家庭贫困申请书汇编15篇

　　在人们越来越重视发展的今天，我们每个人都可能要用到申请书，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。写申请书需要注意哪些问题呢？下面是小编收集整理的家庭贫困申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

家庭贫困申请书汇编15篇

家庭贫困申请书1

尊敬的三中领导:

　　你好！

　　我叫xxx，它是西定乡南巷村委会曼别村民小组的农民。家里有四口人。现在他们住在曼别自己的房子里。这所房子是多年前自己建造的，住房面积约30平方米。我家月收入只有150元。我必须抚养两个孩子供两个孩子学习。我家生活困难，所以我申请了贫困补贴。我的家庭情况如下：

　　我的家乡在文山，十多年前来这里，所以我的田地很少，主要依靠种植一些袋谷来采摘一些茶叶行业来谋生。我病了很多年，膝盖骨质增生，每天疼痛，不能在地上工作，有时遇到阴雨，疼痛不能走路。家庭的农活和家庭经济来源都依赖于我的妻子。每次我摘一些茶，卖一些钱，还不够偿还债务和看医生。每天看到我妻子日夜工作，我什么也帮不了，只能每天流泪，痛苦。我的大女儿和小女儿，现在在你的.学校，大女儿玉集团读176班，小女儿玉坎金读171班，每周为孩子们的零花钱担心，小女儿从小生病，家庭劳动力只有妻子，看到家庭混乱，痛苦在我的心里，但没有力量，没有办法，所以痛苦，所以痛苦，所以痛苦，只有我生活在热水中才能真正体验。

　　因为我常年生病，不能做农活，加上劳动，昂贵的医疗费用让我们不敢跨越医院的门槛，现在生活困难，我听说我的情况可以申请补贴，我很高兴，好像抓住一根稻草，看到黎明的黎明，可以救我。所以经过几次考虑，我特别向你申请了一些补贴，以度过困难的时光。特别要求政府为我解决实际的困难。我会非常感激的。我希望领导们能够得到观察和批准。

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年x月x日

家庭贫困申请书2

　　兹有xx市xx县xx镇xx号，学生x，女，生于x年x月x日，现年x岁，家庭贫困，其母亲x，生于x年x月x日，现年x岁，无工作，长期生病，吃药，身体不好，家庭基本生活只能靠父亲的一点微薄收入维持，无其他经济来源，有时家庭基本生活都无法得到保证。

　　该学生家庭确系困难户家庭。

　　特此证明。

　　（公章）

　　x年x月x日

家庭贫困申请书3

尊敬的领导：

　　本人xxx，家有三个人，爷爷、父亲和我，母亲与父亲已离婚，（可以的话也写下母亲是否给予固定生活或者教育费用），爷爷身体不好需要长期吃药才能保持身体健康，父亲是个油漆工工资很低，只能简单的'维持家庭的生活。家庭负担全都靠父亲微薄的收入，我的学费对于我的家庭更是一个不轻的负担，所以请学校给予支持。

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

家庭贫困申请书4

尊敬的校领导老师：

　　您好！

　　我叫XXX，是本校115班的一名学生，在学校老师的关爱和教育下，在同学们一起帮助下，使我德智体美劳全面得到进步，这些受益是我在学校认真努力读书的`动力。

　　现因家庭因素牵挂着我，我家有四口人（奶奶、爸爸、妈妈和我），因父母工作维持家庭生活和供我读书，多年来暂居住在捞刀河镇大明村，奶奶患有老年痴呆症，七年生活不能自理，妈妈身体不好，因长年过度劳累，患有严重的腰椎间盘突出，干不得重活，有时因天气的变化都使她卧病在床，爸爸没有正式固定的工作，靠打些零散工来维系家庭和供我上学读书，上学期，由于自己不慎摔伤，头受到严重的撞击，家人送我去医院住院治疗了十天，因家庭经济问题，在我本人和家人强烈要求下，我提前出院回到家中疗养。住院之事，家里到处借钱，无异了给我们这本就贫困的家庭雪上加霜。

　　现向学校领导提出贫困补助申请，恳求教育部门、校领导老师给予我帮助，我会更加认真努力读书，回报社会，回父母，回报学校，回报老师。

XXX

　　20xx年x月x日

家庭贫困申请书5

尊敬的领导：

　　您好！我叫刘晓丹，女，18岁，20xx年毕业于新疆石河子一中考取我校二本。但我来自甘肃省庆阳市宁县一个贫困农村，家有4口人，父亲，母亲，我和妹妹。1998年之前

　　我父亲是一名工人，每月工资800元。98年之后，厂子由于效益不好，遂倒闭。我的母亲是农民，每年守着几亩农田，没有固定收入。

　　因父母亲收入微薄，没有固定经济来源，所以全家以几亩农田为生。父亲偶尔出去帮别人做事，来赚取微薄收入。后来妹妹又出生了，这对于收入甚少的家庭来说，无疑是雪上加霜。家里开支几乎由变卖农作物来支撑。家中一直过着清苦贫困的生活。但父亲为了让我们有文化，有出息，十几年来一直默默地接受各种苦累的活计，来维持收入。全家也省吃俭用，不敢乱花一分钱，从而给我们创造上学的条件和机会……

　　到了初中的时候，家庭条件实在不济，于是父母在被逼无奈之下将我送到了远在新疆的'叔叔那里上学，学费暂由叔叔替我交付。于是，从初中开始，别的孩子还在父母的百般呵护下茁壮成长的时候，我已经远去他乡，独自求学，现在想想还会觉得心里酸酸的。

　　从很小的时候开始，我幼小的心灵里就感受到父亲和母亲的伟大—虽然他们不富裕。但是他们很坚强，我也会向他们学习那种坚强的品质。

　　最终通过我不断地努力终于圆了大学梦！

　　但是，相比初中，高中，大学每年的学费成了天文数字。它远远超出了我们全家的总收入，这让我们全家高兴之余，也随之多了一份忧虑。同时，妹妹也在上初中，家里的经济能力已经濒临极限。但这几年为了让我俩学习无后顾之忧，父母也已经做了最大限度的努力。

　　现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了求学的希望。我非常感谢党和国家对贫困学生的关心。我会努力好好学习，争取上进！完成学业后回报社会。

　　真诚的希望领导能慎重考虑我的实际情况，并批准我得到这笔特困补助金。

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　20xx年12月21日

家庭贫困申请书6

尊敬的领导：

　　我是xx小学的一名学生，我叫。来自。家里有八十多岁的奶奶，父亲、母亲和我四人。由于奶奶，母亲身体长期患病，丧失劳动能力，父亲靠在外给人打零工，一年也只能挣到3000～4000元收入，根本无法供我读书。目前家里为了我继续读书，已欠亲戚朋友两万余元的欠款。到目前为止，我们还住着祖父60年代建造的不足80平方米两间平房。

　　鉴于这个家庭状况，我多次向父母提出辍学回家，为他们分担一些负担，可每次都遭到没读过书的父母严厉指责。

　　为了继续在这里读书，所以，特向尊敬的各位领导申请贫困资助，希望大家能帮帮我，帮帮我的家庭，您的`恩情我会永远记在心里，我一定会努力完成学业，并用我最切实际的行动回报社会。谢谢您！

　　希望得到你们的帮助为盼！贫困生资助申请书到此结束。

　　此致

敬礼!

　　申请人：

　　申请日期：

家庭贫困申请书7

尊敬的校领导：

　　您好！

　　我是xx年级xx班xxx。我出生在一个贫困家庭，家中现有xx口人，父母没有上过学，在家务农，偶尔摆摊卖些小玩意儿，以此维持生计。由于多年的辛苦劳累，如今父母的身体状况都不好，农民收入低，所以每年的家庭收入微薄，几乎入不敷出。我还有一个正在读小学的妹妹，也需要用钱，加之目前我的高额学费，家庭难以承受。父母为了使家庭的生活水平好点，常常在外面打小工，努力挣钱。多年来，父母从来没有买过一件像样衣服，总是穿别人家送给他们的，望着父母那一天天瘦下的身躯，我看在眼里痛在心里，还有妈妈那已经变白的头发，我心里很愧疚，不能为父母排忧解难，减轻家庭负担。此刻家里省吃俭用，将大部分收入用于我的学业，而我每年的学费开支加上生活开支将近xxx元，让本来就贫困的家庭雪上加霜。

　　因为家庭经济十分困难，借此我需要申请一定程度的贫困补助，帮忙我和我的家人度过难关，让我能够顺利完成学业。我深深地告诫自我，要努力拼搏，学业不能半途而废，我的学业各科都是班里名列前茅的，我期望以我的努力换取明天的'完美未来。

　　现在有国家教育政策的大力扶持，我感受到了希望的阳光，我衷心希望能给我一个顺利完成学业的机会，我将以200%的努力投身学习，不断提高。完成学业后，必将回馈社会和帮助过我的好心人，特此申请！

此致

敬礼

　　申请人：

　　时间：

家庭贫困申请书8

尊敬的领导：

　　您好!

　　我叫郭永军，是一个偏僻农村普通的农民，今年49岁，长期患病全身颤抖无力，无半点劳动能力，经多方求医，至今也未确诊，已花去家中所有积蓄，并欠下数万元的债务，平日家庭正常生活已受影响，然亲朋尚念一丝亲情，邻里且念点点旧恩，些许时日为我全家伸出援手，方能有衣暖身，有饭糊口，权且一家老小勉强度日家庭贫困申请书怎么写。

　　家中还有二老，已年过八旬，膝下尚有两子，现家中无劳动力，08年10月大儿子因严重的鼻窦炎在渭南中心医院诊治，花费了1万多元至今依然未痊愈，不能正常干活，还需别人照料，09年8月妻子又患胆结石、梗阻性胆管化脓先后在XX县红十字会医院和渭南中心医院进行了两次手术治疗，现在也未根治，经常服药、打针，再加上我重病在床，根本无能照顾家中所有一切，真是“屋漏偏逢连夜雨，开船又遇顶头风”，回想昔日全家老小其乐融融，放眼今朝一家零乱不堪，痛在我心，然却无回天之力，无半点办法，只有打掉牙往肚里咽，如此之痛，如此之苦，唯有我这样生活在水深火热之中之人方能真切体验。

　　全家人的生活至今没有着落家庭贫困申请书怎么写，让我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我听说我们的这种情况可以向政府申请贫困补助，党和政府能解我全家于倒悬之中，我异常高兴，好似抓住了一根救命的`稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。于是商量之后，我们一家六口人特向您们申请，以度过目前的艰难时日。并向相关部门求助，想及早得到诊治，照顾好家人。

　　我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!跪谢!

　　此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　xx年xx月xx日

家庭贫困申请书9

尊敬的领导：

　　你好！

　　我是xx市xx街xx社区居民xxx，住在父母家里。由于脊柱骨折和糖尿病，我父亲的退休工资不足以支付药品费用。糖尿病已经到了一个严重的时期。他不能吃东西，四肢肿胀，随时都很危险。母亲患有严重的心脏病，而且她年纪大了，不能工作。与此同时，家庭收入只依靠父亲微薄的养老金来维持家庭生活。

　　现在生活很艰难。由于长期失业，我没有固定的`经济来源。我一直依靠政府的生活津贴来维持生活，我的妻子没有工作，只能在业余时间照顾父母来补贴家庭。今年春节，我又增加了一个女儿，但不幸的是，我没有母乳，只能依靠昂贵的奶粉来支持，这在我的生活中无疑更糟。这真的是一夜之间的雨，船迟到了。在各种无助的情况下，我希望政府能伸出援助和友谊的手来帮助我们的家人，并请求困难的补贴来度过当前的困难时期。

　　我相信政府会解决我们的实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！我们全家都期待着你的好消息。

此致

敬礼

　xxx

　　20xx年xx月xx日

家庭贫困申请书10

尊敬的领导：

　　您好！

　　我是土木学院建筑工程技术二班的学生xxx，出生于一户农民家庭，家里有四口人，爸爸、妈妈、我和弟弟，我父母都没有工作，只能靠家里的几亩田地来维持生活，收入十分微薄，除开家里的一些生活开支外已所剩无几，又还要供我和弟弟上学，多年来家里已经欠下了不少外债。

　　在我升高中那年，父母为了能给我一个继续学习的机会不得不跟着家乡人外出打工，但是因为没有知识文化，又没有什么特长，都找不到什么好的工作，所幸在舅舅的帮忙下才找到一个工厂做起了苦力活，但是好景不长，一年不到妈妈又在一次外出买菜中遇到了车祸，出现腰部骨折，考虑到医药费的昂贵，不得不还回家乡医治，虽然通过几个月的中医治疗好了起来，但什么重活都做不了，而且一遇到天气变化就疼痛厉害。

　　这对爸爸来说无疑是雪上加霜，在承担着家庭带来的巨大压力之余还要照顾妈妈，使得爸爸不得不放弃外出打工，只能继续在家做起了农活。从此后家里的负担几乎全部落在了爸爸的身上，时间就这样在爸爸的坚持下过了两年，眼看我就要就要高中毕业，而且弟弟也升到了初中，这无疑又又给家里增加了不少负担。

　　考虑到家里的情况，我原本打算高中毕业就放弃求学这条人生路，早点参加工作来减轻家里的负担。但是父母通过自身的经历，深切体会到了文化知识的`重要性，只有教育才能改变命运，只有教育才能从根本上改变家里的情况。不得已之下爸爸只能到县城和在县城来了个小餐馆的舅舅学厨，后来接手了舅舅的餐馆，做起了生意。

　　为了节省开支，爸爸把原本在舅舅那帮忙的唯一的服务员辞了，然后再叫妈妈去做点帮手，由于店面旁边有条夜市街，晚上偶尔也有点生意，所以爸爸基本爸爸妈妈基本上晚上都会营业到深夜，早上还要早起来做早餐，可以说是基本没有多少休息时间。但所幸生意还不错，虽然很劳累但是全家人的脸上都挂上了笑容。就这样，我高中毕业了，很多同学都说要去旅游放松，也有同学说要去打暑假工，但是考虑到家里的情况我不得不放弃这些想法，两个多月的假期我就在餐馆帮爸爸做点帮手，因为有了我的加入，爸爸妈妈的休息时间明显多了不少，餐馆也从以前的营业到深夜到二十四小时不关门。

　　为了能让我可以继续走上求学的道路可以说是全家都加入到了忙碌之中。转眼间大学通知书到了，我圆了我的大学梦。但是看着通知书上的学费数目。我就感到一种无力感，最后在把家里的所有积蓄都拿出之后还向舅舅借了钱才凑齐了我一个学年的学费！让我踏入了大学的校门。这也让全家都充满了喜庆，但是就在我进入大学两个月不到，爸爸由于劳累过度，又加上经常熬夜，身体一天比一天差。最后还得了一场大病在医院住了两个星期，最后在医生的警告和妈妈的劝说下，爸爸不得不放弃餐馆返回家中。家里的生活也就这样回到了起点。

　　这对我来说也无疑是一大打击。但是我还是把我的大一结束了，我回到了家，看着原本高大强壮的爸爸现在已经完全没有了往年的样子。我只能再一次提出了放弃学业的想法，但是又一次遭到了父母的坚决反对，最后还背着我向亲戚朋友借来了我的学费，在父母把钱交给我的那那一刻，我除了感动之外已说不出任何话。

　　但是这也只是缓解了的学费带来的压力，我的生活费对于现在的父母来说也无疑是一道难关。为了顺利完成学业，我需要和希望得到学校经济上的帮助，特此申请贫困生助学金。

　　大学，我人生中新的起点。今后的大学生活中，我会刻苦学习，奋力拼搏，争取做一名德才兼备的优秀学生，将来成为一名国家的有用人才，回报国家，学校和父母。

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年x月x日

家庭贫困申请书11

尊敬的领导：

　　我的家目前共有六口人。我父亲是一名残疾军人，在82年因公致残后身体状况一向很差，不能干重活，且常年患风湿病和肩周炎等疾病，经常需要药物治疗，不仅仅导致收入不定而且医疗花费较高。

　　我母亲自96年下岗以来一向待业，直到去年退休，收入主要是低保补贴。母亲身体状况更加不好，在98年和04年曾动过两次大的手术，且常常头痛不舒服。我姐姐高中毕业后一向待业在家，结婚后姐姐姐夫一家三口和我们住在一齐，姐夫没有固定的工作和收入，外甥未满一岁，需要物质和家庭方面细心的照顾，所以家庭的开销更大。

　　这些年来父母为了我和姐姐的学费，为了自己的医疗费用四处奔波而欠下数万元借款。我身为家庭的一员，一向秉承着家庭勤俭节约的传统，也更加期望能够为年老的父母，为贫困的家庭承担一份职责，尽自己最大的努力好好学习，减轻父母沉重的负担。大学生家庭贫困申请书

　　我是xx中学x班的xx，我家住在一个偏僻的`小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，但是他们一向有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一向过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一齐读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一齐初中毕业，也想读高中，但是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。

　　为了完成我的学业，圆我的大学梦，我很期望得到你们的帮忙，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!

此致

敬礼

　　申请人：xxx

　　日期：20xx年x月x日

家庭贫困申请书12

尊敬的学校领导：

　　您好！

　　我叫xxx，今年考入本校（院），就读于专业。我来自河北省广宗县（国家级贫困县）的一个农村，家有4口人—父亲，母亲，我和妹妹。我父母都是农民，因没有文化，没有本钱，全家以务农种田为生，没有企副收入，且由于母亲常年多病，家里开支几乎由父亲一人承担，家中一直过着清苦贫困的生活。

　　但父亲为了让下一代有文化，有出息，改写家中历史，十几年来一直默默地劳苦耕作，给我们创造上学的条件和机会……从幼小的心灵开始，我感受到父亲和母亲的伟大—虽然他们是地道本分的农民。小学，初中，高中，我刻苦学习，努力奋斗，20xx年8月的一天，我接到了大学的.录取通知书，我双手捧到了父母面前，我们喜极而泣。我终于圆了大学梦！

　　但是，相比初中，高中，大学每年的学费成了天文数字。它远远超出了我们全家的总收入，这让我们全家高兴之余，也随之多了一份忧虑。几经周折，父母终于向亲戚朋友借来了我的学费，但我们却债台已筑。

　　为了顺利完成学业，我需要和希望得到学校经济上的帮助—兹申请贫困生助学金。

　　大学，我人生中新的起点。今后的四年大学生活中，我会刻苦学习，奋力拼搏，争取做一名德才兼备的优秀学生，将来成为一名国家的有用人才，回报国家，学校和父母。感谢你们！

　　此致

敬礼

　　申请人：xxx

家庭贫困申请书13

尊敬的领导：

　　我叫xxx，家住东镇镇中羊泉西村，在中东小学一年级上学。我家中有六口人，爷爷，奶奶、爸爸、妈妈，弟弟和我。爷爷，奶奶都没有文化，爸爸妈妈因为当时家里条件差，没上几天学就回家务农了，弟弟还小，需要一个人专门照顾。

　　爷爷体弱多病，前年又得了脑血管病，现在虽然生活能够自理，但不能干活，奶奶是多年的类风湿，手指和脚趾关节已严重变形，别说干活，就连照顾弟弟都成问题，我们家地又少，地里每年没什么收入，全家的经济来源就靠爸爸一个人起早贪黑地做点小买卖。母亲要照顾爷爷奶奶和弟弟，还要管着地里的'庄稼。

　　俗话说，穷人的孩子早当家，看着家人这么没日没夜地忙，我好几次和爸爸说不上学了，在家里干活。爸爸总是说，小孩子家能干什么!他还说，现在这年头，没文化，连猪都不如!他让我一定要上学，还说就是家里十年不吃肉也要供我把学上到底!虽然现在小学里的交费并不多，但在别人眼里看起来微不足道的几十块钱，对于我们这样的家庭来说已经是不小的数目了。

　　今天老师说，上级领导对贫困学生有救助，所以我想求助上级领导，那怕是少让我给家里要一块钱，少给家里添一块钱的负担，我心里也好受些。爸爸说求助是人的本能，但我们是在万不得一的情况也才求助的!在此，我肯求上级的救助，照亮一个孩子的前程。

　　此致

敬礼!

　　申请人：

　　申请日期：

家庭贫困申请书14

尊敬的领导：

　　你们好!我叫xxx，现就读于XX大学文学与新闻传播学院汉语言文学专业一年级。我来自一个山县，家庭经济状况不好，主要经济来源是父母微薄的养老金。

　　我家目前有六口人。我父亲是一名残疾士兵。1982年因公致残后，他身体状况不佳，不能做重活。他常年患有风湿病、肩周炎等疾病。他经常需要药物治疗，这不仅导致收入不确定，而且导致医疗费用高。

　　我母亲自1996年下岗以来一直失业。直到去年退休，她的收入主要是生活津贴。她母亲的身体状况更糟。她在1998年和20xx年做了两次大手术，经常头痛和不舒服。我姐姐高中毕业后一直在家失业。婚后，我姐姐和三口之家和我们住在一起。我姐夫没有固定的.工作和收入。我侄子还不到一岁，需要物质和家庭的照顾，所以家庭成本更高。

　　这些年来父母为了我和姐姐的学费，为了自己的医疗费用四处奔波而欠下数万元借款。我身为家庭的一员，一直秉承着家庭勤俭节约的传统，也更加希望可以为年老的父母，为贫困的家庭承担一份责任，尽自己最大的努力好好学习，减轻父母沉重的负担。在过去的学习生活中我一直没有忘记这一点，才一次一次取得了好的成绩。

　　感谢社会和学校有这样的机会申请，让我看到了减轻家庭负担的希望。在这里，我真诚地申请了这笔助学金，为了我未来的学习，为了我多年来一直不容易的父母，为了数千英里外的家，我希望得到批准。

此致

敬礼

　　申请人：xxx

　　20xx年x月x日

家庭贫困申请书15

尊敬的各位领导：

　　我是xx县孟坝中学高二级学生。此刻因家庭出现困难特向政府申请贫困助学金。

　　我家在x县x渠乡x大队。我家3口人，爷爷、爸爸和我。我的爸爸视力不好，无劳动本事，妈妈在我很小的时候就离家出走;所以此刻这个家靠年迈的爷爷支撑，爷爷此刻的身体一年不如一年，根本无劳动本事，全家就靠爷爷那点“五保”经费在维持基本生活。高中的生活让我的那个原本就困难的'家更加困难，无力支付我的学费，我的入学学费都是父亲跑遍了亲戚之后凑齐的。

　　我自知家中的困难，所以决定要靠读书来摆脱此刻的生活状况，我明白单凭我的力量是不够的，我要靠自我的行动来证明，也期望得到政府的帮忙。

　　在校期间，我会以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为学校建设尽心尽力，工作中大胆创新，锐意积极，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就理解，同时坚持自我的原则;在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极　　我是一名贫困生，我有我自我的经历，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们最大的阻碍在我们心中，仅有你克服了自我的贫困心理，你才能做的更好，”人穷志不穷”，‘穷且益坚”，这么一句古语已经告诉我们了，我想我自我不会被贫困击倒.并且会更加努力.来改变我们的现状，因为仅有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一向贫困下去.贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力.我会更努力!!

　　所以期望能够得到政府的补助，缓解一点经济压力。

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

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