中西医结合执业医师考试《内科》考点(2)

2017年中西医结合执业医师考试《内科》考点

　　七、特发性血小板减少性紫癜(ITP)(血症)

　　(一)特征：广泛皮肤粘膜或内脏出血，PLT↓，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，PLT生存时间缩短及抗PLT自身抗体出现。

　　急性型――多见于儿童;慢性型――好发于40岁以下女性。

　　(二)诊断

　　1、广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏;

　　2、多次检查PLT减少;

　　3、脾不大或轻度大;

　　4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。

　　(三)治疗

　　激素――首选药物;脾切除――治疗本病的有效方法之一。

　　中西医结合内科学执业医师考试知识点总结——泌尿系统疾病

　　一、急性肾小球肾炎(皮水、水肿)

　　(一)病因：以链球菌感染最常见;

　　病理：弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生及WBC浸润;

　　电镜特点：上皮下驼峰状电子沉积;

　　(二)中医病机：初期病变主要在肺脾;恢复期主要在脾肾;

　　(三)表现：前驱感染→水肿，血尿，高血压，少尿;

　　(四)治疗――不宜用激素及细胞毒药药

　　――首选青霉素(过敏者用大环内酯类抗生素)。

　　(五)中医辨治

　　急性期：风寒束肺，风水相搏――麻黄汤合五苓散;

　　风热犯肺，水邪内停――越婢加朮汤;

　　热毒内归，温热蕴结―麻黄连翘赤小豆合五味消毒;

　　脾肾亏虚，水气泛溢――五皮饮合五苓散;

　　肺肾不足，水温停滞――改已黄芪汤;

　　恢复期：脾气虚弱――参苓白朮散;

　　肺肾气阴两虚――参芪地黄汤。

　　二、慢性肾小球肾炎(石水)

　　(一)病因：少数由急性发展而来，多数为免疫介导性疾病;

　　病理：双肾一致性肾小球改变;

　　类型：系膜产生性;膜增生性;膜性肾病;局灶性。

　　(二)表现：蛋白尿，血尿，水肿，高血压，伴肾功能损害，

　　以中青年为主，男性多见;水肿、高血压病史1年以上。

　　(三)治疗：低蛋白低磷;控制血压;PLT解聚药;避免肾损害。

　　三、肾病综合征(NS)(肾水)

　　(一)病理：

　　类型：微小病变型肾病――儿童高发;

　　系膜增生性肾小球肾炎医`学`教`育网`整理

　　系膜毛细胞血管性肾小球肾炎――好发于青少年;

　　膜性能病――好发于中老年;

　　局灶性节段性肾小球硬化――好发于青少年男性;

　　(二)表现与并发症

　　1、特点：大量蛋白尿;低蛋白血症;高脂血症;水肿

　　大量蛋白尿(>3.5g/d)――最基本的特征;

　　2、并发症：感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、

　　脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良;

　　(三)治疗

　　――首选激素(泼尼松)

　　1、消肿：利尿剂;

　　2、减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂;血管紧张素II受体拮抗剂;长效二氢吡啶类钙拮抗药;

　　3、激素抵抗型――环磷酰胺、氮芥

　　四、尿路感染(热淋、劳淋)

　　(一)病因：革兰阴性菌以大肠杆菌最常见

　　革兰阳性菌以葡萄球菌最常见;

　　病理：病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落;间质内有白细胞浸润和小脓肿形成。

　　(二)中医病机：以肾虚为本，膀胱湿热为标，与肝脾密切;

　　(三)表现

　　1、急性肾盂肾炎：高热寒战，尿频急痛，排尿困难，肾叩击痛;

　　2、膀胱炎：多见于青年妇女，尿频急痛，尿混浊;

　　3、尿道炎。

　　(四)检查

　　1、尿常规：尿WBC>5个/高倍视野;

　　2、尿细菌培养：清洁中段尿培养，菌落计数>105/ml。

　　(五)治疗

　　1、初发者――选用复方磺胺甲恶唑，氟哌酸，氧氟沙星;

　　2、全身感染中毒症状明显――头孢曲松钠+氨基糖苷类抗生素;

　　3、大肠杆菌感染且肾功正常――庆大霉素。

　　五、慢性肾功能不全(癃闭，关格，溺毒，肾劳)

　　(一)病因：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病

　　主要特征：脂代谢异常;

　　血管紧张素II在慢性肾衰　进行性恶性中起重要作用

　　蛋白尿是肾衰进行性恶化的.一个重要因素;

　　(二)中医病机：病位在肾，涉及肺、脾(胃)、肝

　　(三)诊断：Ccr<80ml/min　Scr>133umol/l

　　1、肾贮备功能下降期：肾小球滤过率减少至正常的50-80%，血肌酐正常，无症状;

　　2、痰质血症期：GFR减少至正常的25-50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常<450，轻度贫血、多尿和夜尿;

　　3、肾衰期：GFR减少至正常的10～25%，血肌酐450-707，贫血明显;

　　4、尿毒症期：GFR减少<10%，血肌酐>707;

　　临床特点：贫血，尿量增多，夜尿增多;红细胞生成减少→贫血

　　中西医结合内科学执业医师考试知识点总结——消化系统疾病

　　消化系统疾病可归属于中医学“胃痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴。

　　一、慢性胃炎

　　(一)病理：炎症;萎缩;化生

　　(二)病因

　　幽门螺杆菌感染

　　免疫因素――慢性胃体炎的主要原因;

　　(二)胃镜表现

　　1、浅表性胃炎：粘膜充血，色红，边缘模糊，多局限，形成红白相间征象，粘膜粗糙不平，有出血点;

　　组织学：粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润;

　　2、萎缩性胃炎：粘膜色淡弥散变薄，有上皮细胞增生或肠化生;组织学：粘膜萎缩伴有假幽门腺化生。

　　二、消化性溃疡(胃溃疡GU;十二指肠溃疡DU)

　　命名：因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与;

　　(一)病因

　　胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡;

　　(二)病理

　　GU可发于胃的任何部位医`学`教`育网`整理，以胃角和胃窦小弯常见，DU多发生于十二指肠球部。

　　(三)表现

　　――上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律性，GU――餐后1小时内发生疼痛;DU――两餐之间，持续不减，直至下次是食后缓解，午夜痛。

　　并发症：上消化道出血――最常见，穿孔;幽门梗阻――主要为十二指肠溃疡引起，癌发;影像：龛影――直接征象;痉挛性切迹――间接征象;

　　化验：胃溃疡――胃液酸度↑↑;DU――胃酸↑，胃泌素↑;胃泌素瘤(卓-艾综合征)――胃酸↑↑，胃泌素↑↑。

　　(四)治疗

　　三联疗法：鉍剂+克拉霉素+甲硝唑;

　　四联疗法：质子泵抑制剂+鉍剂+克拉霉素+甲硝唑。

　　三、胃癌

　　――居消化道肿瘤死亡原因第一位

　　(一)病因

　　幽门螺杆菌感染――胃癌发病的危险因素

　　癌前病变：慢性萎缩性胃炎;恶性贫血;胃息肉;残胃炎;

　　胃溃疡;巨大粘膜皱襞症

　　(二)病理

　　1、部位：好发于幽门区(胃窦、胃小弯及前后壁)，次贲门部;

　　2、形态分型;

　　(1)早期胃癌：粘膜及粘膜上层;

　　(2)中晚期胃癌：侵及肌层或全层;(蕈伞型;溃疡型;溃疡浸润型;弥漫浸润型)

　　3、组织分型

　　根据腺体：管状腺癌;粘液腺癌;髓样癌;弥散型癌;根据分化分：高分化癌;中分化癌;低分化癌;根据生长方式分：膨胀型;浸润型;根据肿瘤起源分：肠型胃癌;弥漫型胃癌;

　　(三)转移途径：直接蔓延;淋巴结;血行播散;腹腔内种植;

　　(四)中医病机：病位胃，与肝脾肾关系密切;

　　(五)表现

　　上腹痛-最常见的症状;并发症：出血;梗阻;穿孔;伴癌综合征：血栓性静脉炎。

　　四、肝硬化

　　(一)病因：病毒性肝炎;慢性酒精中毒;血吸虫病;

　　(二)表现

　　1、代偿期：乏力，食欲减退;

　　2、失代偿期：

　　(1)肝功能减退症状;

　　(2)门静脉高压症：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水――代偿功能减退最突出体征;

　　(三)并发症：上消化道出血――最常见

　　肝性脑病――最严重的并发症;自发性腹膜炎;原发性肝癌;肝肾综合征;电解质和酸碱平衡紊乱。

　　五、原发性肝癌

　　(一)病因：病毒性肝炎;肝硬化;黄曲霉素;饮用水污染;

　　(二)病理：肝细胞型;胆管细胞型;混合型;

　　(三)转移途径：肝内转移;血行转移;淋巴转移和种植转移;

　　(四)表现：

　　肝区疼痛(呈持续性胀痛或钝痛);肝大;黄疸;肝硬化;全身表现;

　　并发症：肝性脑病;上消化道出血;肝癌结节破裂出血。

　　(五)诊断标准：AFP>400

　　异常凝血酶原――对亚临床肝癌早期诊断有价值;

　　六、急性胰腺炎

　　(一)病因：胆道疾病――是最常见的病因;

　　(二)表现：

　　腹痛――主要和首发症状;多位于上腹中部，饭后1-3小时发病渐加重;疼痛剧烈而持续，向腰背放射;恶心、呕吐及腹胀;发热――中度以上发热;胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑(Crey-Turner征);脐周皮肤青紫(Cullen征);并发症：胰腺脓肿和假性囊肿;败血症，肾衰，心衰，DIC。

　　(三)检查

　　1、淀粉酶：血>500U，6-12小时开始升高12-24小时达高峰，尿>256U;

　　2、脂肪酶：>1.5U，48-72小时开始升高;

　　3、C反应蛋白(CRP)>250mg/L――提示广泛的胰腺坏死。

　　七、上消化道出血

　　(一)病因：消化性溃疡――主要原因

　　(二)中医病机：病位在胃与大肠，与肝脾关系密切

　　(三)出血量的估计

　　>5ml　　粪便隐血+;

　　50-100ml　黑便;

　　250-300ml　呕血;

　　400-500ml　出现全身症状;

　　>1000ml　出现周围循环衰竭表现。

　　(四)治疗

　　大量出血伴休克――首选积极补充血容量。

　　中西医结合内科学执业医师考试知识点总结——循环系统疾病

　　一、心功能不全

　　(一)病因――心排出量下降，周围器官供血不足

　　1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害(如冠心病的心绞痛);

　　2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全);

　　3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄;右心后负荷增加――阻塞性肺气肿，左心后负荷增加――回心血量增加;

　　4、严重心律失常――如快速性心律失常;

　　(二)左心衰

　　――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主。

　　1、症状：劳力性呼吸困难――最早症状，心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血;

　　2、体征：两肺底湿啰音;心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉;

　　(三)右心衰

　　――以体循环静脉瘀血表现为主

　　1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛，少尿及呼吸困难;

　　2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿;胸水和(或)腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水;

　　鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高。

　　(四)治疗

　　1、利尿剂――小剂量，逐渐加量，急性肺水肿――首选速尿;充血性心衰时不宜用――甘露醇;

　　2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);

　　3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤;

　　禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞;

　　不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见;

　　中毒处理：停药;

　　快速性心律失常：钾不低――苯妥英钠;

　　低钾――补钾;

　　缓慢性心律失常――阿托品。

　　二、心律失常

　　(一)快速性心律失常

　　1、室上性心动过速

　　――颈动脉按摩能使心率突然减慢

　　表现：心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化。

　　2、早搏

　　(1)房早：提早出现的P’;P’R>0.12;QRS正常;代偿期间歇多不完全;

　　(2)房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关P波;QRS形态正常;代偿间歇多完全;

　　(3)室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波;T波亦异常宽大;代偿间歇完全;

　　3、室性心动过速(室颤)：QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反;没有P波;频率150-220次/分。

　　――是电复律的绝对适应证

　　4、房颤：房颤心室率快而不规则;QRS波和T波形状变异。

　　――最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄

　　5、房扑：P波消失，代之以F波;QRS波和T波形态正常。

　　(二)缓慢性心律失常

　　1、窦缓：心率40-60次/分;常伴窦性心律不齐，治疗：<40次/分――阿托品。

　　2、房室传导阻滞

　　(1)I度房阻：窦性P波，其后有QRS;P-R间期延长>0.2;

　　(2)II度房阻;

　　I型：P-R期延长，R-R缩短，直到P波后无QRS出现;

　　II型：P-R间期固定;P波突然不能下传而QRS波脱漏;

　　治疗：异丙肾;阿托品。

　　(3)III度房阻：窦性P波，P-P间隔规则;P波与QRS无固定关系;心房率>心室率;心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。

　　3、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓;发作时窦房阻滞或窦性停搏;动过缓与心动过速交替出现;

　　治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾。

　　三、心脏骤停

　　(一)病因：最常见的是冠心病及其并发症，左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素;

　　(二)治疗：

　　首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅;

　　1、除颤和复律

　　室颤的首选治疗措施――非同步直流电击除颤;

　　2、药物

　　利多卡因――利于心脏保持电的稳定性;难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选――胺碘酮;急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂;缓慢性心律失常心无脉搏――常用肾上腺素，阿托品;肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的首选药;异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过缓。

　　3、复苏

　　能否成功的关键――恢复有效心律;基础复苏的目的――建立人工循环;心肺复苏最后成败的关键――脑复苏。