快速康复外科发展前景

　　快速康复外科(fast．tracksurgery。VTS)也称“促进术后恢复综合方案”(enhancedrecoveryaftersurgery。ERAS)，是指采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后尽快康复。因其可明显改善外科患者预后，显著加速术后康复进程，FTS目前在欧美国家备受推崇，极可能与当年的微创外科理念一样。成为外科临床的新法则。现结合笔者的研究成果[]和文献资料。对FTS的现状与前景评述如下

　　1发展历史

　　“快通道”(fasttrack，VT)早于20世纪90年代初已在“快通道麻醉”(兀’A)和“快通道心脏外科”(FTCS)中出现。而FTS的最早表述见于Kehlet等在1999年美国外科年会上的报告。2001年。欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立了ERAS合作组。2005年，欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的ERAS方案。此后，欧美国家开展了大量FTS在外科领域的研究，其中以FTS在结直肠疾病中的应用最为经典，2006年Wind等[s]提出的快速康复结肠外科方案也成了''-3前FTS的基本要点．并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术及心胸外科、妇产科、泌尿外科和骨科等外科专业领域。FTS在国内的应用目前尚处于起步阶段，接受和重视程度与丌S的地位远不相称。国内最早报道见于2006年[4l。我院成立的胃肠外科快速康复治疗中心及FTS多学科协作组(MDT)可能为国内首家

　　2现状分析

　　2．1FTS应用的适应证和程度有待拓展大量的临床应用已证明：FTS能显著改善外科患者预后．缩短住院时间，减少并发症。在国外，结直肠外科的FTS治疗已成共识，患者术后的住院时间已可缩短至1．5d【5l，这在以前特别是在国内医师看来是难以想象的。但迄今有关FTS的文献几乎都集中在结直肠手术．其他疾病的FTS报道极少，我国多见的胃癌手术中I应用的有效性和安全性少有研究。这可能与FTS的研究开始是围绕结肠手术展开、国外结直肠疾病发生率高以及FTS的要点在结直肠手术中最适用也最能体现其优势等因素有关。实际上，FTS在欧美国家也仍未被普遍接受，即便是在结直肠外科。目前研究的质量并不高，无论在科研设计、病例入组标准、Frs实施方案及观察指标上均存在较大差异和不规范性。还需要更多的随机对照试验(RCT)进行验证，而且也只局限在无严重营养不良及无脏器功能损害的择期结直肠手术中，应用的医疗机构和医师十分有限，国内情况尤其如此。2010年Hasenberg等[6]对76个澳大利亚和385个德国结直肠外科中心的调查发现，分别有高达98％和93％的外科医生仍在应用机械性肠道准备．80％仍在常规应用引流管，也只有3／4的医生愿意采用硬膜外麻醉。国内发表相关论文最多的一家军队医院也只是在普通外科的一个医疗小组的部分患者中实施Fvrs程序。大部分国内医师对FTS的概念还不甚了解和接受，真正开展研究和应用的仅有少数几家大型医院，相比国外，呈现(国)外热(国)内冷的局面。分析可能的原因有：

　　(1)vrs的提出不过l0余年，现有的研究水平尚不足以支撑其作为常规而广泛应用于临床；

　　(2)FTS的实施需要团队合作，外科医师、麻醉医师和护士是其必不可少的三驾马车，而MDT模式目前在国内外都还处在探索阶段，相比学科间协作的困难，外科医师更愿意开展某一项可以“单打独斗”的技术；

　　(3)r-rs的多项围手术期措施颠覆了上百年来传统外科的习惯做法，甚至“违背”了目前的“医疗护理常规”，而传统观念往往根深蒂固，临床医师在缺乏行业规范的支持下，面对当前国内医患关系紧张、医疗纠纷不断的事实，不敢轻易突破“医疗常规”，也给FTS的实践带来巨大困难；

　　(4)FTS并无炫目的新技术。更不具表演性和可观赏性，因此部分外科医师认为其技术含量不高，对FTS并不热衷甚至不以为然；

　　(5)住院时间是Frs最突出的绩效指标，但它包含了许多主观、社会及经济学方面的因素。国内因体制不同．更是受到了包括患者传统观念、医疗费用支付制度及医师医德和利益等诸多因素的影响．FTS的效果难以体现从而限制了其实施

　　2．2丌S的热点问题尚有争议近年来，以腹腔镜手术为代表的微创技术与FTrs的关系问题成了该领域的研究热点。单用FTS与腹腔镜手术显示出相同效果，那相比腹腔镜手术所需的昂贵设备及复杂技术，FTs是否可以取而代之?腹腔镜手术是否可以因此而退出历史舞台?答案显然不会这么简单。而关于腹腔镜于FrS或FTS于腹腔镜是“锦上添花”还是“纯属多余”，目前争议更大。不少研究[7-8]认为FTS理念下的结直肠手术应用腔镜与开腹手术相比并无优势，但King和Vlug等[9。]却得出相反的结论。在腹腔镜结直肠手术中，有研究[5,u-n]发现．FTS与传统组相比优势明显．并为缩短住院时间的独立因素但Campagnacci等]的结果却显示FTS并不改善术后脏器功能恢复或缩短住院时间。之所以造成上述研究结果的争议，可能与研究的设计和质量差异、不同研究者在FTS实施的规范性以及腹腔镜技术掌握的熟练程度上可能不同以及观察指标难以客观统一等因素有关。严格实施完善的FTS程序并保证患者有良好的依从性，其减轻患者创伤应激的效果有可能掩盖了不甚熟练的腹腔镜操作所带来的微创效应，相反，如果只是部分实施s计划，而研究者又熟练掌握了腹腔镜手术技巧．就可能凸显腹腔镜而淡化丌s的效果在s及腹腔镜手术的研究中．住院时间和并发症是主要的绩效指标，但临床上要执行统一的出院标准受到诸多因素的影响，研究者在定义和统计并发症发生率时差异也较大。之前期待的一项多中心、大样本的前瞻性随机对照研究(LAFA)最近也有了结果，提示腹腔镜技术结合FTS程序是结肠癌患者围手术期最佳的治疗策略，如需施行开腹手术．也最好结合FTS程序[14-15]另一项正在进行的TAPAS研究[16]以及之后更多的类似研冤将为进一步确定方案提供可靠证据。

　　3前景展望

　　尽管FvrS的研究还处于初步阶段。但其减轻手术创伤应激、促进康复的理念及追求“零痛苦无风险”(zeropainandnorisk)的目标体现了以患者为中心的新医学模式宗旨．顺应了外科的发展方向和潮流。如果说FTS将彻底改变外科疾病的治疗模式还过于乐观，FTS要成为外科围手术期处理的金标准也还为时过早，但其带来的外科理念的'革命必将逐步深入人心并为更多的医师和患者所接受．其应用范围也将从目前无严重营养不良及无器官功能障碍的择期、单一、典型的手术逐步拓展到急诊、严重创伤和感染等急危重症中并成为外科临床的普遍法则。目前，FTS在结直肠癌治疗中的应用已达成共识，但在我国加强胃癌手术患者FTS治疗的研究可能更具有现实意义。FTS正处于不断完善和发展过程中，一些新举措如糖皮质激素、B一受体阻滞剂、促合成激素、免疫营养支持、单孔腔镜或经自然腔道内镜外科(NOTES)等更加微创的手术方式在证明安全有效后也可能整合至FTS程序中。s具体内容包罗万象，难以界定实施FTS程序的完整性，临床上因为依从性及个体差异性，全部应用FTS各项措施十分困难。虽然目前还没有证据表明单一FTS因素的有效性．但已证明部分应用FTs措施仍可获得满意效果[”]。因此．选择性应用部分FTS措施，可能是当前能被外科医师接受的更现实预测．而根据不同患者及病种制定个体化的FTS方案，将是今后FTS应用的重要方向之一。随着研究的深入，这些个体化的FTS方案有可能整合进相关疾病的临床路径中。FTS和腔镜手术同为其近10年的两大进展．虽然目前的研究结果尚有争议，但已有证据表明两者联合可发挥协同效应，进一步减轻手术创伤促进术后康复，将来在FTS理念下开展腹腔镜结直肠手术值得期待，并可望成为标准的临床实践指南。而将中医中药引入FTS．利用其在促进术后胃肠和排尿功能恢复中的特殊作用．有可能做出具有中国特色的Frs

　　4改进意见

　　4．1正确认识FTS内涵，准确把握FTS本质FTS在国内被称为“快通道或快速康复外科”，容易被误解为一门新学科．从而与传统外科相对立，值得商榷。“surgery”在英语中还有“技术”和“手术”的意思，所以将fast．tracksurgery理解为快速康复外科技术可能更为贴切。FTS的内容既相互依赖又在不断发展之中，目前结直肠手术的FTS方案最典型和成熟，但如果将其视为一个固定的模式而停滞不前，既违背了FTS的理念．也将阻碍F1、S的发展。FTS着眼的是整个围手术期，而腹腔镜单是在手术环节减轻手术创伤应激，因此．腹腔镜技术应是FTS的重要内容，而F1’S是微创外科的拓展和延伸。但目前国内外学者多把FTs和微创外科视为两个平行的概念而将其截然区分，容易导致在FTS与腹腔镜关系问题上的困惑。

　　4．2重视丌’S的安全性。理性实践兀1S理念正如笔者在本专题研究中指出的那样，随着FTS临床应用的增加．问题也逐渐暴露，之前关于其-~c／~性问题的一致正面结果可能过于乐观，特别是FTS在上消化道手术中的应用目前还很不成熟，如指征掌握不当，可能引发严重后果，胃部分切除术后一律不留置胃管可能导致术后胃瘫和消化道瘘。2011年Spanjersberg等[]在对4个结直肠n’s的RCT结果进行荟萃分析后就发现．FTS组总体并发症的下降并非得益于主要并发症的降低；Htibner等[]认为对术前营养不良结肠手术患者采用FTS仍有较高的并发症发生率；而Anderson等[203的报道中如果FTS结直肠术后住院时间为2d，其再入院率高达20．1％。上述结果提示：FTS的安全性问题不能忽视，临床医师尚需理性看待FTS，既要积极实践，但也不要盲目跟风，不同患者应区别对待，在应用丌S技术前，要以患者利益最大化为原则，权衡利弊，“择其善而从之”。

　　4．3拓展FTS应用领域，建立MDT平台架构FTS的应用尚无明确的适应证，目前主要用于单一的择期结直肠手术。通过术前营养支持和脏器功能及内稳态的改善，可能使面临外科应激更复杂、需要优化围手术期处理更迫切的部分急危重症患者纳入FTs治疗范畴。我国是胃癌高发地区，研究胃癌手术中安全有效的FTS实施方案更有现实意义。上述及其他外科领域的丌s应用，既是临床需求，也是FTS今后的发展方向。Frs的应用远不普及，其中麻醉、护理等专业人员参与不够、认识不足是重要原因，建立和健全MDT机构．摸索有效的MDT管理和运作机制，将为Fvrs的广泛应用提供稳定平台。在现有医疗常规重新修订前，我们设立专门的FTS病区，医疗行政部门对“特区”给予特殊政策，制定统一的FTS程序和病例纳入标准，允许实践。风险共担．可为解除临床医师后顾之忧提供借鉴。

　　5结束语

　　医学科学发展到今天，真正突破性的进展已十分困难。在FTS的实施过程中，考虑到了围手术期处理的每一细节，而细节决定品质，通过细节的挖掘和改变，而使患者切实受益，应该是大部分医师更现实的努力方向。外科医生除了应该提倡“以患者为中心、以循证为依据，以微创为方向”的外科原则外，还应该倡导“快速康复”的外科理念，不懈追求“快”、“好”、“省”的疾病诊疗过程，从而为患者提供最大益处和最少损伤的优质服务.

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