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民事纠纷协议书

时间:2023-02-04 13:00:15 其他协议书 我要投稿

民事纠纷协议书(精选15篇)

  在社会发展不断提速的今天,用到协议的地方越来越多,协议能够成为双方当事人的合法依据。那么协议怎么写才能发挥它最大的作用呢?下面是小编整理的民事纠纷协议书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

民事纠纷协议书(精选15篇)

民事纠纷协议书1

  甲方:

  乙方:

  依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定,甲乙双方本着平等、自愿的原则,经过协商一致,双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下与解协议:

  一、甲乙双方协商一致,同意自 年 月 日起解除双方的劳动关系。

  二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币__元,其余款项与权利乙方自愿放弃,前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方,乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。

  三、乙方确认:收到本协议第二条约定的款项后,双方劳动争议一次性了结,各类款项全部结清,无其它任何未了的'劳动争议与事宜。

  四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义,无异议与不明确之处,愿意按协议约定严格执行。

  五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效,协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(公章): 乙方(签名):

  代表签字:

  年 月 日

民事纠纷协议书2

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  双方因发生纠纷造成甲方损伤,现双方同意协商处理,经协商达成以下协议:

  1、乙方在事件过程中,承担主要责任,造成甲方__________部位损伤,发生医疗费、误工费等合计人民币_____________钱。

  2、甲方同意接受乙方一次赔付_____________钱,不在通过诉讼或第三方向乙方主张任何权利。

  3、乙方银行账户:_______________账号:_______________姓名:_______________甲方应在协议签订后三个工作日内,将款一次性打入该账户。

  4、乙方逾期未将款打入账户,每逾期一日支付款项额10%的违约金。超过五日未打入款,或未足额打入。视为乙方违约,本协议失效。甲方有权向_____________人民法院起诉解决,本协议内容不作为主张权利的证据。

  5、双方对协议条款内容理解,清楚。本协议一式_____份,具有同等效力。

  甲方:___________

  乙方:___________

  ____年_____月_____日

民事纠纷协议书3

  甲 方:__________

  法定代表人:__________

  地址:_______________

  乙 方:__________

  委托代理人:__________ 委托权限为特别授权(祥见授权委托书)

  鉴于:

  1、甲乙双方均不服______市______区人民法院作出的[20___]__民初字第____号____________纠纷一案,并均作为上诉人提出上诉;

  2、甲乙双方在上诉过程中为妥善处理双方之间的所有债权债务关系,有意和解。

  为此,甲乙双方在平等自愿,协商一致的基础上达成如下条款,以资共同遵守:

  一、双方一致同意:乙方一次性支付人民币__________万元给甲方,甲方自愿放弃一审判决书所认定的赔偿金额;至此,双方所有债权债务结清,且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主张其他任何费用(包括但不限于赔偿、税款、管理费、补偿、返还、诉讼费以及因该工程项目所产生的其他债务)。

  二、双方一致同意,一审时所产生的'诉讼费及其他费用由甲方承担,上诉费的减退自行办理和承担。

  三、自本协议书签订之日起,乙方承诺当天将上述款项汇入甲方以下帐户:

  户名:_______________

  开户行:_______________

  帐号:_______________

  四、甲乙双方承诺在上述款项支付后2日内内向重庆市第五中级人民法院提交撤销上诉的书面申请。

  五、双方确认关于因承包合同所产生的纠纷遵照本和解协议书执行。本和解协议书一式两份,双方各执一份,经双方签字盖章后,所确认的款项支付完毕时生效,效力均等。

  甲方:__________(签章)

  乙方:__________(签章)

  代表人: __________

  代表人: __________

  ____年____月____日

  ____年____月____日

民事纠纷协议书4

  申请人名称:__市____有限责任公司

  法定代表人:袁____托代理人:李x

  被申请人名称:__市____有限责任公司

  法定代表人:____托代理人:黄x争议的主要事实:

  申请方与被请方于20xx年9月10日签订棉纱购销合同,总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产,被请方按封样验收。____月,申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后,以其中价值1千元的产品含有化纤成份,颜色不符,要求退货。申请方认为,产品与封样相符,不同意退货。为此,双方发生争执。协商不成,xx纺织有限责任公司向我局提出调解申请。 调解结果:

  经查明:此产品与双方封存的'样品相符,应视为合同约定的质量。经本局主持调解,双方共同协商,达成协议如下:

  一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外,其余货品由被申请方收购。

  二、20xx年9月10日双方所订购销合同,自本协议成立之日起终止。

  三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。

  四、其他无争议。

  本调解书与裁决书具有同等法律效力。

  申请方代理人:

  被申请方代理人:

  调解员署名:

  20xx年10月19日

民事纠纷协议书5

  甲方(单位): XXXXX有限公司,地址: 法定代表人:

  乙方(工人):XX,男,XX岁,住XXXXXXXX,身份证号:

  乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

  2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 元(大写: )。

  3、本协议签订后 日内,甲方向乙方支付人民币 元(大写: ),余款人民币 元(大写: )于 付清。

  4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

  6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的`一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

  7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

  8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

  9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方签章:

  乙方签字:

  时间:

  见证人:

民事纠纷协议书6

  申请人名称:__市____有限责任公司

  法定代表人:袁____

  托代理人:李

  被申请人名称:__市____有限责任公司

  法定代表人:____

  托代理人:黄

  争议的主要事实:

  申请方与被请方于__年 月 日签订棉纱购销合同,总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产,被请方按封样验收。__年__月,申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后,以其中价值1千元的产品含有化纤成份,颜色不符,要求退货。申请方认为,产品与封样相符,不同意退货。为此,双方发生争执。协商不成,____纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果:

  经查明:此产品与双方封存的样品相符,应视为合同约定的.质量。经本局主持调解,双方共同协商,达成协议如下:

  一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外,其余货品由被申请方收购。

  二、 年 月 日双方所订购销合同,自本协议成立之日起终止。

  三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于__年 月底前付清。

  四、其他无争议。

  本调解书与裁决书具有同等法律效力。

  申请方代理人:

  被申请方代理人:

  调解员署名:

  年 月 日

民事纠纷协议书7

  协议双方:

  甲方:__________男,_____年_____月_____日(农历)出生。

  乙方:__________男,_____年_____月_____日(农历)出生。

  甲、乙双方经平等协商,自愿就土地代耕,达成协议如下:

  一、甲方自愿将自己家庭承包经营的庙仙乡项寨村独东组三亩七分麦稻田委托代耕(乙方从事农林牧鱼即可)给乙方。四至界线:东以郑家力的池塘为界,西以郑维业一亩五分田为界,南以本组老渠道为界,北以郑国业稻场为界,面积三亩七分整,多少以此面积为准。承包期限为十五年,即_____年__月31日至20____年__月31日止。

  二、双方商定委托代耕费十五年共计柒万元整,于本协议签订时一次性由乙方付清甲方。

  三、本合同期满,乙方必须保证将甲方的三亩七分田复耕。合同期间国家粮补由甲方享有,如若交农业税及三税提成由甲方负责交纳。

  四、如若合同到期,乙方不能将此田复耕,乙方必须赔偿此田块分配个人每亩面积500公斤稻谷、300公斤小麦市场行情利润为标准(投入的.种子、农药、化肥的费用,别无其它费用)。

  五、乙方塘埂外围不得栽树。

  六、本协议双方签字即生效,不得反悔,不得违约。如有一方违约,除赔偿给对方造成的实际损失外,加赔叁万元的违约金。

  甲方:乙方:

  20__年4月27日

民事纠纷协议书8

  一、当事人及委托代理人

  甲方:____________,男,汉族,现年_____ 岁,身份证号码:____________,委托代理人:____________

  乙方:____________,委托代理人:____________

  二、制作调解书的背景

  甲、乙双方因____________ 案,现乙方已以甲方涉嫌经济诈骗为由向____________派出所报案,该所也以甲方涉嫌经济诈骗为由采取强制措施。因甲方在此事中,也是被人蒙骗,现在 ____________的.主持下,双方就本案涉及的基本事实及相关内容达成了一致意见,特制订本《调解协议书》。

  三、双方一致的意见

  (一)、甲方同意一次性赔偿乙方经济损失人民币壹拾叁万圆整($130000.00元),并以下述第四款规定的方式支付乙方;乙方将原收条原件交还甲方,并就本协议约定的款项出具新的收条交付甲方。

  (二)、乙方在甲方以下述第四款规定支付赔偿款后,应立即向公安机关申请撤销此案,承诺使甲方获得释放。并不得再以任何理由就此事,再追究甲方的任何刑事或民事责任。

  (三)、本《调解协议书》自当事人及委托代理人签收之日起发生法律效力。

  (四)、甲方应在《调解协议书》生效后五个工作日之内,将所列的所有款项,以银行转帐方式,转到广东________律师事务所银行帐户。由该所在乙方向公安机关申请撤销此案成功,并使甲方获得释放后五个工作日之内负责给付乙方。否则广东________律师事务所应将此款退还给甲方。

  甲方:____________

  乙方:____________

  委托代理人:____________

  委托代理人:____________

  _____年_____月_____日

  _____年_____月_____日

民事纠纷协议书9

  甲方(单位):_____有限公司

  地址:

  法定代表人:

  乙方(工人):__,男,__岁,住________,

  身份证号:

  乙方于___年___月___日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

  2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写:)。

  3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:),余款人民币元(大写:)于付清。

  4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

  6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

  7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用与责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的'全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

  8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

  9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方签章:

  乙方签字:

  时间:

  时间:

民事纠纷协议书10

  甲方:

  乙方:

  依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定,甲乙双方本着平等、自愿的原则,经过协商一致,双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议:

  一、甲乙双方协商一致,同意自 年 月 日起解除双方的劳动关系。

  二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币__元,其余款项和权利乙方自愿放弃,前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方,乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。

  三、乙方确认:收到本协议第二条约定的款项后,双方劳动争议一次性了结,各类款项全部结清,无其它任何未了的.劳动争议和事宜。

  四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义,无异议和不明确之处,愿意按协议约定严格执行。

  五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效,协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(公章):

  乙方(签名):

  代表签字:

  年 月 日

民事纠纷协议书11

  申请人名称:__市__纺织有限责任公司

  法定代表人:__

  委托代理人:李_

  被申请人名称:__市__纺织有限责任公司法定代表人:__委托代理人:黄_争议的主要事实:

  申请方与被请方于20__年9月10日签订棉纱购销合同,总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产,被请方按封样验收。20__年10月,申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后,以其中价值1千元的产品含有化纤成份,颜色不符,要求退货。申请方认为,产品与封样相符,不同意退货。为此,双方发生争执。协商不成,__市__纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果:

  经查明:此产品与双方封存的`样品相符,应视为合同约定的质量。经本局主持调解,双方共同协商,达成协议如下:

  一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外,其余货品由被申请方收购。

  二、20__年9月10日双方所订购销合同,自本协议成立之日起终止。

  三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20__年11月底前付清。

  四、其他无争议。

  本调解书与裁决书具有同等法律效力。

  申请方代理人:

  被申请方代理人:

  调解员署名:

  20__年10月19日

民事纠纷协议书12

  甲方:__,性别__,民族________,身份证号:____________,联系电话:________

  乙方:__,性别__,民族________,身份证号:____________,联系电话:________

  乙方于20__年11月18日因工作时被机器损伤右手臂,甲方于当日送乙方住马龙县人民医院,后转至曲靖市第一人民医院进行治疗,乙方于20__年12月12日出院,共计住院24天。双方于____年__月__日在___主持调解下,本着公平公正的原则,双方自愿达成如下民事和解协议:

  一、在乙方住院期间,甲方已支付费用如下:马龙县人民医院医疗费1500元,曲靖市第一人民医院医疗费22000元,护理费2400元,住院期间伙食补助费1000元,交通费300元,共计27200元。

  二、事后经双方自愿协商,达成一致,甲方再给付乙方务工费、医疗补助费、后期治疗费、残疾赔偿金共计人民币元(小写:__)。

  三、自甲乙双方签订协议后,乙方收到甲方给付的.款项之日起,此事便一次性解决,今后,乙方不得再向甲方提出任何要求,并且乙方不得再就此事提起任何方面的诉讼。

  三、此协议自双方签字之日起生效。

  四、该协议一共两页,一式四份,甲乙双方各执一份,保留一份,存档保留一份。

  甲方:__

  乙方:__

  调解委员会:__

  ____年__月__日

民事纠纷协议书13

  一.当事人:

  李振江 (以下简称乙方)

  (以下简称甲方)

  二.调解人(与当事双方无利益关系):

  三.调解地点:

  四.调解时间:

  年 月 日 时 分

  五.事由:

  20xx-3-2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋,跌落导致头部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与20xx-3-21出院回家继续疗养;20xx-6-21到医院复查,发现脑部仍有少量积水,主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高,双方就此产生争议。(具体细节在此不作详述,可参见病历档案及医嘱)

  六.结论:

  20xx-7-30乙方再次复查,确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用,而乙方又无经济能力,在此情况下,甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第 项执行:

  1》甲方即日起承担所有相关医疗费用为乙方治疗直至头部损伤康复,康复标准依主治医生判断及相关医学报告单为准!!并自己负责二次报销及费用领取事宜,乙方配合;

  2》甲方支付乙方第二次手术费用:伍万元整(含本属于乙方的`贰万贰仟元),术后康复疗养费用:贰万元整;考虑甲方轻济并不宽松,乙方的误工费用就不算在其中了;共计人民币:柒万元。考虑甲方经济并不宽松,但乙方病情确实有恶化风险,在生命大于一切的情况下:

  1.甲方先一次性支付乙方手术费用:伍万元;

  2.康复疗养费用:贰万元可以一到二个月内付清,最晚自协议生效后60天;

  3.至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关系;

  4.第二次手术成功与否,费用是否结余或有不足,均与甲方再无任何关系;

  5.乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用;

  6.此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决,甲方不再参与也不得干涉!

  3》其它方案:

  七.以上决议望当事双方全力执行!如有违约者;消积执行者等其它有碍协议执行的情况发生,双方协商解决;如协商不成,则依法仲裁!!

  八.此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为准!

  九.此协议一式两份,当事双方各持一份,签字盖章后即刻生效!!

  十.此协议自签订之日起永久有效!!

  甲方签名: 乙方签名:

  签订日期: 签订日期:

  手印: 手印:

民事纠纷协议书14

  甲方:________

  乙方:________

  身份证号:________

  乙方儿子:________

  身份证号:________

  乙方儿媳:________

  身份证号:________

  乙方于_____年_____月_____日,在甲方大棚上班时,因工作失误,造成右大腿受伤,导致“右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:

  一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(¥______年______月______日打入乙方贵州农村信用社账户______。)

  该赔偿金包括:

  ①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、

  ②生活护理费用、

  ③住院伙食补助费、

  ④一次性伤残补助金、

  ⑤一次性工伤医疗补助金、

  ⑥伤残就业补助金、

  ⑦营养费、

  ⑧继续医疗费用、

  ⑨其他因本次事故应当支付的费用。

  二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的'劳动关系。

  四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(¥25000.00)元(出院时退回8666.7元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

  五、如有:

  ①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金

  ②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金3000元。

  六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

  七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效

  八、本协议一式四份,双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。

  甲方(签字):____________乙方(签字):____________

  联系电话:______________联系电话:__________

  _________年________月_____日_________年________月_____日

民事纠纷协议书15

  甲方:_________开发有限公司

  乙方: ________

  身份证号:____________

  乙方儿子:________

  身份证号:____________

  乙方儿媳:________

  身份证号:____________

  乙方于20____年____月____日,在甲方大棚上班时,因工作失误,造成右大腿受伤,导致右侧股骨下段骨折。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:

  一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(¥62000.00)元,于二〇____年____月____日打入乙方________银行,账户____________。该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。

  二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

  四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(¥25000.00)元(出院时退回8666.71元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的`赔偿金中作出补偿。

  五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金 3000元。

  六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

  七、本协议自双方签字、______乡调解委员会、______村村民调解委员会盖章后生效

  八、本协议一式四份,双方各持一份、______乡调解委员会、______村村民调解委员会各持一份。

  甲 方:________ (签 名)

  乙方:________ (签 名)

  ________乡调解委员会:

  ________ (盖 章) (签 名)

  ________村村民调解委员会:

  ________ (盖 章) (签 名)

  签订日期:____年____月____日

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