2017年中西医结合执业医师考试病例分析模拟题
病例分析是中西医结合执业医师考试的重点。为了方便考证更好地复习中西医结合执业医师。下面是yjbys小编为大家带来的中西医结合执业医师病例分析真题。欢迎阅读。
1：高血压性心脏病病例分析
[病例摘要]
男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7×109/L，尿蛋白(++)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)
3.肺部感染
(二)诊断依据
1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒，不能
平卧);右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿);心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片，必要时胸部CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G，血K+，Na+，Cl-
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗：合理应用降血压药
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗：控制感染等
2：左侧肺炎病例分析
[病例摘要]
男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。
体检：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验：Hb130g/L， WBC11.7?109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L，尿常规(-)，便常规(-)
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)
(二)诊断依据
1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音
3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断(5分)
1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
2.急性肺脓肿
3.肺癌
三、进一步检查(4分)
1.X线胸片
2.痰培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
1.抗感染：抗生素
2.对症治疗
3：急性一氧化碳中毒病例分析
[病例摘要]
男性，65岁，昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史
查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称
化验：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L， N68%，L28%，M4%，尿常规(-)，ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L，血K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.急性一氧化碳中毒
2.高血压病I期(1级，中危组)
(二)诊断依据
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安m药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据
2.高血压病I期(1级，中危组)血压高于正常，而未发现引起血压增高的.其他原因，未见脏器损害的客观证据
二、鉴别诊断(5分)
1. 脑血管病
2.其他急性中毒：安m药等中毒
3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
三、进一步检查(4分)
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验
2.血气分析
3.脑CT
四、治疗原则(3分)
1.吸氧，有条件高压氧治疗
急性心肌梗死 糖尿病2型病例分析
[病例摘要]
男性，65岁，持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hb134g/L， WBC9.6×109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，
plt 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮体(-)，镜检(-)
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭
2.高血压病Ⅲ期(1级，极高危险组)
3.糖尿病2型
(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效
2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音
3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
二、鉴别诊断(5分)
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1.心电图、心肌酶谱
2.床旁胸片、超声心动图
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
四、治疗原则(3分)
1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等
2.治疗急性左心衰竭和止痛、利尿剂、血管扩张剂
3.溶栓和抗凝治疗
4.糖尿病治疗可加用胰岛素
5.高血压暂不处理，注意观察
4：胃癌病例分析
[病例摘要]
男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。
既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断胃癌
(二)诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.结膜苍白、剑突下深压痛
3.上消化道造影所见
4.便潜血2次(+)
二、鉴别诊断(5分)
1.胃溃疡
2.胃炎
三、进一步检查(4分)
1.胃镜检查，加活体组织病理
2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况
3. 胸片
四、治疗原则(3分)
1.开腹探查，胃癌根治术
2.辅助化疗
2.防治脑水肿、改善脑组织代谢
3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染
4.防治并发症和预防迟发性神经病变
5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析
[病例摘要]
男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。
辅助检查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L，中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-)，HbsAg(-)，肝功能、B超检查已如上述。
[分析]
17：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析
[病例摘要]
男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。
化验：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作
(二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC多数，可见脓球和WBC管型
二、鉴别诊断(5分)
1.下尿路感染
2.肾、尿路结核
3.尿道综合征
4.慢性肾小球肾炎
三、进一步检查(4分)
1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能(BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿?2-MG)
3.泌尿系影像学检查(IVP)，B 超
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗：合理有效抗生素
2.去除诱因，防止复发
急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析
[病例摘要]
男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L，血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.急性弥漫性腹膜炎：急性胰腺炎
2. 胆囊炎、胆石症
(二)诊断依据
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征
3.WBC 升高，血钙下降
4.影像学检查所见：B超、腹平片
二、鉴别诊断(5分)
1.消化道穿孔
2.急性胆囊炎
3.急性肠梗阻
三、进一步检查(4分)
1.血尿淀粉酶
2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定
3.腹部CT
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压
2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂
3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查
备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
梗阻性黄疸-胆总管结石病例分析
[病例摘要]
男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院
患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史
查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-)，肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常
实验室检查：WBC5.0?109/L， BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8μmol/L，(正常值1.7-20.00)， DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断梗阻性黄疸：胆总管结石
(二)诊断依据
1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧
2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现
3.有胆囊结石病史
4.实验室检查有轻度黄疸所见
5.B 超示胆总管可疑扩大
二、鉴别诊断(5分)
1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主
三、进一步检查(4分)
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
2.影像学检查：CT、钡餐
3.必要时以ERCP或内镜超声协助
四、治疗原则(3分)
1.开腹探查总胆管切开探查，引流
2.或EPT手术
备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石
急性阑尾炎病例分析
[病例摘要]
女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时
于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25.
查体：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-)，大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断急性阑尾炎(化脓性)
(二)诊断依据
1.转移性右下腹痛
2.右下腹固定压痛、反跳痛
3.发热，白细胞增高
二、鉴别诊断(5分)
1.急性胃肠炎、菌痢
2.尿路结石感染
3.急性盆腔炎
三、进一步检查(4分)
1.复查大便常规，血常规
2.B 超：回盲区，阑尾形态
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗
2.开腹探查、阑尾切除术