承诺书

住院承诺书

时间:2021-06-20 18:41:07 承诺书 我要投稿

住院承诺书

患者___________性别________年龄______岁,因______________________________来医院诊治,根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议,并已按规定办理入院手续。

住院承诺书

经病房医护人员讲解,患方已充分理解医院的规章制度,自愿作以下10条承诺:

1、如实向医院提供本人病情及全部资料(包括曾患疾病或过敏史),接受院方 的询问和回答问题,积极配合治疗,签署相关医疗文件,包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件;

2、如因患方陈述不实导致误诊误治,或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果,由患方依法承担相应责任;

3、当患方因为自己知识有限,难于单独作出决定时,可自行聘请医学顾问作出决定;

4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案,以保证疾病的.康复;

5、住院期间,患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果,由患方自行承担责任;

6、住院期间,按时交纳医疗费用;

7、根据医嘱留陪伴,以配合住院期间的病人照护工作;

8、不要求医护人员提供虚假病历资料(包括病情证明、假条等),并自愿遵守医院的有关规定。

9、住院期间不浪费医疗资源,包括节约水、电、不损害医院公共财物等。

10、特别承诺:___________________________________________

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下,自愿作出上述承诺。

患者签名:______________________身份证号:__________________________ 家庭住址:_________________________________________________________

年 月 日时分

住院患者临时离院知情及责任承诺书

尊敬的患者:

您好!当您住进我医院后,为防止意外发生,我医院规定,住院患者

不得离开医院。希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院,有可能 在院外出现病情恶化、复发、加重,甚至发生意外伤害、走失等情况,此外,医院对您离院的事实,将可能被如实记录,患方可能因此丧失保险理赔资格 或有其他损失。患者因临时离院所产生的一切风险、责任,均由患者和家属 承担。当您有事必须离开医院时,要清楚因此产生的风险及责任,自愿对此 行为负责,并请您一定找病区的主管医生(或值班医院)和护士办理好签字 手续。在返回时,第一时间告知值班医务人员。谢谢您的合作!

患者: 因有事必须临时离开医院,时间约 小时,我们已 经清楚医院的制度,医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任,但我 们仍然必须离开医院,离开医院的这段时间,医患合约关系暂时终止,因离 院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责,与贵院无 关,特此声明和承诺。

患者签字 家属签字 日期时间: 年 月 日 患者离院时间: 年 月 日 时 分

患者返回时间: 年 月 日 时 分

医生签字 护士签字

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