医疗机构效验承诺书
为维护病人的权益和医院的集体利益，履行医疗工作者的光荣职责和神圣使命，维护医学圣洁和尊严。本科室积极响应医院的号召和医院对社会的公开承诺，坚决拒绝和惩治收受回扣、"红包"、开单提成、乱收费等不正之风，做到有诺必践，违诺必纠，坚决履行党风廉政建设责任制和纠风工作职责，自觉接受病人、群众、新闻媒体和社会的监督，接受上级评议和考核，我科室谨向医院领导班子和全体职工作出郑重承诺：
1、拒绝收受患者及其家属的"红包"和其他馈赠。科室人员对患者馈赠的钱物当时难以谢绝的，必须于24小时内上交医院指定部门，由指定部门及时退还患者。难以退还的，由医院统一处理。无正当理由逾期不报告、不上交的，视同收受"红包"处理。
2、拒绝利用职务之便，接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种上名义的回扣、提成或其他不正当利益。发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。
3、拒绝通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣和提成。
4、拒绝对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行"开单提成"办法，或与科室、个人收入挂钩，或私自利用医院检查仪器、工具、试剂，收受"红包"。
5、拒绝在国家规定的收费标准和项目之外，巧立名目乱收费和自定标准乱涨价。
6、拒绝在科室内设立"小金库"，医院内部一切财务收支由单位财务部门统一管理，严禁科室承包的`收入分成。
7、拒绝科室人员在工作日擅离职守，私自从事收费性诊疗和技术活动，牟取个人利益。
8、拒绝科室人员故意刁难病人、推诿病人，增加病人心理负担。
9、加强科室管理，完善各项制度和监管措施，使科室内部拒收回扣"红包"、抵制回扣"红包"、远离回扣"红包"蔚然成风。
10、本科室若有收受回扣"红包"、开单提成、乱收费等违法违规行为，科主任和有关责任人愿意承担领导责任。
单位领导签名：
科室负责人签名：
（盖章）
（盖章）
年月日
医疗机构承诺书
栾城县卫生局：
向你单位提交了《医疗机构执业许可证》校验申请材料（申请书及有关附件）。 现郑重承诺，申请材料中所涉及的证件是真实有效的，复印件与原件一致，并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。
承诺人：
（印章）
年 月 日
申请设置医疗机构承诺书2015版
行政许可告知事项
一、为降低申请人申请设置医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。
二、申请人申请设置医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
三、医疗机构选址必须符合《深圳市2015-2015年医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑，并应提供相关的合法证明。
四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构筹建批准书》后，方可开展医疗机构的筹建。未取得《设置医疗机构筹建批准书》，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。
六、如要变更《设置医疗机构筹建批准书》中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置医疗机构。
七、对未取得《设置医疗机构筹建批准书》擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。
卫生行政部门（盖章）
年 月 日
医疗机构的设置承诺书
行政许可告知事项
(社会医疗机构的设置)
一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。
二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。
四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构筹建批准书》后，方可开展医疗机构的筹建。未取得《设置医疗机构筹建批准书》，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。
六、如要变更《设置医疗机构筹建批准书》中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置社会医疗机构。
七、对未取得《设置医疗机构筹建批准书》擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。
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