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执业医师《临床实践技能》病历分析习题及答案

时间:2020-11-11 13:30:16 试题 我要投稿

2016执业医师《临床实践技能》病历分析习题及答案

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  病历分析一

  右输尿管结石

  [病例摘要]男性,55岁,右侧腰痛伴血尿3个月

  3个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。发病以来,食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛,疑有“痛风”,未作进一步检查。否认肝炎,结核等病史。吸烟30余年,1包/日

  查体:发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。

  腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平,有深压痛。

  化验:血常规正常,尿pH5.0,尿蛋白(+),RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超:右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.右输尿管结石(尿酸结石)  2.右肾积水,肾功能轻度受损

  (二)诊断依据

  1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史

  2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛

  3. B超及IVP所见:右肾积水,右输尿管充盈缺损,上段输尿管扩张

  4.血尿酸及尿尿酸均增高,尿pH5.0。

  二、鉴别诊断(5 分)

  1.输尿管肿瘤  2.阑尾炎  3.尿路感染

  三、进一步检查(4 分)

  1.CT检查  2.输尿管镜检查

  四、治疗原则(3分)

  1.碎石治疗或输尿管切开取石

  2.术后积极采取预防结石复发的`措施

  病历分析二

  异位妊娠破裂出血

  [病例摘要]

  女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时

  于2000年11月5日急诊入院平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经2000.9.17,于10月20日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等,无痛经。25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。

  既往体健,否认心、肝、肾等疾患。

  查体:T36℃,P 102次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。

  化验:尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超:可见宫内避孕环,子宫左后7.8×6.6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.异位妊娠破裂出血  2.急性失血性休克

  (二)诊断依据

  1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现   2.有停经史和阴道不规则出血史

  3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块   4.B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区

  二、鉴别诊断(5分)

  1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂   2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔

  3. 内科腹痛:急性肠炎、菌痢

  三、进一步检查(4分)

  1. 后穹窿穿刺   2. 尿、粪常规   3.必要时内镜超声协助

  四、治疗原则(3分)

  1.输液,必要时输血,抗休克   2.开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除

  备注:手术所见:腹腔内积血700±ml,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径约1±cm,壶腹部膨胀充血,可见1cm大小破口,周围有血块。探查腹腔,取出血块约500ml,其中有绒毛样组织,约3×3cm(如孕50天的胎囊),右附件(-),行左侧输卵管切除。输血400ml,术后平稳。术后病理:输卵管壶腹妊娠破裂。

  病历分析三

  心包堵塞(血心包)

  [病例摘要]男性,30岁,半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤

  既往体健:无心肺疾疾患。

  查体:Bp 90/80mmHg,呼吸急促,40次/分,脉搏整 130次/分。神清合作,痛苦状,呼吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇脉,颈静脉怒张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰,叩清,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常,无病理反射引出。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.心包堵塞(血心包)   2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)

  (二)诊断依据

  BECK三联症(静脉压升高,BP下降,脉细快) 4分

  二、鉴别诊断(5分)

  1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变

  2.心脏破裂:多见穿透伤,低血容量休克,血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡

  3.大血管破裂:进行性出血,快速死亡

  4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音,急性心衰征,超声心动图可确诊

  三、进一步检查(4分)

  1.EKG:磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶  2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT

  4.心包穿刺(最主要,既是诊断又是抢救治疗的第一步)

  四、治疗原则(3分)

  1.抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸O2

  2.心包穿刺,心包引流

  3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药,扩张血管药,输血输液抗休克无效时,或心包持续进行性出血者)

  4.抗生素防治感染

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