2014公卫执业医师实践技能操作辅导汇总

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　　一、铁中毒的处理

　　1.口服中毒者用5%碳酸氢钠洗胃。继而口服牛奶、豆浆、鸡蛋清加药用炭。

　　2.驱铁治疗去铁胺20mg/kg加入葡萄糖液中静脉滴注，每6小时1次，直到症状缓解。或喷替酸钙钠(促排灵)0.5～1.0g加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1次。用3日间歇4日为1疗程。

　　忌用二巯丙醇，因其在体内可与铁形成毒性更大的铁络合物，加重中毒。

　　3.金属烟尘热见锌中毒。

　　4.对症治疗

　　(1)呕血和便血时可使用氨甲苯酸、氨基己酸、巴曲酶(立止血)或云南白药等。上消化道出血者还可使用西咪替丁或奥美拉唑。必要时可输血。

　　(2)输液，维持水电解质和酸碱平衡，纠正低血压，改善心功能。

　　二、胸廓和肺脏检查

　　胸部是指颈部以下和腹部以上的部分，检查应在温暖和光线充足的环境中进行，尽可能暴露全部胸部，可以采取坐位或卧位，视、触、叩、听的顺序进行检查，在进行胸部检查前，首先要了解胸部的体表标志，从体表可以见到或触到锁骨、胸骨、肋骨、脊柱和肩胛骨等。

　　锁骨上方的凹陷为锁骨上窝，胸骨上方的凹陷为胸骨上窝，胸骨柄和胸骨体的连接处向前突出，形成胸骨角，又称路易斯角，胸骨角两侧分别和左右第二肋骨相连，是计数肋骨和肋间隙的重要标志。上肢内侧与胸壁相连的凹陷为腋窝，在被检者直立位双上肢自然下垂时，两侧肩胛下角的连线一般通过第八胸椎，第七或第八后肋;第七颈椎是计数椎体的重要标志，检查时要被检者低头，沿颈椎从上耳下触摸，所触到的最突出的椎体即为第七颈椎。

　　为了准确标记和记录胸廓内脏的正常体表投影以及异常体征，在胸廓上人为的进行划线，通过胸骨正中的垂直线为前正中线，通过锁骨的胸骨端与锁骨的尖峰端之间中点与前正中线平行的直线为锁骨中线，锁骨中线与前正中线的距离是心脏大小测量的重要参照，通过腋窝前皱襞和腋窝后皱襞沿侧胸壁向下的垂直线分别为腋前线和腋后线，自腋窝顶端与腋前线和腋后线之间向下的垂直线为腋中线，通过肩胛下角的垂直线为肩胛下角线或肩胛线，通过椎骨棘突的垂直线为后正中线。

　　胸部视诊包括：胸廓外形和呼吸运动。检查胸廓外形时注意胸廓横径和前后径的比例，在正常人该比例约为1.5:1，还要注意两侧胸廓是否对称。

　　检查呼吸运动时，依次观察呼吸方式、深度、频率、节律、吸气和呼气的时相比例以及两侧呼吸运动是否对称。

　　胸部触诊包括：胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感的触诊。在触诊胸廓扩张度时将双手分别放在被检者胸廓下面的前侧部，使两拇指沿两侧肋下缘在前正中线上接触，嘱被检者进行深呼吸，通过观察拇指的运动幅度以及手掌的感觉了解两侧呼吸运动是否一致。检查语音震颤时可半握拳或伸直手掌，用手掌的齿侧缘与小鱼际轻放在被检者的胸壁上，嘱被检者以低音调拉长声音发出“一”的声音，自上而下左右交叉的进行对比，包括单手和双手检查的方法，注意语音震颤有无增强或减弱，以及两侧是否对称。胸膜摩擦感的触诊方法为检查者用手掌轻贴被检查者胸廓的下前侧胸壁，嘱被检者深吸气，同时进行触诊。

　　叩诊分为：间接叩诊法、直接叩诊法。进行间接叩诊时，检查者用一手中指的第一二指节作为叩诊板，轻轻而又严密的贴放在被检部位上，用另一只手的中指指端作为叩诊锤，快速叩击板指的第二指节前端，叩击后迅速离开，叩诊时应以腕关节活动为主，叩击的力度要均等，节奏要适当，一般一个部位要叩诊两次，间接叩诊法是最常用的叩诊方法。直接叩诊法为用手指的掌面直接拍击被检诊部位，适用于检查病变部位广泛者。

　　胸部叩诊包括：对比叩诊、定界叩诊以及肺底移动度的检查。对比叩诊时应从第一肋间开始，沿肋间隙逐一进行检查，要做到从上而下左右对比、内外对比、上下对比，在检查前胸壁和侧胸壁时板指要平行于肋间，要注意避开心脏和肝脏。进行背部叩诊时，在肩胛尖区时板指应平行于后正中线，在肩胛下角以下则平行于肋间，注意避开肩胛骨，然后进行定界叩诊。在锁骨中线上检测右肺下界时当叩诊音由清音变为浊音时为肝上界，当叩诊音由浊音变为实音时为肺下界，左右肺下界的叩诊还应分别沿腋中线和肩胛下角线进行，正常人的肺下界一般在锁骨中线、腋中线和肩胛下角线分别位于第六、第八、第十肋间。在进行肺底移动度的叩诊时应先确定肩胛下角线上的肺下界，令被检者深吸气后屏气，沿肩胛下角线叩出肺下界并标记。然后在令被检者深呼气后屏气，叩出肺下界并标记，测量两者之间的距离即为肺底移动度，正常为6-8cm。

　　胸部听诊检查包括：呼吸音、附加音、耳语音和胸膜摩擦音等。胸部听诊时嘱患者进行深而缓慢的呼吸，从第一肋间开始，逐个肋间依次进行听诊，两侧对比检查，避开心脏，听诊呼吸音，并注意有无啰音和胸膜摩擦音。注意听诊支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音。

　　乳房检查：视诊时注意两侧乳房是否对称，表面皮肤有无发红、溃疡，有无乳头内缩和皮肤回缩等。触诊检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压旋转或滑动进行触诊，从外上象限开始，检查左侧乳房时沿顺时针方向分别触诊四个象限，检查右侧乳房时沿逆时针方向分别触诊，最后触诊乳头，检查乳房的硬度和弹性，有无压痛和包块，发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。

　　三、心脏检查

　　在进行心脏查体时被检者可采取坐位或仰卧位，充分暴露前胸，面对光线，注意保持身体不要倾斜，以免使心脏的位置发生变化。

　　心脏视诊包括：心前区有无隆起、心尖搏动和心前区的异常搏动。在视诊心尖搏动时，检查者应站在被检者的右侧，双眼与胸廓同高，观察心前区有无隆起，然后顺切线位观察心尖搏动的位置和范围，最后观察心前区和其他部位有无搏动。

　　心脏触诊包括：心尖搏动、心前区的异常搏动、震颤和心包摩擦感的检查。在触诊心尖搏动时先将手掌平放在患者的乳头下方，感触心尖搏动，然后用食指和中指指尖准确触诊心尖搏动最强点的位置和范围，触诊震颤时用手掌的小鱼际紧贴在心前区的不同部位进行触诊，注意不要用力的将手掌按压在胸壁上，如果触及到震颤，要注意震颤的部位以及震颤的时相。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，在心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。心包摩擦感应在胸骨左缘第四肋间进行触诊。

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6.2014年执业医师考试笔试综合真题及答案(word完整版)

　　心脏的叩诊包括心界叩诊和锁骨中线测量，主要是确定心脏的大小和形态，在叩诊心界时如被检者为卧位则检查者的板指与心缘垂直，同心尖搏动的最强点所在肋间的外侧2cm处开始叩诊，板指每次移动距离不要超过1cm，当叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏的相对浊音界，注意叩诊力度要适中、均匀，然后从下向上依次叩诊到第二肋间。右侧心界的叩诊从肝浊音界的上一肋间开始，依次向上叩诊至第二肋间。

　　叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离并记录，同时记录左锁骨中线和前正中线的距离，了解正常成人心脏相对浊音界数值。如被检者为坐位时则检查者的板指与心缘平行进行叩诊。

　　心脏听诊：在进行听诊前，先了解心脏的听诊部位，二尖瓣听诊区位于心尖部，主动脉瓣第一听诊区位于胸骨右缘第二肋间，肺动脉瓣听诊区位于胸骨左缘第二肋间，主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第三肋间，三尖瓣听诊区位于胸骨体下端，即胸骨左缘第四五肋间。

　　在进行心脏听诊时，可以从二尖瓣区开始，依次按逆时针在肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣第一听诊区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣听诊区进行听诊。在进行心脏听诊时首先要学会区分第一心音和第二心音，与第二心音相比，第一心音声音低沉但较强，而第二心音响亮却比第一心音弱，第一心音与第二心音之间的时间比第二心音到第一心音之间的时间短，第一心音在心尖部及二尖瓣听诊区最响，第二心音则在心底部较响。

　　听诊内容包括：心率、心律、心音、附加音、杂音和心包摩擦音。

　　首先要计数心率，同时注意心率是否整齐，如果心律不齐应该计数1min，听诊心音时要注意心音的强度有无心音分裂和附加音等，如果听到杂音应注意杂音的部位、时相、性质、强度、传导方向以及杂音与体位和呼吸的关系。在听诊杂音时，除上述的瓣膜区外，还要注意心前区其他部位和锁骨下缘等部位有无杂音(二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损)。心包摩擦音的听诊部位同心包摩擦感的触诊部位，在胸骨左缘第四肋间最为明显(心包炎)。

　　外周血管的检查包括脉搏、血管杂音、周围血管征。脉搏的检查一般触诊桡动脉，注意脉搏速率、节律、强弱以及两侧是否对称，当收缩压和舒张压的水平相差很大时，就会出现周围血管征，包括水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音和Duroziez双重杂音。检查水冲脉时，检查者用手的掌面握住被检者手腕的掌面，将被检者的手臂抬高过头，感知脉搏对掌面的冲击。检查毛细血管搏动征时，用手指轻压被检者的指甲末端，观察指甲的颜色有无与脉搏节律相同的红白颜色变化。在检查枪击音和Duroziez双重杂音时，将听诊器的体件轻轻地压在肱动脉或股动脉上进行听诊。

　　四、腹部检查

　　腹部的体表标志有：肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带和肋脊角等。腹部分区包括四区法和九区法，四区法：经脐做地面的平行线和垂直线，将腹部分为四区，即左上腹部、右上腹部、左下腹部、右下腹部。九区法：双侧肋弓下缘连线、双侧髂前上棘连线、经左右髂前上棘至腹中线连线的中点的垂直线，这四条线把腹部分为九区，进行腹部检查时被检查者平卧床上，充分暴露腹部，检查者站在被检查者的右侧进行检查。

　　腹部视诊检查包括：腹部的外形、腹式呼吸、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波、手术瘢痕、脐以及腹纹。正常人平卧时前腹面大致位于肋缘耻骨联合连线的水平或略低称为腹部平坦，明显高于该水平称为腹部膨隆，明显低于该水平称为腹部凹陷，正常成年男性和儿童以腹式呼吸为主，减弱提示腹部疾病。腹壁静脉一般不可见，但在消瘦、老人或皮肤白皙者可见经脉显露，病理状态下可见腹壁静脉曲张。脐的外形有助于明确腹部膨隆的原因，肥胖者脐内陷，腹水者脐向外膨出。腹围测量：排尿后平卧，软尺绕脐一周，在同样条件下动态测量。

　　腹部触诊检查包括：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、脏器和包块的触诊、液波震颤和振水音。

　　浅部触诊用于检查腹壁紧张度、压痛，正常人腹壁柔软，没有压痛，腹壁紧张度增加见于某些病理情况。正常腹部没有压痛，当出现压痛后手在原处停留片刻然后突然抬起，病人腹痛突然加重，表情痛苦或呻吟为反跳痛，是腹膜炎的表现。麦克伯尼点(McBurney's point)位于脐与右髂前上棘连线中外1/3处，此处压痛阳性，是阑尾炎的表现。墨菲征是胆囊炎的体征，检查时检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，余四指与肋骨垂直交叉，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深呼吸，当患者因突然出现的剧烈疼痛而屏气表情痛苦时墨菲征阳性。腹部触诊的另一项重要内容为脏器触诊，肝脏触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，触诊方法是右手四指并拢，掌指关节伸直，食指和中指末端与肋缘平行的放在右上腹部或其右侧，患者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前缓慢抬起迎触下移的肝缘，如果没有触到肝脏则手指上移重复刚才的动作，如此反复，直到触到肝脏或肋缘，需要在右锁骨中线和前正中线触摸，对于肥胖或腹肌较紧张的患者，有时需要双手触诊，注意不要把腹直肌和肾脏误认为肝脏，手指上抬速度要慢于吸气速度，巨大的肝脏要从下腹开始触诊，触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。测量时第一测量为右锁骨中线上肝上界至下缘的距离，第二测量右锁骨中线上肝下缘至肋弓的距离，第三测量前正中线上剑突基底部至肝下缘的距离。脾脏触诊：进行脾脏的触诊时被检者采取仰卧位，两膝关节屈曲，检查者右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使食指和中指指尖连线平行于肋缘，让病人进行腹式呼吸，检查者的右手随病人呼吸进行滑动触诊，自齐平面开始直至肋缘下，如果没有触及脾脏，则让被检者右侧卧，检查者左手放在病人左下胸的后侧方肋缘以上的部位，并稍用力向前方压迫脾脏，检查者用右手进行滑动触诊，直至肋缘下，触到脾脏后，要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等，并进行测量。第一测量位于左锁骨中线上肋缘至脾脏下缘之间的距离，第二测量为左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离，第三测量为脾脏右缘至前正中线的距离，脾脏向右穿越前正中线测量为正值，反之为负值。在进行深部滑动触诊时如触及肿块要注意其位置、大小、形态、质地、压痛、硬度、移动度、触痛、搏动等，正常人有时可以触到腹直肌肌腹及剑滑、第一至第四腰椎、骶骨峡、乙状结肠、右肾下极、横结肠、盲肠、肝下缘、腹主动脉、充盈的膀胱以及妊娠子宫等，注意不要误认为异常。检查液波震颤时被检者平卧，检查者一手掌面贴于其一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁;进行振水音的检查时，检查者用冲击触诊法震动胃部，如果在空腹情况下听到气水相碰的声音为阳性，常常提示胃扩张或幽门梗阻。

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　　腹部叩诊检查包括：腹部叩诊音、肝浊音界、移动性浊音、肝区叩击痛、肋脊角口几桶、膀胱叩诊。正常腹部除实质脏器所在部位外均为鼓音，当腹部脏器肿大、出现异常肿块或大量腹水时腹部的鼓音区缩小。

　　肝脏叩诊自上至下沿右锁骨中线叩诊，叩诊呈浊音的肋间为肝上界，肝下界自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊自出现浊音或肋下缘，肝界明显缩小或消失见于胃肠穿孔、膈下积气等。

　　脾脏叩诊：正常脾脏位于腋中线9-11肋间范围，进行移动性浊音的叩诊时，被检查者先仰卧，检查者从腹正中线脐部逐渐向右侧腹部叩诊至浊音，然后嘱被检查者侧卧再行叩诊，原叩诊由浊音变为鼓音，为移动浊音阳性，可转而左侧叩诊直至出现浊音，然后嘱被检者平卧再次叩诊，叩诊音由浊音变为鼓音，继续向下叩诊至叩诊音再次变为浊音进一步的确定移动性浊音阳性。检查肝区叩击痛时，左手平放在肝区，右手握拳，用中等力量叩击左手手背。检查肋脊角叩击痛时，检查者左手平放在肋脊角处，右手握拳用轻到中等力量叩击左手背。膀胱叩诊在耻骨联合上方由上而下的进行。

　　五、余氯的现场测定

　　通常使用余氯比色计，其测定方法如下：

　　1. 于5mL具塞比色管中加入0.25mL的3,3,5,5-四甲基联苯胺

　　2. 加入澄清水样至5mL刻度处

　　3. 混合后立即比色，所得结果为游离余氯

　　4. 放置10分钟后比色，所得结果为总余氯

　　5. 总余氯-游离余氯=化合余氯

　　六、饮水的水样采集(以管网水为例)

　　根据所需测定水的指标不同，选择不同的采样方式

　　1) 用于测定一般理化指标的水样采集

　　1. 备好采样容器，工具，冷藏箱等

　　2. 打开水龙头放水约15分钟