医疗纠纷协议书
在不断进步的时代，男女老少都可能需要用到协议，签订协议可以使双方受到法律的保护。我们该怎么拟定协议呢？下面是小编精心整理的医疗纠纷协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
医疗纠纷协议书1
甲方：xx市XX医院
地址：xx市
法定代表人：XXX
乙方：xxxxxx，男，xxxx年x月x日生，
现住：
身份证号：
法定代理人：xxx，女，xxxx年x月x日生，
住址同上，系xxx之生母。身份证号：
患者XX，X性，XX岁，于XXXX年X月X日因“”来甲方处XX科就诊。
乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助，但拒绝病患进行医疗事故鉴定，并认同甲方关于XXX不属于医疗事故的观点，为不影响甲方正常医疗秩序，甲方考虑到乙方经济困难，同意给予一定补助，乙方认同此纠纷不属于医疗差错事故，经双方协商，自愿达成如下协议共同遵守：
1、甲方给予乙方经济补助人民币XX元（￥00元），该补助费包含乙方的医疗费、误工及生活补助等一切费用。在本协议依法签订生效后由甲方一次性支付给乙方。
2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的最终处理协议，取代以前双方所有的往来信函（包括电子邮件、传真）、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后，乙方不得再纠缠、扰乱甲方正常的办公秩序，不得再提出任何经济补助要求，双方之间纠纷全部处理完毕。
3、甲乙双方确认，本协议系双方充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
4、自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的`其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容。
5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力，自甲、乙双方签字盖章之日起生效。
甲方：xxxx医院（盖章）
授权代表（签字）：
乙方：
法定代理人（签字并捺手印）：
______年____月____日
医疗纠纷协议书2
甲方*****诊所
乙方（患方）身份证号
患者基本情况
患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病┘追揭“*******”收治入院*********.
甲乙双方因患者医疗问题发生争议┑均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则└据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规┚充分协商┧方就该争议自愿达成如下补偿协议：
一、甲方同意乙方要求┎煌ü医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下┳孕行商解决。
二、甲方同意乙方要求┮淮涡圆钩ヒ曳礁骼喾延霉布迫嗣癖******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
三、补偿款支付时间及方式甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后┘住⒁宜方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利┣也坏靡员拘议作为其主张权利的`依据。
五、甲、乙双方确认┍拘议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中２淮嬖谌魏纹壅、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份＜滓宜方各执一份Ａ椒菪议书具有同等法律效力。
甲方
见证人：
年月日
责任编辑：
医疗纠纷协议书3
申请人***，女，***年10月15日生，汉族，**市人，住***。
委托代理人***，男，***年12月生，汉族，**市人，住址同上，系申请人之夫。
被申请人某单位
法定代表人**，男，该单位负责人。
委托代理人***，男，该院**科科长，代理权限为特别授权。
**市医疗纠纷调解中心（以下简称调解中心）于20xx年10月19日受理了申请人**与被申请人**市医院医疗纠纷一案，依法由调解员**主持，**参与调解。申请人委托代理人**，被申请人委托代理**参加了调解。本案现已调解终结。
调解查明：(对病情过程及和医院协商的处理过程作一个简短的描述)，同意在调解中心调解。
在调解中，双方本着平等、自愿、互谅互让原则，依照《中华人民共和国人民调解法》第三条规定，经调解，自愿达成如下协议：
一、申请人先后**次住院费用共计**元，由被申请人承担。
二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、后期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币***元（含被申请人前期垫付的医药费）。
三、申请人自愿放弃其它请求事项，双方无其它争议。
四、本调解书生效后，申请人因该医疗纠纷引起的.所有争议全部终结，申请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主张权利。
五、本协议自双方当事人签名或者盖章，调解员签名并加盖调解中心印章之日起生效，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。
六、本协议书壹式叁份，当事人各执壹份，调解中心留存壹份。
申请人签名：
被申请人签名：
调解员：签名：
医疗纠纷协议书4
甲方：北京市__x医院
乙方：__x
鉴于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗出现不可避免的突发情况出现医疗纠纷，针对问题引起的原因发生争议，无法认定各自的责任，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经与直系亲属充分协商，达成本协议如下，双方愿意共同遵照执行。
第一条 根据权威部门提供的数据，本协议相关数据如下：
某市二○一三年度职工平均工资：__元。
某市二○一三年度城镇居民平均生活费：__元。
某市城镇居民最低生活保障金：__元。
第二条 赔偿项目及计算方法(略)
第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的`全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：北京__x医院(盖章) 乙方身份证号：
甲方代表签字： 乙方签字：
日期： 日期：
医疗纠纷协议书5
甲方：xxxxx医院
乙方：xxxxxx(患者或其家属)
鉴于患者xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的.规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：
xxxxxx职工平均工资： 元
xxxxxx城镇居民平均生活费： 元
xxxxxx城镇居民最低生活保障金： 元
第二条 补偿项目及计算方法
甲方同意向乙方补偿下述款项：xxxxxx
第三条 甲方同意于本协议生效后x日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
医疗纠纷协议书6
医院名称：_______医院（甲方）
医院负责人：_______
亡者继承人（乙方）：
乙方代理人：
协议地点：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。
第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： ___ （￥ _____万 元 ），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的`赔偿项目。
第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。
第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条： 本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。
特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。
医方负责人签字：
医院签章： 乙方签字： 乙方代理签字： 签注日期： 年 月 日
医疗纠纷协议书7
甲方：______地址：__________法定代表人主要负责人：________委托代理人：______
乙方：_______性别：_____年龄：_____号：____________家庭住址：____________
委托代理人：________号：__________家庭住址：_______________
乙方于____年____月至____年____月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：
一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。
二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾__________元整，分三次给付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，双方纠纷一次性解决，今后互不追究。
三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，
充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的。
四、甲乙双方对医疗争议的.基本事实没有异议。调解书生效后，
双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。
五、仲裁费用元整由甲方承担。
六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。
甲方：___________乙方：___________
____年____月____日____年____月____日
医疗纠纷协议书8
甲方： ×××医院
乙方： ×××
鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 协议相关数据如下：
某市201×年度职工平均工资：×××元。
某市201×年度城镇居民平均生活费：×××元。
某市城镇居民最低生活保障金：×××元。
第二条 偿项目及计算方法(略)
第三条 方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条 甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的`全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：×××医院 乙方：
代表：
日期： 日期：
医疗纠纷协议书9
甲方（医疗机构）：__________；地址：________________
乙方（患者）:________；性别____；身份证号：____________；住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）
第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的.全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。
第六条：协议地点________。
甲方代表人（签章）：________ 乙方代表人（签章）：________
____年____月____日 _____年____月____日
医疗纠纷协议书10
甲方：*****诊所（负责人：）
乙方(患方)：（身份证号：）住址：
患者基本情况：
患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病，甲方以“*******”收治入院，*********。
甲乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，双方就该争议自愿达成如下补偿协议：
一、甲方同意乙方要求，不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的`情况下，自行协商解决。
二、甲方同意乙方要求，一次性补偿乙方各类费用共计人民币******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用：乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
三、补偿款支付时间及方式：甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、甲、乙双方确认，本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，两份协议书具有同等法律效力。
甲方：乙方：
见证人：
年月日
医疗纠纷协议书11
甲方：
乙方：
鉴于患者 曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的'原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
某市20xx年度职工平均工资：元。
某市20xx年度城镇居民平均生活费：元。
某市城镇居民最低生活保障金：元。
第二条赔偿项目及计算方法(略)
第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方： 院乙方：
代表：
日期： 日期：
医疗纠纷协议书12
甲方：_____医院
地址：_____联系电话：_____邮政编码：_____乙方：_____性别：_____年龄：__________身份证号码：__________住址：_____联系电话：_____邮政编码：_____
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）
甲、乙双方就患者__________（身份证号码：_____）
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号__________）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1。（简述治疗经过）______________________________。
2。（患者的现状）___________________________________
3。（是否需要继续治疗以及如何治疗）______________________________。
4。如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。
5。甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的.所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6。补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____元。
7。乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
8。违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。
9。本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10。本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：（盖章）
乙方：（签字）（患者本人）
（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委托代理人）
_____年__月__日
医疗纠纷协议书13
甲方： 医院
地址： 联系电话： 邮政编码：
乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：
住址： 联系电话： 邮政编码：
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）
甲、乙双方就患者 （身份证号码： ）
于 年 月 日至 年 月 日因诊治
在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号 ）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、（简述治疗经过）
2、（患者的.现状）
3、（是否需要继续治疗以及如何治疗）
4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。
5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6、补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。
7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金 元。
9、本协议一式 份，甲乙双方各执一份， ，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：（盖章） 乙方：（签字）（患者本人）
（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委托代理人）
年 月 日 年 月 日
医疗纠纷协议书14
甲方：________医院
乙方：___________
鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下：
____市20____年度职工平均工资：____元。
____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。
____市城镇居民最低生活保障金：____元。
第二条偿项目及计算方法(略)
第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。( www.ZQNf.com)
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的`所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：__________医院 乙方代表：________
日期：________ 日期：________
医疗纠纷协议书15
甲方（医疗机构）：__________；
地址：________________
乙方（患者）：________；
性别____；
身份证号：____________；
住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）
第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的.所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。
第六条：协议地点________。
甲方代表人（签章）：________
乙方代表人（签章）：________
____年____月____日
_____年____月____日
【医疗纠纷协议书】相关文章：
医疗纠纷协议书08-31
医疗纠纷调解协议书08-11
医疗纠纷协议书最新08-11
2022医疗纠纷和解协议书08-20
医疗纠纷协议书15篇09-28
医疗纠纷的协议书合集7篇07-29
医疗纠纷调解协议书【汇总15篇】08-01
医疗纠纷的协议书锦集8篇08-24
爱情协议书感情协议书内容10-18