医疗事故鉴定委托书

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　　委托书具有不可撤销性，委托人不得以任何理由反悔委托事项。在我们平凡的日常里，需要用到委托书的事务越来越多，写起委托书来就毫无头绪？以下是小编帮大家整理的医疗事故鉴定委托书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

医疗事故鉴定委托书

医疗事故鉴定委托书1

　　编号：xxxx

　　医疗机构名称：xxx

　　法定代表人：xxx

　　医疗机构地址：xxx

　　邮政编码：xxxx

　　机构代码：xxxx

　　鉴定申请：

　　代理人姓名：xxx

　　与医疗机构关系：xx职业：xxxx职务：xxxx

　　性别：xxx身份证号：xxx联系电话：xxx

　　年龄：xxx通讯地址：xxx

　　患者姓名：xxx病案号：xxx就诊科室：xxx

　　委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：xxxxxxxx

　　医疗机构：xxx(公章)

代理人签名：xxx

　　日期：x年xx月xx日

医疗事故鉴定委托书2

　　编号：____

　　医疗机构名称：___

　　法定代表人：___

　　医疗机构地址：___

　　邮政编码：____

　　机构代码：____

　　鉴定申请：

　　代理人姓名：___

　　与医疗机构关系：__

　　职业：____

　　职务：____

　　性别：___

　　身份证号：___

　　联系电话：___

　　年龄：___

　　通讯地址：___

　　患者姓名：___

　　病案号：___

　　就诊科室：___

　　委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：________

　　医疗机构：___(公章)

　　代理人签名：___

　　日期：_年_月_日

医疗事故鉴定委托书3

　　编号：_________________________________

　　医疗机构名称：_________________________

　　法定代表人：___________________________

　　医疗机构地址：_________________________

　　邮政编码：_____________________________

　　机构代码：_____________________________

　　鉴定申请：

　　代理人姓名：___________________________

　　与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________

　　性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

　　年龄：_________________________通讯地址：_________________________

　　患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________

　　委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________

　　医疗机构：_________________________(公章)

　　代理人签名：_______________________

　　日期：________年________月________日

医疗事故鉴定委托书4

　　申请人：

　　性别:__

　　出生年月:_年_月

　　民族：_族

　　工作单位:____

　　职业:_____

　　住址:_________

　　联系电话:_______

　　被申请人：

　　单位名称：_______(要写全称)

　　地址:______

　　联系电话:_______

　　法定代表人(负责人)姓名:_____

　　职务:______

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　____年_月_日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

此致

　　_____县(区)卫生局

申请人：____

　　____年__月__日

医疗事故鉴定委托书5

　　1、医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);

　　2、患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;

　　3、门诊、住院病历及报告单及复印件;

　　4、鉴定费4000元;

　　5、患者方联系电话

　　本人作为________公司法定代表人，在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人，以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜：

　　医疗事故鉴定委托书

　　申请鉴定人

　　患者

　　情况

　　姓名

　　性别

　　年龄

　　病案号

　　乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

　　单位

　　联系电话

　　住址

　　身份证号

　　记住：凡事预则立，不预则废。办任何事情都要讲究程序的，而且必须严格遵守，一环扣一环，来不得半点疏忽和遗漏，否则一定会出差错的。

　　邮编

　　就诊科别

　　患者

　　代理人

　　(一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶，过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的，该股东的'配偶可以成为该公司股东;

　　姓名

　　与患者关系

　　联系电话

　　单位

　　证件号

　　医疗机构情况

　　名称

　　法人代表

　　电话

　　机构代码

　　地址

　　邮编

　　医疗机构

　　代理人

　　姓名

　　与机构关系

　　联系电话

　　单位

　　证件号

　　甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币，两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。

　　就（患者）与（医疗机构）之间的医患

　　纠纷，经双方协商，共同要求委托医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医

　　疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。

　　患方签字：医疗机构：（盖章）

　　医方签字：

　　年月日年月日

医疗事故鉴定委托书6

　　申请人：姓名:XXX，性别:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作单位:XXXX，职业:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，联系电话:XXXXXXX，医疗事故鉴定委托书。

　　被申请人：单位名称：XXXXXXX(要写全称)，地址:XXXXXX，联系电话:XXXXXXX。

　　法定代表人(负责人)：姓名:XXXXX，职务:XXXXXX。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　XXXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

此致

　　XXXXX县(区)卫生局

　　申请人：XXXX

　　XXXX年XX月XX日

　　附：证据材料XXXXXX

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医疗事故鉴定11-23