙双方权利和义务,经双方协商一致签订本合同,所有条款共同遵守。

  一、甲方同意乙方使用第2栋第12—16号仓库4间,租用面积共为850平方米(建筑面积),租金为每平方米8元/月,每年递增一次,每次每平方米建筑面积递增1元/月,依此类推。乙方应每月一次性向甲方缴纳租金。

  二、租期从xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日,共x年。

  三、乙方在市场内自主经营,独立核算,自负盈亏。乙方应守法经营,乙方经营过程中产生的债权债务与甲方无关,如乙方违法经营,后果自负。

  四、为使本合同能顺利进行,乙方在与甲方签订合同时,须一次性向甲方缴纳计伍仟元整作为保证金(第一间仓库保证金xxxx元,递增加一个仓库,增加1000元保证金,以此类推)。经营期满,如乙方未违反本合同约定条款,则甲方将保证金如数退还乙方。如乙方有违反本合同约定的行为,甲方则不退还保证金,并收回仓库。如甲方有违反本合同约定的行为,甲方将双倍退还乙方保证金。

  五、乙方按合同及时、足额向甲方交纳租金和水电费,每月的10—15号为统一交纳租金时间,如在每月的10—15号未交纳的,从每月16号起,每日应交费的2%收交滞纳金。如在当月20号乙方仍拒不缴纳当月的租金,应视为违约,甲方有权终止合同,收回仓库,保证金不予退还。

  六、乙方装修所租仓库时,不得破坏和改变墙体结构,保证房屋使用安全。乙方租赁仓库到期后,仓库应完整交还给甲方,仓库内的门、电线、电灯、开关、水表、电表等物品均不得拆除或破坏,否则,由乙方赔偿相应损失,保证金不退还。

  七、乙方应搞好安全生产,加强对雇员的安全知识教育,按安全操作规程操作和使用仓库内的电器和机械加工设备,不得在仓库内使用明火,如出现安全事故,由乙方负责。

  八、乙方应维护市场整齐、规范,市场内通道一律不准摆放物品、车辆;要保持仓库美观、整洁、卫生,市场内不准饲养家禽(不含猫)。仓库卫生费每月按5元收取。乙方使用仓库不能经营合同规定以外的项目,不得私自转让仓库。否则,甲方有权收回仓库并没收保证金。若需变更合同或转让,须由乙方提出书面申请,经甲方书面同意后,双方签字终止合同,甲方与受让人另行签订仓库租赁合同。

  九、乙方在经营期间,必须遵纪守法,文明经商。遵守市场制定的《市场管理规定》,接受甲方市场办公室的管理。

  十、甲方负责市场内公共基础设施的维修维护工作,搞好市场内的治安和卫生工作。乙方所租用仓库内部的水表、电表、照明、门窗等配套设施如有损坏,由乙方负责维修,地面和屋顶的维修由甲方负责。

  十一、甲方不得无故解除合同。如确因政府城市整体规划建设需要停止该场地的市场经营活动,应提前两个月书面通知乙方,以利乙方另择场地作拆迁准备;乙方如因经营需要停止租用该仓库,应提前两个月向甲方书面提出,经甲方同意并交清租金和水电费用后,双方签字协议终止原租赁合同,乙方所交的该仓库保证金不退还。

  十二、租赁费按月计算,不受当月实际天数影响。如遇重大节日,经经营业主会议决定歇业若干天,当月的租赁仍应足额缴纳不得减免。

  十三、合同期满,乙方应在2天内搬空仓库内的物资及设备,将仓库完好地交付给甲方。

  十四、本合同未尽事宜,经双方协商解决,协商不成的,可以诉讼解决。本合同一式两份,甲、乙方双方各执一份,自双方签字盖章之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  代表(签章):

  代表(签章):

  钢结构厂房承包合同 篇5

  出租单位(甲方):

  承租单位(乙方):

  为进一步加强出租厂房租赁场所租赁经营中的安全管理,保障国家和人民群众的生命、财产的安全,依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国环境污染防治法》经甲、乙双方协商后,一致同意签订本协议。

  一、甲方的安全管理职责

  1、负责制定并执行本区闲置厂房租赁场所的安全管理规章制度。

  2、对乙方的安全生产、消防、特种设备等管理进行监督检查,对同一厂区、场所范围内多家承租单位的安全工作统一协调管理。

  3、负责对出租厂房租赁场所内的公共通道、疏散通道等公共设施的管理,对检查发现的事故隐患或不安全因素,按照安全管理职责落实整改或督促乙方进行整改。

  4、特种设备必须经检验、检测、验收合格后方可使用,从事特种作业人员必须具备相应的'资格,对设备和作业人员按规定进行年检和复审。检验、检测、验收所产生的费用由甲乙双方商定。

  5、发现乙方存在违法行为或危及人身安全重大隐患,及时通知乙方停止违法行为或生产经营活动,并及时向所在地的安监、公安、消防、工商等部门报告。

  6、出租厂房租赁场所区域内发生生产安全、设备、火灾、车辆等各类事故,按事故类别立即如实报告所在地的安监、公安、消防、技监等部门。

  7、向乙方传达消防法律法规、规章制度和消防安全注意事项。

  二、乙方的安全管理职责

  1、严格遵守有关安全生产的法律、法规和规定,严格执行甲方的各种安全管理制度,并服从甲方对安全工作的统一协调管理,检查监督。

  2、从事生产经营的企业负责人,安全干部必须按规定参加培训,持证上岗。

  3、对承租区域或生产经营(生活)范围内的安全生产工作全面负责、承担责任。加强日常检查,对发现的事故隐患或不安全因素应立即整改。同时参加安全管理小组开展的各项活动。

  4、建立本单位安全工作责任制和安全管理规章制度,加强对从业人员安全工作的日常教育和培训,按照有关规定配备安全管理人员。

  5、特种设备必须经检验、检测、验收合格后方可使用,从事特种作业人员必须具备相应的资格,对设备和作业人员按规定进行年检和复审。

  6、在承租厂房租赁场所内进行装修(改造)和设备安装必须报甲方同意并符合有关技术标准和安全生产、消防安全的规定,不得破坏、改变建筑结构。凡涉及国家规定需要审查验收的设备和建筑施工,按国家有关规定办理。

  7、未经甲方书面同意,不得擅自转租厂房场所、设备,依法转租的,要在转租过程中签订的安全协议书上,明确安全、特种设备和治安管理职责。

  8、发生生产安全、设备、火灾、车辆等各类事故,按事故类别立即如实报告所在地的安监、公安、消防、技监等部门。

  9、生产经营单位和员工宿舍应当设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持出入口的通道畅通,严禁封闭、堵塞、占用疏散通道和安全出入口。生产、经营、储存、使用危险物品的车间、仓库不得与员工宿舍在同一座建筑物内,并应当与员工宿舍保持安全距离。

  三、其他有关要求

  1、甲方在出租期内指派 同志,负责出租区域内的安全工作。乙方指派 同志负责厂区承租单位的安全工作,接受甲方的管理。

  2、甲、乙双方应严格履行安全管理职责。在出租区域内发生的伤亡、火灾、车辆、物损、治安等各类事故的,甲乙双方应尽力协助做好抢救工作,造成甲乙双方或第三方伤亡和财产损失的,应由责任方承担事故责任和经济赔偿。

  3、乙方违反本协议,擅自对出租厂房租赁场所进行改建、扩建、改变使用性质、存在严重安全隐患不整改或发生严重责任事故等情况的,甲方可以中止租赁合同,所产生的经济损失由乙方自行承担。

  4、本协议书须与租赁合同同时签订,有同等法律效应。

  5、本协议书内容如与现行法律、法规和规章不符之处,遵照现行法律、法规和规章执行。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

  钢结构厂房承包合同 篇6

  出租方(甲方):_________________

  承租方(乙方):_________________

  根据国家有关规定,甲、乙双方在自愿、平等、互利的基础上就甲方将其合法拥有的厂房出租给乙方使用的有关事宜,双方达成协议并签定合同如下:

  一、出租厂房情况

  甲方出租给乙方的厂房座落在租赁建筑面积为_________________平方米,房类型为结构。

  二、厂房起付日期和租赁期限

  1、厂房租赁自_________________年_________________月_________________日起至_________________年_________________月_________________日止。租赁期_________________年。

  2、租赁期满,甲方有权收回出租厂房,乙方应如期归还,乙方需继续承租的,应于租赁期满前三个月,向甲方提出书面要求,经甲方同意后重新签订租赁合同。

  三、租金

  甲、乙双方约定,该厂房租赁年租金为人民币_________________元。根据先交钱后用房的原则,乙方将年租金一次性交齐。如果延期甲方有权收回所租房屋或停电,并收滞纳金每日一百元。乙方如在中途终止合同,租金概不退款。

  四、其他费用

  租赁期间,乙方所发生的水、电的费用由乙方承担,并在每月15日时,自觉缴纳水电费。

  五、厂房使用要求和维修责任

  1、租赁期间,乙方应合理使用并爱护该厂房及其附属设施(行车)。因乙方使用不当或不合理使用,致使该厂房及其附属设施损坏或发生故障的,乙方应负责维修,费用自理。

  2、租赁期间,甲方对房屋及附着设施负责维护、修缮、乙方应予积极协助,不得阻挠施工。

  六、厂房转租和归还

  乙方在租赁期间,如将该厂房转租,需事先征得甲方的书面同意,如果擅自中途转租转让,则甲方不再退还剩余租金。

  甲方_________________

  乙方_________________

  _________________年_________________月_________________日

  钢结构厂房承包合同 篇7

  甲方:

  乙方:

  经双方协商,现甲方将贵州省毕节天利气体有限公司钢结构厂房工程以包安全、包安装、包质量、保进度的形式承包给乙方。为了明确双方各自相互权利,遵循平等、自愿和诚信的原则,订立如下合同条款,双方共同遵守执行。

  一、工程名称和地点

  1、工程名称:贵州省毕节天利气体有限公司钢结构厂房

  2、工程地点:毕节市

  二、工程范围及价格

  1、建筑面积、合同单价及价款。一号厂房

  (1)围边744.12平方米,单价15元/平方米,合计金额11161.8元。

  (2)屋面1123.2平方米,单价21元/平方米,合计金额23587.2元。1+2合计¥34749,大写人民币叁万肆仟柒佰肆拾玖圆整。

  二号厂房

  (1)围边373.2平方米,单价15元/平方米,合计金额5598元。

  (2)屋面920平方米,单价21元/平方米,合计金额19320元。1+2合计¥24918,大写人民币贰万肆仟玖佰壹拾捌圆整。

  三号厂房

  (1)围边343.14平方米,单价15元/平方米,合计金额5147.10元。

  (2)屋面814.05平方米,单价21元/平方米,合计金额17095.05元。1+2合计¥22242,大写人民币贰万贰仟贰佰肆拾贰圆整。

  四号厂房

  (1)围边638.98平方米,单价15元/平方米,合计金额9584.7元。

  (2)屋面1085.60平方米,单价21元/平方米,合计金额22797.60元。1+2合计¥32382,大写人民币叁万贰仟叁佰捌拾贰圆整。五号厂房

  (1)围边245.92平方米,单价15元/平方米,合计金额3688.8元。

  (2)屋面199.65平方米,单价21元/平方米,合计金额4192.65元。1+2合计¥7881,大写人民币柒仟捌佰捌拾壹圆整。钢结构工程款总计:34749+24918+22242+32382+7881=122172元。大写人民币壹拾贰万贰仟壹佰柒拾贰圆整。

  2、安装范围包含:工程预埋、主体钢架、外围檩条、屋面彩板、墙面板、门、彩瓦收边包角、门窗包边等所有±零以上的及图纸中所包含的钢结构工程,不含任何土建,窗户由甲方所采购塑钢窗的供货方安装。(以上内容不包含部分可划掉,另行用手写如下:

  4、安装承包价格:合同价格包括所用工具和生活费用,含机械吊装费。

  三、工程质量要求

  1、乙方必须严格按施工图纸要求施工,服从甲方现场管理人员指挥,执行甲方管理人员的指导和监督,把好质量关。

  2、乙方在主构件进场前应做好预埋件的安装,预埋件安装完毕后须符合图纸尺寸、标高全部无误,否则乙方必须无条件整改好,并由甲方施工代表审核方可。

  3、主钢构进场,吊车卸货时要注意不得导致构件或连接板件变形,安装前如构件上沾有黄泥或其他污物必须先擦拭干净后方可安装,如有构件表面生锈必须补漆后再安装,所有螺栓必须拧紧;

  4、彩瓦进场,卸货时须注意不得有人为或设备损坏,安装屋面瓦时不得人为踩踏破坏,屋面瓦安装完毕后须整理现场不得留有螺钉或其他零碎东西,墙面瓦安装后要整洁美观,不得人为拆坏,所有彩瓦安装完毕后必须做清洁工作,保证瓦面干净整洁。

  5、屋面安装过程中对最容易漏水的地方要格外注意,做好防漏措施。

  6、若发现人为的问题对质量造成影响,安装队必须承担全部责任。

  四、工程付款及结算

  1、所有工程现已安装完毕,验收合格后,再付至安装总款的95%,计人民币116063.4元。大写人民币壹拾壹万陆仟零陆拾叁圆肆角。

  2、余留5%质保金,计人民币6108.6元,作为工程保修金,保修期为12个月,到期如无质量问题,一次性付给乙方。

  五、违约处罚

  1、乙方在施工时,达不到业主和监理验收,造成返工所需费用由乙方自负。

  2、乙方在签定协议之后,中途退缩、怠工、有意人为误工,甲方有权不予结算并且不支付任何安装工程款。

  六、争议解决条款

  本合同如有未尽宜,双方应友好协商,补充合同条款解决。双方签订的补充条款与本合同有同等的法律效力。如前后内容有矛盾的补充合同协议规定为准。因本

  合同引起或与本合同有关的任何争议导致双方不能达成一致时,任何一方可向工程所在地诉讼。

  七、本合同有效期自双方签订盖章之日起完工所有款项付清之日。合同生效后,任何一方单方终止本合同,应向对方赔偿本合同的工程总价款5%的违约金。

  八、本合同一式贰份,双方各执壹份,签字生效,依此为凭。

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

  年 月 日

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