食堂建筑面积平方米年建造属级危房，教职工人数人其中公办教师人代课教师人，学生入学率巩固率辍学率升学率，如有工程内容为所需费用为人民币元，二现学校有关背景及需新建改扩建理由限字。
希望小学援建项目申请书
市别
希望小学援建项目
申 请 书
□新建
□ （改）扩建
县人民政府（盖章）
年 月 日
填 表 说 明
一、希望小学资助项目的申请人为县（市）级人民政府。《希望小学资助项目申请书》经安徽省青少年发展基金会审核同意后报资助方。
二、请申请人认真阅读《安徽省希望小学建设管理规则》，根据希望工程资助金额和学校实际情况，制定学校建设方案。
三、安徽省青少年发展基金会将依据该申请书的内容向社会募捐，捐赠方认捐且捐款到位后，再正式通知申请人履行立项手续。
四、本表一式三份，报资助方一份，报安徽省青少年发展基金会一份，县级希望工程工作机构（团县、市委）自存一份。此表可复制。
安徽省青少年发展基金会制
一、 现小学情况
1、基本情况
学校名称建校时间通讯地址 省（区、市）县 乡（镇）村
邮政编码 校长姓名联系电话
2、建筑设施
学校占地面积 平方米
学校总建筑面积 平方米
教室：建筑面积 平方米，年建造， 楼房□ 平房□，属级危房
学生宿舍：建筑面积 平方米，年建造， 楼房□ 平房□，属级危房
教师宿舍：建筑面积 平方米，年建造， 楼房□ 平房□，属级危房
食堂：建筑面积 平方米，年建造， 属级危房
厕所：建筑面积 平方米，年建造， 属级危房
厕所平均 名师生一个坑位
其它房舍建筑（请说明）
体育运动场地 有□ 无□ 如有，面积 平方米，有何设施
3、师生规模
班级数 班
现校址在校生人数（不含下属分校及教学点学生数） 人
学生来源覆盖范围，其中：覆盖行政村 个；覆盖面积 平方公里
受希望工程资助学生数 人
教职工人数人，其中：公办教师人，代课教师人
住校学生人数 人
住校教师人数人
4、教育教学基本情况
教师学历合格率%，岗位合格率 %
学生入学率 % ，巩固率 % ， 辍学率 %，升学率 %，
课桌凳配齐率 %
教育教学仪器配齐率 %
图书拥有量 册
电脑设备台，型号 是否有上网条件具备□（固定电话拨号上网□ADSL宽带上网□）不具备□
拥有体育器材情况 近两年学校及师生在教育教学方面获县及县级以上奖励情况：
5、学校所在地区情况
预计未来三年内全校学生人数约 名，在校住宿学生人数约 名
预计未来三年内全校教师人数约 名，在校住宿教师人数约 名
（较现时有增减，请说明原因） 未来三年内，学校有否其它进行中或已落实计划但未动工的工程有□ 否□
如有，工程内容为： 所需费用为人民币元
学校所在地区现时农民年人均收入为：
县/市：人民币元
乡/镇：人民币元
村： 人民币元
二、现学校有关背景及需新建/（改）扩建理由（限500字）
三、新建/（改）扩建希望小学设想
1、学校是否移址是□ 否□如是，
移址后通信地址为
2、新建/（改）扩建项目
教室：层数 ，结构，面积平方米，概算金额万元 学生宿舍：层数，结构 ，面积平方米，概算金额万元 教师宿舍：层数，结构 ，面积平方米，概算金额万元 厕所：结构，面积平方米，概算金额万元
食堂：结构，面积平方米，概算金额万元
其它（请说明）： 学校占地面积 平方米
校舍总建筑面积 平方米
资金概算总计万元
四、县级教育部门确认
该申请学校符合乡镇长远规划和教育总体布局，保证学校建设符合政府关于农村中
小学建设的相关标准，保证新建学校不被撤并。希望小学建成后生源充足，在校生人数确保在270人以上。其他需要说明的事项
签字：
盖章：
年月 日
五、申请机构联系人：
姓名工作单位职务 联系电话邮政编码
六、省（区、市）青少年发展基金会意见： 盖 章年月日
七、请附反映现学校全貌及局部照片若干
1.学校全景照片
2.主教学楼（或主要教学用房）照片
3.其它附属建筑及设施照片
4.教室室内情况照片
5.校门照片（包括围墙情况）
6.操场照片
7.其他情况的照片
土默特左旗希望小学援建项目申请书
附1：
省别 内蒙古自治区
希望小学援建项目
申 请 书
□√ 新建
□ （改）扩建
呼和浩特市土默特左旗人民政府（盖章）
2016年 8 月 6 日
填 表 说 明
一、项目的申请人为县级人民政府。
二、申请建设希望小学（学校）资助项目须填写此表。
三、本表一式三份，报中国青少年发展基金会、省级青少年发展基金会各一份，县级人民政府成立的希望小学（学校）建设项目小组自存一份。此表可复制。
中国青少年发展基金会制
2
申请人承诺
申请人填写《希望小学（学校）资助项目申请书》即作出如下承诺：
1、学校建成后按青基会的要求对学校予以命名。不再因接受其他捐赠人的捐赠而另行命名；
2、为该申请项目配套建设资金；
3、该校属于教育布局调整后至少应保留10年的学校；
4、严格遵守中国青基会制定的《希望小学（学校）建设管理规则》。
一、现小学情况
1、基本情况
学校名称 土默特左旗兵州亥乡中心小学
建校时间1950 年8 月
通讯地址 内蒙古省（区、市）土默特左旗（县） 兵州亥乡（镇） 兵州亥 村 邮政编码 010107
校长姓名 弓天俊联系电话（区号） 0471（电话） 8010006 手机 13948314628 电子邮箱：
2、建筑设施
占地面积24900平方米
总建筑面积 2750平方米
教室：总建筑面积 820平方米
其中：
□楼房0平方米，年建造，属级危房
□√平房 820 平方米， 1983 年建造，属B级危房
学生宿舍：总建筑面积 620平方米
其中：
3
□楼房 0平方米，年建造，属级危房
□√平房620 平方米， 1980 年建造，属 B 级危房
教师宿舍：总建筑面积 340 平方米
其中：
□楼房 0平方米，年建造，属级危房
□√平房340 平方米， 1980 年建造，属B级危房
食堂：建筑面积 250平方米， 1980 年建造，属B级危房
厕所：建筑面积 74平方米， 1980 年建造， 属 D 级危房
（厕所平均 32名师生一个坑位）
其它建筑：（请说明）
体育运动场地：□ √有 □无
如有，面积 6000平方米
有何设施： 单杠、双杠，滑梯，足球门，篮球架等等。
3、师生规模
班级数
现校址在校生人数（不含下属分校及教学点学生数） 380 人
学生来源覆盖范围：覆盖行政村 17个，覆盖面积 240 平方公里
受希望工程资助学生数 0人
教职工人数27人，代课教师3人
住校教师人数 12人
住校学生人数 144 人
4、教育教学基本情况
教师学历合格率 100%，岗位合格率 100 %
学生入学率100% ，巩固率 100% ， 辍学率 0 %，升学率 100%
课桌凳配齐率100 %
教育教学仪器配齐率 60 %
图书拥有量 3874册
电脑设备 38 台，型号 同创、方正。 拥有体育器材情况：达标。是否有上网条件暂无。近两年学校及师生在教育教学方面获县及县级以上奖励情况：
人。
5、学校所在地区情况
预计未来三年内全校学生人数约 600名，在校住宿学生人数约 500名
预计未来三年内全校教师人数约 50名，在校住宿教师人数约 35 名
如较现时有增减，请说明原因：因为撤点并校等原因，将来住校师生都会有较大
幅度的增加。 未来三年内，学校有否其它进行中或已落实计划但未动工的工程
□有□√否
如有，所需费用为人民币0 元，工程内容为： 无。
学校所在地现时农民年人均收入为：
县（市）：人民币 7800元
乡（镇）：人民币 6800元
村： 人民币
二、现学校有关背景及需要资助的理由（限500字）
市土左旗兵州亥乡兵州亥村 。隶属于土左旗教育局。学校现有教职工30人，其
中公办教师27人，代课教师3人。专任教师学历合格率为百分之百。现有在校生
个自然村，全乡村民人口约2万多人。随着撤点并校工作的不断深入，全乡小学生将逐步集中到乡中心小学就读；另外，兵州亥乡紧靠土左旗金山开发区，流动人口有逐年增加的趋势，在校生将会逐年增加，现有校舍将不够使用，需要新增校舍。但是由于土左旗是个农业大旗，又没有支柱产业，旗财政资金比较困难，
需要向中国青少年发展基金会提出捐助申请。
三、申请资助项目的内容
1、新建项目内容
总建筑面积 800平方米，总概算金额 80 万元
其中：
教室：
楼房：层数 层，结构，建筑面积平方米
概算金额万元
平房：结构 砖木 ，建筑面积 800 平方米，概算金额 80万元
学生宿舍：
楼房：层数 层，结构，建筑面积平方米
概算金额万元
平房：结构，建筑面积平方米，概算金额万元
教师集体宿舍：
楼房：层数 层，结构，建筑面积平方米
概算金额万元
平房：结构，建筑面积平方米，概算金额万元
厕所：结构，建筑面积平方米
概算金额万元
食堂：结构，建筑面积平方米
概算金额万元
其它：（请说明）
无。
2、向中国青基会申请资金 40万元，县（市）级人民政府预计配套资金 40
万元，资金概算总计 80万元
3、学校现有体育设施情况
运动场 □√有 □无
主要体育器材名称及数量: 无
4、学校是否具备上网条件
□具备（□固定电话拨号上网□ADSL宽带上网）
□√不具备
5、新建学校是否移址
□是 □√否
如是，移址后通信地址为
四、县级教育部门确认
学校建设符合政府关于农村中小学建设及国家抗震设防的相关标准，符合乡镇长远
规划和教育总体布局，学校建成后至少10年内不被撤并。其他需要说明的事项。 无。
签字：孟 和
盖章：土默特左旗教育局
2016年8月6 日
五、团县、市委联系人：
姓名 王淑娅工作单位共青团土默特左旗委员会职务 副书记联系电话 0471-8152125手机 13354891568传真电子邮箱
邮政编码 010100 通讯地址 土默特左旗察素齐镇敕勒川大街党政办公大楼
六、教育局联系人：
姓名 赵长顺工作单位 土默特左旗教育局 职务 副局长联系电话 0471-8124666手机 13948917888 传真
电子邮箱@
邮政编码 010100 通讯地址： 呼和浩特市土左旗察素齐镇人民路
七、请附反映现学校全貌及局部照片（不少于6张）
1.学校全景照片
2.主教学楼（或主要教学用房）照片
3.其它附属建筑及设施照片
4.教室室内情况照片
5.校门照片（包括围墙情况）
6.操场照片
7.其他情况的照片
八、省（区、市）青少年发展基金会初审意见：
盖 章
年月日
九、中国青少年发展基金会审核意见：
盖 章：
年月日
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