最新临床执业医师实践技能考试：病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病。临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛、乏力为主要表现。部分病人可有黄疸发热和肝大伴有肝功能损害。有些病人可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。
【诊断】
1.急性肝炎
(1)急性黄疸型肝炎
①黄疸前期 起病急，常伴发热、全身乏力、食欲缺乏、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿色逐渐加深(乙型肝炎、丙型肝炎发病较慢，常无发热)，一般持续5～7天。
②黄疸期 自觉症状好转，尿色继续加深，巩膜及皮肤出现黄染，大便颜色变浅、皮肤瘙痒、肝大并触痛，部分病人脾大，肝功能出现异常。本期持续2～6周。
③恢复期 黄疸逐渐消退，症状减轻至消失，肝脾回缩，肝功逐渐恢复正常。本期持续2周～4个月。
(2)急性无黄疸型肝炎是一种轻型肝炎，由于无黄疸不易发现，发生率远远高于黄疸型。
2.慢性肝炎
(1)多数无急性肝炎病史。
(2)症状主要有食欲缺乏、腹胀、便溏、肝区痛等。
(3)体征主要有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等。
(4)化验有血清转氨酶的异常、白蛋白降低、球蛋白升高等。
3.重型肝炎
(1)急性重型肝炎 亦称暴发性肝炎。起病与急性黄疸型肝炎相似，但起病10天以内黄疸迅速加深、肝迅速缩小，有出血、中毒性肠积气、腹水迅速增多，有肝臭、急性肾劝能不全和不同程度的肝性脑病。病程不超过3周。
(2)亚急性重型肝炎 急性黄疸型肝炎起病10天以上出现如上所述症状。肝性脑病在此型多出现于疾病的后期。病程可达数月。
(3)慢性重型肝炎 表现同亚急性重型肝炎，但有慢性活动性肝炎或肝硬化。
【鉴别诊断】
1.其他病毒引起的肝炎 EB病毒和巨细胞病毒均可引起肝炎，要根据原发病的`临床特点和血清学检查结果鉴别。
2.感染中毒性肝炎 可引起肝肿大、黄疸及肝功能异常，根据原发病的特点和实验室检查加以鉴别。
3.药物引起的肝损害 有用过能引起肝损害药物的病史。
4.酒精性肝病 根据个人史和血清学检查加以鉴别。
5.血吸虫性肝病 曾到过血吸虫病流行区并有接触疫水史，可从粪便或直肠黏膜活检中寻找虫卵及进行血清学检查加以鉴别。
6.其他 如免疫性肝炎、干燥综合征、原发性胆汁性肝硬化等。
【进一步检查】
1.血常规 急性肝炎时，WBC≤10×109/L，重型肝炎时白细胞数升高，红细胞数下降，血红蛋白下降。
2.尿常规 尿胆红素和尿胆原均为阳性提示肝细胞性黄疸，以尿胆原为主提示溶血性黄疸，以胆红素为主提示梗阻性黄疸。
3.肝功能检查。
4.病原学检查。
5.肝脏B超或CT检查。
6.肝组织病理检查。
【治疗原则】
1.急性肝炎
(1)支持疗法为主，强调早期卧床休息。
(2)饮食清淡，热量足够，适当补充维生素。
(3)适当使用非特异性护肝药及退黄药，如葡醛内酯(肝泰乐)、茵栀黄注射液等。
(4)急性丙型肝炎还应进行抗病毒治疗。
2.慢性肝炎
(1)适当休息，高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。
(2)保肝治疗。
(3)抗肝纤维化。
(4)抗病毒治疗，如干扰素，核苷类似物，如拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦。
【典型例题及得分要点】
例题
主诉：女性，18岁，发热、食欲减退、恶心3周，皮肤黄染5天。
病史：患者于3周前无明显诱因发热，体温高达38.5℃，无寒战，无咳嗽，有乏力、食欲减退、恶心、厌油，右上腹部不适，曾按“上呼吸道感染”和“胃炎”治疗，无好转。5天前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤瘙痒，大便不白，体重无明显变化。既往体健，无肝炎利胆石症史，无药物过敏史，无输血史。
查体：T 37.6℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg;皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜黄染;咽(一)，心肺(一)，腹平软，肝肋下3cm，质软，右上腹有轻压痛和叩击痛，侧位时可扪及脾脏，腹水征(一)，下肢无水肿。
辅助检查：Hb 120g/L，WBC 4.7×109/L，N0. 65,L 0.30,M 0.05, PLT 200×109/L;尿蛋白(一)，尿胆红素(+)，尿胆原(+);粪便颜色加深，隐血(一)。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断 黄疸原因待查(急性黄疸型肝炎可能性大)。
(2)诊断依据
①发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等全身及消化道症状，5天前出现黄疸。
②查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛。
③胆红素及尿胆原均阳性。
2.鉴别诊断(5分)
①鉴别黄疸型肝炎的类型。
②溶血性黄疸。
③肝外阻塞性黄疸。
3.进一步检查(4分)
①肝功能(包括血胆红素)、血脂检查及溶血性贫血的实验室检查。
②肝炎病毒标记物检查。
③腹部B超检查。
4.治疗原则(3分)
①一般治疗，如休息、严荼饮酒等。
②抗病毒治疗包括应用干扰素、拉米夫定等。
③应用护肝药物。
④中医药治疗。
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