药学必学知识：他汀类药物的不良反应
他汀类药物的不良反应主要有：肝脏损害、肌病、新发糖尿病、认识功能改变和神经系统损害、肾脏损害。
虽然大量证据表明在合理使用的情况下，他汀类药物是安全的'，并且临床获益远大于风险，但认识和防治他汀的不良反应也非常重要，这既可减轻部分患者因服用他汀带来的痛苦，也有助于提高其长期服用他汀产生的临床获益。
为此，除了做好提前检查和定期监测外，我们应该采取措施，减少甚至避免他汀的不良反应。
1减少他汀剂量
长期使用他汀是临床获益的重要条件，研究发现他汀不良反应与剂量呈正相关，而小剂量他汀依然能有效降低心脑血管病发生风险，因此在患者耐受的情况下可减少他汀剂量。阿托伐他汀10mg/d、普伐他汀10mg/d、洛伐他汀10mg/d均可有效降低心患者脑血管事件。
2间断给药
部分他汀类药物血浆半衰期相对较长，可间断给药(见表1)，如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，可一周给药2~3次。如患者不耐受，可从每周1次开始，逐渐增加给药频率，以减少不良反应。
表1：常见他汀类药物的最小剂量、代谢途径和半衰期
3他汀类药物相互替换
经CYP3A4酶代谢的洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀与其他药物相互作用多见;
经CYP2C9酶代谢的氟伐他汀、瑞舒伐他汀与其他药物相互作用少见;
不通过CYP代谢的普伐他汀与其他药物相互作用罕见。
因此当患者同时服用多种药物时可选择经不同酶代谢的他汀(见表1)。
4尽量避免使用对他汀有药代动力学影响的药物(见表2)
某些药物可通过抑制他汀代谢酶或他汀及其代谢产物的载体使他汀AUC(曲线下面积，反映药物进入血液循环的总量)明显增高(如环孢素可使瑞舒伐他汀AUC升高700%)。
克拉霉素是CYP3A4强抑制剂，通过抑制该代谢酶致阿托伐他汀AUC升高，环孢素则抑制阿托伐他汀及其代谢产物的载体OATP1B1，从而增加阿托伐他汀生物利用度，增加了他汀不良反应发生风险。
表2：其他类药物对他汀类药物的药动学影响
5小剂量他汀与其他降脂药物联合应用
小剂量他汀可与多种其他降脂药物(如烟酸、依折麦布、贝特类药物、胆汁酸结合剂、植物固醇、ω-3-脂肪酸等)联合应用，降低不良反应，维持达标水平。
目前临床可选的联合方案：
低密度脂蛋白胆固醇未达标：小剂量他汀+烟酸或贝特类或依折麦布;
高密度脂蛋白胆固醇未达标：小加量他汀+烟酸或贝特类;
甘油三酯未达标：小剂量他汀+烟酸或贝特类或鱼油。加用烟酸和贝特类时会增加肌病风险，需定期监测。
6非他汀降脂药物的替换应用
临床上常见的烟酸、多廿烷醇、血脂康、依折麦布等可作为他汀类药物的替代药物(见表3)。
表3：临床常用非他汀类降脂药
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