希望小学援建项目申请书经所在市区县希望工程办公室审核，教室建筑面积平方米年建造楼房平房属级危房，学生来源覆盖范围其中覆盖行政村个覆盖面积平方公里，其它请说明学校占地面积平方米。
希望小学申请书
附1：
希望小学援建项目
申 请 书
□新建
□ （改）扩建
县人民政府（盖章）
年 月 日
1
说 明
一、希望小学援建项目的申请人应为县级人民政府。《希望小学援建项目申请书》经所在市（区、县）希望工程办公室审核。
二、申请人须根据资助金额和地方财政的匹配能力，以有多少钱办多大事为原则，综合考虑学校新建/（改）扩建的方案。
三、本表一式三份，报常州市希望工程办公室一份，报赣榆县希望工程办公室一份，申请单位自存一份。此表可复制。
2
一、 现小学情况
1、基本情况
学校名称建校时间通讯地址 省（区、市）县 乡（镇）村 邮政编码 校长姓名联系电话
2、建筑设施
学校占地面积 平方米
校舍：总建筑面积 平方米
教室：建筑面积 平方米，年建造， 楼房□ 平房□，属级危房
学生宿舍：建筑面积 平方米，年建造， 楼房□ 平房□，属级危房
教师宿舍：建筑面积 平方米，年建造， 楼房□ 平房□，属级危房
食堂：建筑面积 平方米，年建造， 属级危房
厕所：建筑面积 平方米，年建造， 属级危房
厕所平均 名师生一个坑位
其它房舍建筑（请说明） 体育运动场地 有□ 无□ 如有，包括
3、师生规模
班级数 班
在校生人数 人
学生来源覆盖范围，其中：覆盖行政村 个；覆盖面积 平方公里
受希望工程资助学生数 人
教职工人数人，其中：公办教师人，代课教师人
住校学生人数
住校教师人数人
3
4、教育教学基本情况
教师学历合格率%，岗位合格率 %
学生入学率 % ，巩固率 % ， 辍学率 %，升学率 %， 课桌凳配齐率 %
教育教学仪器配齐率 %
图书拥有量 册
近两年学校及师生在教育教学方面获县及县级以上奖励情况：
5、学校所在地区情况
预计未来三年内全校学生人数约 名，在校住宿学生人数约 名 预计未来三年内全校教师人数约 名，在校住宿教师人数约 名 （较现时有增减，请说明原因）
未来三年内，学校有否其它进行中或已落实计划但未动工的工程有□ 否□
如有，工程内容为：
所需费用为人民币元
学校所在地区现时农民年人均收入为：
县/市：人民币元
乡/镇：人民币元
村： 人民币
4
二、现学校有关背景及需新建/（改）扩建理由（限500字）
5
三、新建/（改）扩建希望小学设想
1、学校是否移址是□ 否□如是，
移址后通信地址为
2、新建/（改）扩建项目
教室：层高 ，结构，面积平方米，概算金额万元 学生宿舍：层高，结构 ，面积平方米，概算金额万元 教师宿舍：层高，结构 ，面积平方米，概算金额万元 厕所：结构，面积平方米，概算金额万元
食堂：结构，面积平方米，概算金额万元
其它（请说明）： 学校占地面积 平方米
校舍总建筑面积 平方米
资金概算累计万元
体育运动场地 有□ 无□ 如有包括
四、申请机构联系人：
姓名 职务 联系电话邮政编码
6
五、县希望工程办公室意见：
盖 章年月日
六、市希望工程办公室意见：
盖 章年月日
七、请附反映现学校全貌及局部照片若干
7
希望小学援建项目申请书
市别
希望小学援建项目
申 请 书
□新建
□ （改）扩建
县人民政府（盖章）
年 月 日
填 表 说 明
一、希望小学资助项目的申请人为县（市）级人民政府。《希望小学资助项目申请书》经安徽省青少年发展基金会审核同意后报资助方。
二、请申请人认真阅读《安徽省希望小学建设管理规则》，根据希望工程资助金额和学校实际情况，制定学校建设方案。
三、安徽省青少年发展基金会将依据该申请书的内容向社会募捐，捐赠方认捐且捐款到位后，再正式通知申请人履行立项手续。
四、本表一式三份，报资助方一份，报安徽省青少年发展基金会一份，县级希望工程工作机构（团县、市委）自存一份。此表可复制。
安徽省青少年发展基金会制
一、 现小学情况
1、基本情况
学校名称建校时间通讯地址 省（区、市）县 乡（镇）村
邮政编码 校长姓名联系电话
2、建筑设施
学校占地面积 平方米
学校总建筑面积 平方米
教室：建筑面积 平方米，年建造， 楼房□ 平房□，属级危房
学生宿舍：建筑面积 平方米，年建造， 楼房□ 平房□，属级危房
教师宿舍：建筑面积 平方米，年建造， 楼房□ 平房□，属级危房
食堂：建筑面积 平方米，年建造， 属级危房
厕所：建筑面积 平方米，年建造， 属级危房
厕所平均 名师生一个坑位
其它房舍建筑（请说明）
体育运动场地 有□ 无□ 如有，面积 平方米，有何设施
3、师生规模
班级数 班
现校址在校生人数（不含下属分校及教学点学生数） 人
学生来源覆盖范围，其中：覆盖行政村 个；覆盖面积 平方公里
受希望工程资助学生数 人
教职工人数人，其中：公办教师人，代课教师人
住校学生人数 人
住校教师人数人
4、教育教学基本情况
教师学历合格率%，岗位合格率 %
学生入学率 % ，巩固率 % ， 辍学率 %，升学率 %，
课桌凳配齐率 %
教育教学仪器配齐率 %
图书拥有量 册
电脑设备台，型号 是否有上网条件具备□（固定电话拨号上网□ADSL宽带上网□）不具备□
拥有体育器材情况 近两年学校及师生在教育教学方面获县及县级以上奖励情况：
5、学校所在地区情况
预计未来三年内全校学生人数约 名，在校住宿学生人数约 名
预计未来三年内全校教师人数约 名，在校住宿教师人数约 名
（较现时有增减，请说明原因） 未来三年内，学校有否其它进行中或已落实计划但未动工的工程有□ 否□
如有，工程内容为： 所需费用为人民币元
学校所在地区现时农民年人均收入为：
县/市：人民币元
乡/镇：人民币元
村： 人民币元
二、现学校有关背景及需新建/（改）扩建理由（限500字）
三、新建/（改）扩建希望小学设想
1、学校是否移址是□ 否□如是，
移址后通信地址为
2、新建/（改）扩建项目
教室：层数 ，结构，面积平方米，概算金额万元 学生宿舍：层数，结构 ，面积平方米，概算金额万元 教师宿舍：层数，结构 ，面积平方米，概算金额万元 厕所：结构，面积平方米，概算金额万元
食堂：结构，面积平方米，概算金额万元
其它（请说明）： 学校占地面积 平方米
校舍总建筑面积 平方米
资金概算总计万元
四、县级教育部门确认
该申请学校符合乡镇长远规划和教育总体布局，保证学校建设符合政府关于农村中
小学建设的相关标准，保证新建学校不被撤并。希望小学建成后生源充足，在校生人数确保在270人以上。其他需要说明的事项
签字：
盖章：
年月 日
五、申请机构联系人：
姓名工作单位职务 联系电话邮政编码
六、省（区、市）青少年发展基金会意见： 盖 章年月日
七、请附反映现学校全貌及局部照片若干
1.学校全景照片
2.主教学楼（或主要教学用房）照片
3.其它附属建筑及设施照片
4.教室室内情况照片
5.校门照片（包括围墙情况）
6.操场照片
7.其他情况的照片
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