2014公卫执业医师实践技能操作辅导汇总

　　一、铁中毒的处理

　　1.口服中毒者用5%碳酸氢钠洗胃。继而口服牛奶、豆浆、鸡蛋清加药用炭。

　　2.驱铁治疗去铁胺20mg/kg加入葡萄糖液中静脉滴注，每6小时1次，直到症状缓解。或喷替酸钙钠(促排灵)0.5～1.0g加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1次。用3日间歇4日为1疗程。

　　忌用二巯丙醇，因其在体内可与铁形成毒性更大的铁络合物，加重中毒。

　　3.金属烟尘热见锌中毒。

　　4.对症治疗

　　(1)呕血和便血时可使用氨甲苯酸、氨基己酸、巴曲酶(立止血)或云南白药等。上消化道出血者还可使用西咪替丁或奥美拉唑。必要时可输血。

　　(2)输液，维持水电解质和酸碱平衡，纠正低血压，改善心功能。

　　二、胸廓和肺脏检查

　　胸部是指颈部以下和腹部以上的部分，检查应在温暖和光线充足的环境中进行，尽可能暴露全部胸部，可以采取坐位或卧位，视、触、叩、听的顺序进行检查，在进行胸部检查前，首先要了解胸部的体表标志，从体表可以见到或触到锁骨、胸骨、肋骨、脊柱和肩胛骨等。

　　锁骨上方的凹陷为锁骨上窝，胸骨上方的凹陷为胸骨上窝，胸骨柄和胸骨体的连接处向前突出，形成胸骨角，又称路易斯角，胸骨角两侧分别和左右第二肋骨相连，是计数肋骨和肋间隙的重要标志。上肢内侧与胸壁相连的凹陷为腋窝，在被检者直立位双上肢自然下垂时，两侧肩胛下角的连线一般通过第八胸椎，第七或第八后肋;第七颈椎是计数椎体的重要标志，检查时要被检者低头，沿颈椎从上耳下触摸，所触到的最突出的椎体即为第七颈椎。

　　为了准确标记和记录胸廓内脏的正常体表投影以及异常体征，在胸廓上人为的进行划线，通过胸骨正中的垂直线为前正中线，通过锁骨的胸骨端与锁骨的尖峰端之间中点与前正中线平行的直线为锁骨中线，锁骨中线与前正中线的距离是心脏大小测量的重要参照，通过腋窝前皱襞和腋窝后皱襞沿侧胸壁向下的垂直线分别为腋前线和腋后线，自腋窝顶端与腋前线和腋后线之间向下的垂直线为腋中线，通过肩胛下角的垂直线为肩胛下角线或肩胛线，通过椎骨棘突的垂直线为后正中线。

　　胸部视诊包括：胸廓外形和呼吸运动。检查胸廓外形时注意胸廓横径和前后径的比例，在正常人该比例约为1.5:1，还要注意两侧胸廓是否对称。

　　检查呼吸运动时，依次观察呼吸方式、深度、频率、节律、吸气和呼气的时相比例以及两侧呼吸运动是否对称。

　　胸部触诊包括：胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感的触诊。在触诊胸廓扩张度时将双手分别放在被检者胸廓下面的前侧部，使两拇指沿两侧肋下缘在前正中线上接触，嘱被检者进行深呼吸，通过观察拇指的运动幅度以及手掌的感觉了解两侧呼吸运动是否一致。检查语音震颤时可半握拳或伸直手掌，用手掌的齿侧缘与小鱼际轻放在被检者的胸壁上，嘱被检者以低音调拉长声音发出“一”的声音，自上而下左右交叉的进行对比，包括单手和双手检查的方法，注意语音震颤有无增强或减弱，以及两侧是否对称。胸膜摩擦感的触诊方法为检查者用手掌轻贴被检查者胸廓的下前侧胸壁，嘱被检者深吸气，同时进行触诊。

　　叩诊分为：间接叩诊法、直接叩诊法。进行间接叩诊时，检查者用一手中指的第一二指节作为叩诊板，轻轻而又严密的贴放在被检部位上，用另一只手的中指指端作为叩诊锤，快速叩击板指的第二指节前端，叩击后迅速离开，叩诊时应以腕关节活动为主，叩击的力度要均等，节奏要适当，一般一个部位要叩诊两次，间接叩诊法是最常用的叩诊方法。直接叩诊法为用手指的掌面直接拍击被检诊部位，适用于检查病变部位广泛者。

　　胸部叩诊包括：对比叩诊、定界叩诊以及肺底移动度的检查。对比叩诊时应从第一肋间开始，沿肋间隙逐一进行检查，要做到从上而下左右对比、内外对比、上下对比，在检查前胸壁和侧胸壁时板指要平行于肋间，要注意避开心脏和肝脏。进行背部叩诊时，在肩胛尖区时板指应平行于后正中线，在肩胛下角以下则平行于肋间，注意避开肩胛骨，然后进行定界叩诊。在锁骨中线上检测右肺下界时当叩诊音由清音变为浊音时为肝上界，当叩诊音由浊音变为实音时为肺下界，左右肺下界的叩诊还应分别沿腋中线和肩胛下角线进行，正常人的肺下界一般在锁骨中线、腋中线和肩胛下角线分别位于第六、第八、第十肋间。在进行肺底移动度的叩诊时应先确定肩胛下角线上的肺下界，令被检者深吸气后屏气，沿肩胛下角线叩出肺下界并标记。然后在令被检者深呼气后屏气，叩出肺下界并标记，测量两者之间的距离即为肺底移动度，正常为6-8cm。

　　胸部听诊检查包括：呼吸音、附加音、耳语音和胸膜摩擦音等。胸部听诊时嘱患者进行深而缓慢的呼吸，从第一肋间开始，逐个肋间依次进行听诊，两侧对比检查，避开心脏，听诊呼吸音，并注意有无啰音和胸膜摩擦音。注意听诊支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音。

　　乳房检查：视诊时注意两侧乳房是否对称，表面皮肤有无发红、溃疡，有无乳头内缩和皮肤回缩等。触诊检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压旋转或滑动进行触诊，从外上象限开始，检查左侧乳房时沿顺时针方向分别触诊四个象限，检查右侧乳房时沿逆时针方向分别触诊，最后触诊乳头，检查乳房的硬度和弹性，有无压痛和包块，发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。

　　三、心脏检查

　　在进行心脏查体时被检者可采取坐位或仰卧位，充分暴露前胸，面对光线，注意保持身体不要倾斜，以免使心脏的位置发生变化。

　　心脏视诊包括：心前区有无隆起、心尖搏动和心前区的异常搏动。在视诊心尖搏动时，检查者应站在被检者的右侧，双眼与胸廓同高，观察心前区有无隆起，然后顺切线位观察心尖搏动的位置和范围，最后观察心前区和其他部位有无搏动。

　　心脏触诊包括：心尖搏动、心前区的异常搏动、震颤和心包摩擦感的检查。在触诊心尖搏动时先将手掌平放在患者的乳头下方，感触心尖搏动，然后用食指和中指指尖准确触诊心尖搏动最强点的位置和范围，触诊震颤时用手掌的小鱼际紧贴在心前区的不同部位进行触诊，注意不要用力的将手掌按压在胸壁上，如果触及到震颤，要注意震颤的部位以及震颤的时相。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，在心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。心包摩擦感应在胸骨左缘第四肋间进行触诊。

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