2017中医助理医师《中医诊断学》精讲：八纲辨证

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　　八纲辨证的概念

　　概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领

　　表里——辨别病位的浅深

　　寒热——辨别疾病的性质

　　虚实——判断邪正的盛衰

　　阴阳——划分疾病的类别

　　八纲辨证源流

　　1、《内经》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”

　　2、《伤寒论》：六经辨证，分三阴三阳

　　3、《景岳全书》：“阴阳篇”“六变篇”

　　4、《伤寒质难》：正式提出“八纲”名称

　　第一节　表里

　　是辨别病位外内浅深的一对纲领

　　表里的相对性：

　　表--躯壳、腑、经络

　　里--内脏、脏、脏腑

　　表里的狭义性：

　　表--身体的皮毛、肌腠、经络

　　里--脏腑、骨髓

　　表里辨证的意义

　　表里辨证在外感病中有重要意义

　　表证：邪浅病轻　　　表证入里　　病进

　　里证：邪盛病重　　　里证出表　　病退

　　一、表证

　　概念：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所

　　产生的证候。属外感病的初期阶段。

　　临床表现：

　　发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽

　　1 、表寒证;2、伤风表证;3、表热证;

　　表证的二个特点：

　　1、外感时邪;　2、邪浅病轻;

　　二、里证

　　概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。

　　成因：

　　1、表邪失治，内传入里

　　2、外邪直中，侵犯脏腑

　　3、七情、饮食、劳倦等

　　里　证

　　临床表现：(症状多种多样，取其1，以与表证相鉴别)

　　壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力

　　特点：1、病位深在

　　2、有内脏各系统的功能障碍

　　三、半表半里

　　是指病邪在由表入里过程中的一个阶段

　　又称为“少阳病”

　　临床表现：

　　往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不

　　欲食，口苦咽干，目眩，脉弦

　　(四)表里证的鉴别要点

　　主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化

　　1、发热恶寒属表，但热不寒属里

　　2、表证小便清利，饮食如故

　　3、里证有内脏系统的机能障碍

　　4、有一分恶寒，就有一分表证

　　四、表证与里证的关系

　　(一)表里同病

　　表证和里证同一时期出现。

　　(二)表里出入

　　1、表邪入里：

　　2、里邪出表：

　　第二节寒热

　　寒热是辨别疾病性质的一对纲领

　　《景岳全书》“寒热者，阴阳之化也”

　　《素问• 阴阳应象大论》

　　“阳盛则热，阴盛则寒”

　　《素问• 调经论》

　　“阳虚生外寒，阴虚生内热”

　　一、寒证

　　是疾病的本质属于寒性的证候

　　外寒：寒邪入侵肌表所致--表寒

　　内寒：寒邪直中脏腑--实寒

　　自身阳虚----虚寒

　　临床表现：

　　恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷

　　卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白

　　舌淡苔白而润，脉紧或迟等

　　二、热证

　　是疾病的本质属于热性的证候。

　　表热：热邪外袭肌表所致

　　里热：外邪入里化热

　　气郁化火，食积化火

　　阴虚生内热　　　　--虚热

　　临床表现：

　　发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，

　　痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而

　　干燥，脉数等

　　三、寒证与热证的鉴别

　　《医学心悟•寒热虚实阴阳辨》

　　“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜饮冷食，烦躁，溺短赤，便结脉数，此热也;假如口不渴或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也”

　　四、寒证与热证的关系

　　(一)寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性质的症状

　　1、上热下寒：如《伤寒论》中的“黄连汤”证

　　胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之

　　2、上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频，尿痛，小便短赤

　　八纲证候间的`关系

　　3、表寒里热：《伤寒论》中“大青龙汤”证

　　发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之

　　4、表热里寒：《伤寒论》中“桂枝人参汤”证

　　外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤主之

　　八纲证候间的关系

　　(二)寒热转化

　　1、寒证化热，

　　2、热证化寒

　　八纲证候间的关系

　　(三)寒热真假：是指疾病在危重阶段，可以出现一些症状与本质相反的“假象”

　　1、真热假寒：“热极似寒”

　　2、真寒假热：“寒极似热”

　　证候真假

　　真热假寒--内有真热，外现假寒

　　产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达

　　临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，

　　神识昏沉，面色紫暗，脉沉;又见口鼻气粗，口

　　渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干

　　证候真假

　　2、真寒假热--内有真寒，外现假热

　　产生机理：阴寒内盛，格阳于外(阴盛格阳)

　　临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰

　　又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但

　　重按无力

　　1、阴盛格阳重证

　　徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，一医视为热，以大承气汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎?天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。(《寓意草》清·喻家言)

　　寒热真假的鉴别

　　寒热真假的鉴别要点：

　　①假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据

　　寒热真假的鉴别

　　②假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色恍白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热的面红却是满面通红;假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身卷卧，欲得衣被

　　寒热真假的鉴别

　　《景岳全书》提出试寒热法：“假寒误服热药，假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热者必不喜水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之;假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之”

　　五、寒热与表里的关系

　　(一)表寒证

　　(二)表热证

　　(三)里寒证

　　(四)里热证