普通外科学主治医师专业知识考点：胃十二指肠疾病
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胃十二指肠疾病
第一节 胃、二指肠溃疡的外科治疗
一、十二指肠溃疡的外科治疗
外科手术治疗的适应证为：
(1)★十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。
(2)经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡，即顽固性溃疡需要外科治疗。
(3)溃疡病病程漫长者。
对十二指肠溃疡手术方法主要有胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术。也可以采用迷走神经干切断术加幽门成形或迷走神经干切断术加胃窦切除术。
二、胃溃疡的外科治疗
手术适应症：与十二指肠溃疡相比胃溃疡发病年龄偏大，常伴有慢性胃炎，幽门螺杆菌感染率高，溃疡愈合后胃炎依然存在，停药后溃疡常复发，且有5%的恶变率。因此，手术适应证主要有：①包括抗HP措施在内的严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合或短期内复发者;②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者;③溃疡巨大(直径>2.5cm)或高位溃疡;④胃十二指肠复合性溃疡;⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。
胃溃疡常用的手术方式是胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合(Billroth I式)为宜。
第二节 急性胃十二指肠溃疡穿孔
十二指肠溃疡穿孔男性病人较多、多发生在十二指肠前壁;胃溃疡穿孔则多见于老年妇女、多发生在胃小弯侧。
临床表现 穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。
体检：腹式呼吸减弱或消失;全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音;听诊肠鸣音消失或明显减弱，血清淀粉酶轻度升高。在站立位X线检查时，80%的.病人可见膈下新月状游离气体影。
治疗
1.非手术治疗 ①持续胃肠减压;②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持;③全身应用抗生素控制感染;④经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。
2.手术治疗
(1)单纯穿孔缝合术：一般认为：穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液。
(2)彻底性溃疡手术：如果病人一般情况良好，胃、十二指肠溃疡穿孔在8小时内，或超过8小时，腹腔污染不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔;十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。
彻底性溃疡手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。
第三节 胃十二指肠溃疡大出血
十二指肠溃疡出血多发生在十二指肠球部后壁;胃溃疡出血多发生在胃小弯侧。
1、临床表现 胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便，呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑等症状。若短期内失血量超过800ml，可出现休克症状。
2、治疗
(1)补充血容量。
(2)留置鼻胃管，可经胃管注入200ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4～6小时一次。
(3)急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可同时施行内镜下电凝、激光灼凝等。
(4)止血、制酸等药物应用：静脉给予质子泵抑制剂(奥美拉唑);静脉应用生长抑素奥曲肽(善得定)。
(5)急症手术止血：
★(曾经考过)胃十二指肠溃疡大出血手术指征为：
①出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内(6～8小时)需要输入较大量血液(>800m1)方能维持血压和血细胞比容者;
②年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小;
③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻;
④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血;
⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血。
第四节 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
临床表现 幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达1 000～2 000ml，呕吐物含大量宿食有腐化酸臭味，但不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改善，晃动上腹部可闻及振水音。由于大量呕吐引起低钾低氯性碱中毒。
诊断 纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。
治疗 瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。
第五节 手术方式及注意事项
(一)胃切除术 在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式，胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理是：①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少;②切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌;③切除溃疡本身及溃疡的好发部位。
1.胃的切除范围 胃大部切除范围是胃的远侧2/3-3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。
(二)胃迷走神经切断术
1.迷走神经干切断术 为避免手术后严重胃潴留，必须同时行幽门成形术、胃空肠吻合术、胃窦切除等胃引流手术。
2.选择性迷走神经切断术 又称为全胃迷走神经切断术，切断了到胃的所有迷走神经支配，保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，但仍然需同时加作幽门成形等胃引流手术。
3.高选择性迷走神经切断术 又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。幽门括约肌的功能保留，不需附加引流术。
第六节 术后并发症
(一)▲术后早期并发症
1.术后胃出血
2.胃排空障碍：病人出现上腹持续性饱胀、钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的胃液。多数病人经保守治疗多能好转。
3.吻合口破裂或瘘：吻合口破裂或瘘是胃切除术后早期并发症，常在术后一周左右发生。术后发生吻合口破裂病人有高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现，需立即手术修补。
4.十二指肠残端破裂：发生在毕Ⅱ式胃切除术后早期的严重并发症，临床表现为突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征。一旦确诊，应立即手术。
5.术后梗阻
(1)输入襻梗阻：有急、慢性两种类型。急性输入襻梗阻临床表现为上腹部剧烈疼痛、呕吐物量少，多不含胆汁。慢性不全性输入襻梗阻，表现为餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物。治疗改行Roux-en-Y型胃肠吻合解除梗阻。
(2)输出襻梗阻：临床表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁的胃内容物。
(二)▲远期并发症
1.碱性反流性胃炎 临床主要表现为，上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效，较为顽固。一般采用改行Roux-en-Y胃肠吻合，以减少胆汁反流入胃的机会。
2.★倾倒综合征：根据进食后出现症状的时间可分为早期与晚期两种类型：①早期倾倒综合征：发生在进食后半小时内，与餐后高渗性食物快速进入肠道引起肠道引起周围循环血容量减少有关。②晚期倾倒综合征：在餐后2～4小时出现症状，由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征，故曾称为低血糖综合征。
3.迷走神经切断术后腹泻：腹泻是迷走神经切断术后的常见并发症。
4.残胃癌：行胃大部切除术后五年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。随访显示发生率在2%左右，大多在手术后20～25年出现。
第七节 胃癌
一、病理
(一)大体分型
1.早期胃癌：即胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均为早期胃癌。癌灶直径在10cm以下称小胃癌，5cm以下为微小胃癌;癌灶更小仅在胃镜粘膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织，称“一点癌”。
2.进展期胃癌：中、晚期胃癌统称进展期胃癌。按国际上采用Borrmann分型法分四型★：I型(结节型);Ⅱ型(溃疡限局型);Ⅲ型(溃疡浸润型);Ⅳ型(弥漫浸润型)。
若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极高。 胃癌好发部位以胃窦部为主，占一半以上，其次是胃底贲门部，胃体较少见。
(二)★胃癌的扩散与转移
1.直接浸润
2.血行转移：癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝转移为多。
3.腹膜种植转移：直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤★(库肯勃格瘤)。
4.淋巴转移：是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。
二、诊断 通过X线钡餐检查和纤维胃镜加活组织检查，诊断胃癌已不再困难。对40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者;原因不明的消化道慢性失血者;短期内体重明显减轻，食欲不振者应作胃的相关检查，以防漏诊胃癌。
三、治疗
(一)手术治疗：根治性手术是能够达到治愈目的的重要方法。手术切除的范围至少距离肿块5cm。
(二)胃癌的化疗：用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。
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