2018护士资格证考试《外科护理学》复习辅导
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休克护理
1. 病生基础：有效循环血量的急剧减少。
影响有效循环血量的因素：充足的血容量;有效的心排出量;良好的周围血管张力。任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。
2. 失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型
3. 临床表现
(1)休克前期：精神紧张，烦躁不安;脸色苍白，四肢湿冷，脉搏加快，呼吸增快血压正常或下降，脉压减小，尿量正常或减少
(2)休克期：表情淡漠，反应迟钝，皮肤发绀或花斑，四肢冰冷，脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降，表浅静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长，代谢性酸中毒症状;少尿
(3)休克晚期：意识模糊或昏迷，全身皮肤粘膜明显发绀或花斑，四肢阙冷，脉搏微弱，呼吸不规则，血压测不出，无尿
4. 扩充血容量
(1)是治疗休克的.最基本和首要的措施，适用于各类休克。
(2)对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手术止血治疗。
(3)扩充血容量一般先给晶后胶。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。
(4)可尽快建立两条以上的静脉通道。
5. 应用血管活性药物
(1)强心药：对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。
(2)血管扩张剂：为改善微循环，可使用血管扩张剂。注意：血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用，否则可使有效循环血量减少，血压进一步下降。
(3)血管收缩剂：常在收缩压低于50mmHg，生命器官灌注无法维持时，暂时使用以维持生命器官的灌注。
6. 护理措施
失血性休克 治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。
(1)扩充血容量：是治疗休克的基本措施;
(2)抗休克裤的应用;
(3)维持呼吸道通畅：遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%氧浓度，每分钟6—8L的流量，以提高肺静脉血氧浓度;
(4)保持安静，避免过多的搬动：休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15°-20°，头及胸部抬高20°-30°;
(5)体温调节：休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖;注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温;
(6)预防伤害(7)心理支持;(8)作好术前准备;(9)术后护理;(10)健康教育。
感染性休克
1)控制感染：积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治疗，才能纠正休克;
2)补充血容量：恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节;
3)纠正酸中毒：给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒;
4)应用血管活性药物：对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。为改善微循环，可使用血管扩张剂。血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用。
5)应用皮质类固醇：一般仅限于48小时内，与制酸剂联合应用以预防应激性溃疡的发生;
6)降温时只能用物理降温，不能用药物降温。
术前评估要点
(1)用药史：抗凝药(致术中出血)、镇静降压药(诱发低血压致休克)、利尿药(低钾致心脏骤停)、皮质激素(致消化道出血)、降血糖药;
(2)心血管系统：①脉搏速率、节律和强度;②血压;③皮肤色泽、温度及有无水肿;④体表血管有无异常;⑤有无增加手术危险性因素如高血压、冠心病、贫血或低血容量;
(3)呼吸系统：①胸廓形状;②呼吸频率、深度和形态(胸式/腹式呼吸);③呼吸运动是否对称;④有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛、哮喘或发绀等;⑤有无上呼吸道感染;⑥有无增加手术危险性因素如肺炎、肺结核、支扩、哮喘和慢性梗阻性肺疾患、肺气肿或吸烟等。
常用手术体位
仰卧位：适用于腹部、颌面部、颈部、骨盆和下肢手术等，乳腺手术术侧近床边，甲状腺手术垂头仰卧位;
侧卧位：适用于胸、腰部和肾手术，半侧卧位适用于胸腹联合手术;
俯卧位：用于脊柱及其他背部手术;
膀胱截石位：适用于会阴部、尿道和肛门部手术;
半坐卧位：适用于鼻咽部手术。
代谢性酸中毒的临床表现
1) 呼吸深而快，呼出的气体带有酮味(烂苹果气味)
2) 表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷
3) 酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹
4) 心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低
高钾血症
临床表现：轻度高钾血症为神经—肌肉兴奋性升高，重度高钾血症为神经—肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻;严重者出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。
诊断检查：血清K+浓度高于5.5mmol/L;血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖， QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长
处理：纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾
(1)降低血清钾浓度(2、3小点为降血钾的措施)
禁钾：立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。
转钾(使钾离子暂时转入细胞内)
1) 静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。
2) 25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰岛素静脉滴注。
3) 肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。
排钾 1)应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾;也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米(速尿)静脉推注排钾。
2) 腹膜透析或血液透析。
(2)对抗心律失常(即：心脏骤停的抢救)可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射;
(3)积极治疗原发病;
(4)改善肾功能。
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