交通行政许可申请书5

及邮政编码委托代理人的姓名及联系方式，及邮政编码委托代理人的姓名及联系方式，牌面规格及面积米米两面平方米。

交通行政许可申请书52017-08-03 20:57:06 | #1楼回目录

样表5

特殊使用高速公路交通行政许可申请书

（5、增设或改造平面交叉道口）

申请人（及法定代表人）名称

福建省**工程有限公司（法人代表张**）

申请人联系方式

电话手机 Email传真

****** ****** ****** http://www.oh100.com

******

申请人住址

福州市**路**号，350001

及邮政编码委托代理人的姓名及联系方式

赵**，0591******

申请的交通行政许可事项及内容因**道路扩宽工程需改造平面交叉道口，具体申请事项如下： 1、改造平面交叉道口路段：福州连接线A**K+**M至A**K+**M。 2、施工时间：20**年*月*日至20**年*月*日。

申请材料目录

1、申请书；

2、符合有关技术标准、规范要求的设计和施工方案； 3、保障公路、公路附属设施质量和安全的技术评价报告； 4、处置施工险情和意外事故的应急方案； 5、其他规定的材料。

申请日期年*月*日

申请人签字或盖章

张**

注：1、申请人特殊使用高速公路申请事项时填写本表，一个申请事项填写一个表格。

2、申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。

3、申请人根据申请事项的不同，应分别的交如下材料：

（1）涉路施工（包括占用、挖掘高速公路；工程跨越、管线下穿；增设或改造平面交叉道口等）提交材料目录：申请书；符合有关技术标准、规范要求的设计和施工方案；保障公路、公路附属设施质量和安全的技术评价报告；处置施工险情和意外事故的应急方案；其他规定的材料。

（2）设置广告牌或非公路交通标志提交材料目录：申请书；设计图；设计单位资质证明；广告牌效果图；申请人营业执照；安全承诺书；其他规定的材料。

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