收养协议书

时间:2023-01-10 14:15:56 其他协议书 我要投稿

【推荐】收养协议书

  在不断进步的时代,我们用到协议的地方越来越多,协议对双方的事务履行起到积极作用。一般协议是怎么起草的呢?以下是小编为大家整理的收养协议书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

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收养协议书1

  甲方(送养人):________________

  乙方(收养人):________________

  甲方夫妇同意送一月女婴取名为给乙方夫妇收养。为了保证被送养的`子女的幸福成长,经甲、乙双方商议达成以下协议:

  一、乙方自愿申请收养甲方亲生子女为养女,并保证收养后视为亲生子女一样对待,绝不虐待她。

  二、乙方保证在未满十八岁以前不得解除收养关系,并保证她(他)上学就医、生活供养和人生自由等合法权益。

  三、乙方保证无论生活环境顺逆,一家人同甘苦,共患难,相依为命,决不反悔。

  四、甲方要求乙方履行自己的保证,把抚养成人,不虐待、不转让、不得借以收养名义买卖儿童。

  五、确定送养关系后乙方将于本协议签订日,一次性向甲方夫妇支付营养补助________元整

  六、甲方送养子女后,保证不反悔,不监护子女,不探视子女。否则乙方有权要求甲方补偿其抚养被收养人的全部花费。具体标准为每年不低于20000元。

  七、本协议自签订之日起生效。收养关系自乙方实际行使对的监护权之日成立。

  甲方(夫妇签字并按指印):________________

  乙方(夫妇签字并按指印):________________

  签定地址:________

  时间:________年_____月_____日

收养协议书2

  收养人:;性别:;民族:;出生日期:年月日;户籍地址:;现在住址:;身份证号:;联系电话:。

  送养人:;性别:;民族:;出生日期:年月日;户籍地址:;现在住址:;身份证号:;联系电话:。

  经收养人与送养人自愿友好协商,就收养达成如下协议:

  第一条被收养人的基本情况

  被收养人:;性别:;民族:;出生日期:年月日;户籍地址:;现住址:;身份证号:;健康状况:;父母情况:。

  第二条收养人的基本情况

  工作单位:职务:

  婚姻状况:身体状况:

  收入状况:财产状况:

  有无子女:与被收养人关系:

  第三条送养人的基本情况

  工作单位:职务:

  婚姻状况:身体状况:

  收入状况:财产状况:

  子女情况:与被收养人关系:

  第四条双方权利与义务

  1、收养人保证在收养关系存续期间,尽抚养被收养人之法律义务,不得虐待、遗弃被收养人;

  2、送养人保证向收养人告知被收养人等信息的真实性,不得干扰收养人与被收养人之间的正常生活,并按时履行本协议约定之其它义务;

  3、任何一方违反本协议,均应向守约方支付违约金元。

  第五条自收养关系成立之日起,养父母与养子女间的权利义务关系,适用法律关于父母子女关系的规定;养子女与养父母的近亲属间的权利义务关系,适用法律关于子女与父母的'近亲属关系的规定。养子女与生父母及其他近亲属间的权利义务关系,因收养关系的成立而消除。

  第六条 双方在本协议签订后日内,到民政局办理收养登记手续,登记手续办理完毕后日内,送养人应协助收养人办理被收养人的姓名变更、户口转出手续。

  第七条本协议一式份,双方各执一份,自双方签字之日起生效,收养关系自收养登记之日起成立。

  (以下无正文,为收养人、送养人等人签字并按手印页)

  收养人(签字按手印):日期:_______年_______月_______日

  送养人(签字按手印):日期:_______年_______月_______日

  年满十周岁以上的被收养人意见:日期:_______年_______月_______日

  其他抚养义务人意见:日期:_______年_______月_______日

  被收养人祖父母、外祖父母意见:日期:_______年_______月_______日

收养协议书3

  甲方(收养人):____________

  _______,男/女,______年______月______日出生,______族,工作单位和职务:____________,住址:____________,电话:____________。

  _______,女/男,______年______月______日出生,______族,工作单位和职务:____________,住址:____________,电话:____________。

  乙方(送养人):____________

  _______,男/女,______年______月______日出生,______族,工作单位和职务:____________,住址:____________,电话:____________。

  _______,女/男,______年______月______日出生,______族,工作单位和职务:____________,住址:____________,电话:____________。

  或:____________送养人是福利机构时使用:____________

  法定代表人:____________

  住所:____________

  电话:____________

  丙方(被收养人)______,男/女,______年______月______日出生,______族,工作单位和职务:____________,住址:____________,电话:____________。

  (被收养人未成年时增加:____________法定代理人:____________,男/女,______年______月______日出生,______族,工作单位和职务:____________,住址:____________,电话:____________)

  收养人于年月日收养了被收养人,并经民政局登记确认收养关系。现经收养人、被收养人及送养人三方协商解除收养关系,并一致达成如下协议:____________

  一、因原因,收养人与被收养人、送养人经协商一致同意解除收养关系。

  二、解除收养关系后,原收养人与被收养人、送养人均不得干涉对方的生活,原因收养关系而产生的权利、义务随即终止。

  三、本协议是收养人、被收养人及送养人的真实意思表示,经三方签字后发生法律效力,任何一方不得随意反悔。

  四、本协议签署后,各方应一同到民政部门办理解除收养关系的.登记。

  五、收养关系解除的有关经济补偿:____________

  各方均同意,无须就收养关系的履行与解除向任何一方支付补偿或费用。

  六、本协议一式五份,各方各执一份,另外两份用于登记与存档。

  签署时间:____________

  甲方(盖章):____________

  联系人:____________

  联系方式:____________

  地址:____________

  乙方(盖章):____________

  联系人:____________

  联系方式:____________

  地址:____________

  丙方(盖章):____________

  联系人:____________

  联系方式:____________

  地址:____________

收养协议书4

  甲方(_____人):_________(姓名、住址)

  乙方(_____人):_________(姓名、住址)

  甲乙双方就______________(被_____人姓名)达成协议如下:

  第一条被_____人的基本情况

  (写明:被_____人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址)

  第二条_____人_________是_________单位的_________(职务),现年_________岁(已婚的,_____人为夫妻双方),住在_________市_________区(县)_________街_________号。

  第三条_____人_________的基本情况(写清楚_____人的.健康、财产等_____法规定的条件)符合_____的条件。

  第四条_____人的基本情况(写明_____人的姓名或者名称,为什么要_____的理由)。

  第五条_____人_________保证在_____关系存续期间,尽扶养被_____人之义务。

  第六条甲乙双方在本协议签订后_________日内,到_________民政局办理_____登记手续。本_____协议自_________公证机关公证之日起生效。

  甲方:_________(签字、盖章)

  乙方:_________(签字、盖章)

  _________年_________月_________日

收养协议书5

  送养人:_______,男,_______年_______月_______日出生,汉族,北京市____区人,农民,住____区__村;

  送养人:_______,女,______年_______月_______日出生,汉族,北京市____区人,农民,住所同上。_______与_______系夫妻。

  收养人:_______,男,______年_______月_______日出生,汉族,北京市____区人,农民,住____区____村。

  收养人:_______,女,______年_______月_______日出生,北京市____区人,农民,住所同上。_______与_______系夫妻。

  被收养人:原名_______,改名_______,女,1992年6月7日出生,_______与_______之女。

  收养人因结婚多年没有生育,又特别喜欢孩子,欲收养子女;送养人因有两个子女,认为将_______送给收养人抚养,对_______的成长教育更为有利,所以愿意将女儿_______送给收养人作养女。被收养人也表示愿意。

  经协商达成如下协议:

  一、被收养人_______于_______年_______月_______日起为收养人的养女,随收养人共同生活。

  二、被收养人以父母称呼其养父母。

  三、被收养人的.姓名改为_______。

  四、协议生效后,上列三方共同遵守法律中关于收养关系的规定,包括:

  (一)收养人对被收养人承担父母对子女的抚养教育义务;

  (二)被收养人将来对收养人尽子女对父母的赡养扶助义务;

  (三)被收养人听从养父母(收养人)的教育。好好学习,养成良好品德。

  五、被收养人的户口,由收养人与被收养人共同办理迁移事宜。

  六、本协议经公证机关公证后生效。

  送养人:______________

  收养人:______________

  被收养人:_______

  证明人:______________

  ____年__月__日

  附件:本协议一式4份,送养人、收养人各执1份,证明人执2份。(仅供参考)

收养协议书6

  甲方(收养人):xxx

  乙方(送养人):xxx

  甲乙双方就收养xxx达成协议如下:

  第一条、被收养人的`基本情况xxx。

  第二条、收养人xxx是xxx,xxx单位的xxx,现xx岁,住在xxxx。

  第三条、收养人的基本情况xxxx。

  第四条、送养人的基本情况xxxx。

  第五条、收养人xxxx保证在收养关系存续期间,尽扶养收养人之义务。

  第六条、甲乙双方在本协议签订后三日内,到xxx民政局办理收养登记手续。本收养协议自xxxx公证机关公证之日起生效。

  甲方(签字):xxxx

  xxxx年xx月xx日

  签订地点:xxxxxx

  乙方(签字):xxxx

  xxxx年xx月xx日

  签订地点:xxxxxx

收养协议书7

  收养协议书(参考文本)

  送养人:赵××,男,1968年1月2日出生,汉族,北京市××区人,农民,住××区×村;

  送养人:李×,女,1970年9月1日出生,汉族,北京市××区人,农民,住所同上。赵××与李×系夫妻。

  收养人:张××,男,1969年5月8日出生,汉族,北京市××区人,农民,住××区××村。

  收养人:王×,女,1969年10月28日出生,北京市××区人,农民,住所同上。张××与王×系夫妻。

  被收养人:原名赵×,改名张×,女,1992年6月7日出生,赵××与李×之女。

  收养人因结婚多年没有生育,又特别喜欢孩子,欲收养子女;送养人因有两个子女,认为将赵×送给收养人抚养,对赵×的成长教育更为有利,所以愿意将女儿赵×送给收养人作养女。被收养人也表示愿意。

  经协商达成如下协议:

  一、被收养人赵×于20xx年1月15日起为收养人的养女,随收养人共同生活。

  二、被收养人以父母称呼其养父母。

  三、被收养人的.姓名改为张×。

  四、协议生效后,上列三方共同遵守法律中关于收养关系

  的规定,包括:

  (一)收养人对被收养人承担父母对子女的抚养教育义务;

  (二)被收养人将来对收养人尽子女对父母的赡养扶助义务;

  (三)被收养人听从养父母(收养人)的教育。好好学习,养成良好品德。

  五、被收养人的户口,由收养人与被收养人共同办理迁移事宜。

  六、本协议经公证机关公证后生效。

  送养人:赵×× 李 ×

  收养人:张×× 王 x

  被收养人:赵×

  证明人:赵×× 张××

  ××年×月×日

  附件:本协议一式4份,送养人、收养人各执1份,证明人执2份。(仅供参考)

收养协议书8

  收养人:_________(男)_________籍人_________年_________月_________日出生,职业_________现住_________

  收养人:_________(女)_________籍人_________年_________月_________日出生,职业_________现住_________

  送养人:_________

  被送养人:_________,性别_________,_________年_________月_________日出生。

  经多方查找,找不到被送养人_________亲生父母,于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。

  收养人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子(女),并保证一定将他(她)抚养教育成人,决不遗弃,享受亲子(女)一样的权利。

  经审查符合收养条件,我们同意将_________送给他们抚养、教育。

  送养人(盖章):_________ 收养人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  附件

  证明

  被送养人_________,性别_________,_________年_________月_________日出生。经多方查找,找不到其亲生父母。于_________年_________月_________日由_________乡、镇、街道送至_________福利院,由我院抚养、教育至今,故我院是_________的合法监护人。

  特此证明

  _________福利院(章)

  _________年_________月_________日

收养协议书9

  甲方(收养人):______(姓名、住址)

  乙方(送养人):______(姓名、住址)

  甲乙双方就收养:______(被收养人姓名)达成协议如下:

  第一条被收养人的基本情况

  (写明:被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现信住址)

  第二条收养人______是____国(国名)____单位的____(职务),现年____岁(已婚的,收养人为夫妻双方),住在____国__市__区(县)____街____号。

  第三条收养人______的基本情况(写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的.条件)符合收养的条件。

  第四条送养人的其本情况(写明送养人的姓名或者名称,为什么要送养的理由)

  第五条收养人______保证在收养关系存续期间,尽扶养收养人之义务。

  甲乙双方在本协议签订后三日内,到____民政局办理收养登记手续。本收养协议自______公证机关公证之日起生效。

  甲方:______(签字、盖章)乙方:______(签字、盖章)

  ______年______月______日

收养协议书10

  甲方:_________

  乙方:_________

  根据“_________”发展慈善公益事业,救助社会弱势群体的宗旨,在对于社会中的弱势人群提供援助和救济,具体实施“安老”计划的工作中。就老人入院_____、养老事宜,经充分协商,达成协议:

  一、甲方同意接收乙方老人入院_____。按规定范围提供生活、医疗、护理、康复、文体、娱乐等各项服务。

  二、乙方同意甲方提出的_____标准和办法,按时交付各项费用;_____标准调整时,则按调整后的'标准交付费用。

  三、老人入院或出院以自愿原则办理,甲方有权根据老人的生活自理能力、健康状况,安排调整老人住房。如有生活、医疗和思想问题。乙方需派员协助解决。

  四、为确保老人住院期间的安全特作如下规定:

  1.老人住院期间需遵守院内一切规定,避免携带贵重物品,及大件不易存放物品。

  2.老人院实行规范化管理,食堂供应三餐,收住期间老人不得私自使用电炉、电饭煲、电热水器等危险性电器,以防意外。

  3.老人外出需按规定办理请假手续,未经请假私自离院发生走失及其它意外,由当事人负责。

  4.住院期间,老人间如发生争执、吵闹,家属或_____单位及机构有责任配合我院对老人进行说服,若经劝说教育无效,或因突发难以预料的精神和心理障碍,而发生打架、伤害他人、寻短见等意外,责任由当事人负责。

  五、老人因病情需要或乙方要求到外院就医,所需费用(包括陪人费、交通费)均由乙方负担(三无老人除外)。老人住院期间,住院费、护理费、门诊医药费需在下月15号之前交齐,不得借故拖延。超过30天未交,每天加收所欠款额1%的滞纳金。超过3个月不交费,甲方有权按乙方违约处理,除将老人送回乙方处外,保留起诉的权利。住院老人经请假离院,本院免收离院期间的护理费和伙食费(床位费照收)

  六、入院后因精神、情绪、心理、性格、生活习惯等原因不适应或不适宜院内生活者,为维护院内其它老人的权益,甲方有权要求乙方办理退院,乙方不得拒绝。

  七、住院期间,老人的一切财物由老人处理(三无老人见备注),如遇以下情况,可按以下规定办理。

  1.亲属如要求领取老人财物,需经老人本人同意,并征得区内管理人员认可,方能有效;如遇老痴呆或神志不清时,一切财物由法定供养人酌情处理。

  2.家属或老人单位代表接收痴呆、神志不清的老人财物时,须征得本区管理人员的同意。

  3.老人后事按乙方后事留言办理,老人的遗物、遗款,乙方需在30天内办理认领物续,逾期甲方按捐助处理。

  八、备注:

  1.老人在老人院养期间,若老人逝世,将遗体送:_________殡仪馆,防腐_________天,所有费用由_________负责。

  2.老人生前一切财产及遗物,同意由全权处理。

  九、乙方的有关人员的通讯地址及电话

  姓名:_________

  关系:_________

  通讯地址及电话:_________

  法定供养人(单位、_____机构):_________

  其它亲属:_________

  乙方有关人员的通讯地址及电话若有变动,须及时通知甲方更正,否则由此产生的一切后果,由乙方承担。

  本协议一式两份,由(甲方)_________市爱心之家志愿者协会,(乙方)_________老人_____机构、单位或家属各持一份,经双方签字后生效,并共同遵照执行。

  本协议未尽事宜,由甲乙双方协商解决。

  甲方(盖章):_________ 乙方(盖章):_________

  负责人(签字):_________ 负责人(签字):_________

  家属代表(签字):_________ 老人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  签订地点:_________

  签订地点:______

收养协议书11

  合同编号:

  甲方(收养人):(姓名、住址)

  乙方(送养人):(姓名、住址)

  甲乙双方就收养(被收养人姓名)达成协议如下:

  第一条被收养人的基本情况

  (写明:被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址)

  第二条收养人是单位的(职务),现年岁(已婚的,收养人为夫妻双方),住在市区(县)街号。

  第三条收养人的基本情况(写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件)符合收养的条件。

  第四条 送养人的基本情况(写明送养人的姓名或者名称,为什么要送养的理由)。

  第五条收养人保证在收养关系存续期间,尽扶养被收养人之义务。

  第六条甲乙双方在本协议签订后日内,到民政局办理收养登记手续。

  本收养协议自公证机关公证之日起生效。

  甲方:(签字、盖章)

  乙方:(签字、盖章)年月日

  年月日

  说明

  收养协议是指收养人与送养人之间达成的有关收养被收养人的权利义务关系的协议。收养的依据是《中华人民共和国收养法》。根据《收养法》的规定,收养是确立拟制血亲关系的重要途径。因此,收养必须符合一定的条件,收养不得违背计划生育的法律、法规,以充分维护收养人与被收养人的合法权益。

  根据《收养法》第4条规定,被收养人的条件是:下列不满十四周岁的未成年人可以被收养:

  ①丧失父母的孤儿;

  ②查找不到生父母的弃婴和儿童;

  ③生父母有特殊困难无力抚养的子女。

  收养人应当同时具备下列条件:

  ①无子女;

  ②有抚养教育被收养人的能力;

  ③年满三十五周岁。

  送养人的条件是:

  ①孤儿的监护人;

  ②社会福利机构;

  ③有特殊困难无力抚养子女的生父母;

  ④生父母送养子女,须双方共同送养。生父母一方不明或者查找不到的可以单方送养;

  ⑤送养人不得以送养子女为理由违反计划生育的规定再生育子女。

  签订收养协议应当注意的问题有:

  (1)收养协议由收养人和送养人双方签订。收养人收养与送养人送养,须双方自愿。收养年满十周岁以上未成年人的,应当征得被收养人的同意。未成年人的父母均不具备完全民事行为能力的,该未成年人的监护人不得将其送养,但父母对该未成年人有严重危害可能的除外。监护人送养未成年孤儿的,须征得有抚养义务的人同意。有抚养义务的人不同意送养、监护人不愿意继续履行监护职责的,应当依照《中华人民共和国民法通则》的规定变更监护人。继父或者继母经继子女的生父母同意,可以收养继子女(见《收养法》第14条)。无配偶的男性收养女性的,收养人与被收养人的年龄应当相差40周岁以上,但如果收养人收养三代以内同辈旁系血亲的子女除外。华侨收养三代以内同辈旁系血亲的`子女,还可以不受收养人无子女的限制。

  (2)登记与公证。这不是收养的必须程序。收养查找不到生父母的弃婴和儿童以及社会福利机构抚养的孤儿的,应当向民政部门登记。收养应当由收养人、送养人依照《收养法》规定的收养、送养条件订立书面协议,并可以办理收养公证;

  收养人或者送养人要求办理收养公证的,应当办理收养公证。

  (3)孤儿或者生父母无力抚养的子女,可以由生父母的亲属、朋友抚养。配偶一方死亡,另一方送养未成年子女的,死亡一方的父母有优先抚养的权利。收养人、送养人要求保守收养秘密的,其他人应当尊重其意愿,不得泄露

收养协议书12

  收养人:_________(男)_________籍人_________年_________月_________日出生,职业_________现住_________

  收养人:_________(女)_________籍人_________年_________月_________日出生,职业_________现住_________

  送养人:_________

  被送养人:_________,性别_________,_________年_________月_________日出生。

  经多方查找,找不到被送养人_________亲生父母,于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。

  收养人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子(女),并保证一定将他(她)抚养教育成人,决不遗弃,享受亲子(女)一样的权利。

  经审查符合收养条件,我们同意将_________送给他们抚养、教育。

  送养人(盖章):_________

  时间:________年_____月_____日

  收养人(签字):_________

  时间:________年_____月_____日

收养协议书13

  甲方(收养人):

  国籍:

  证件类型与证件号码:

  住所:

  电话:

  乙方(送养人):省市福利院

  法定代表人:

  住所:

  电话:

  甲乙双方就收养事宜达成协议如下:

  第1条被收养人的基本情况

  被收养人姓名:

  性别:

  年龄:

  健康状况:

  现住址:

  第2条收养人的`基本情况

  收养人姓名:

  性别:

  年龄:

  证件类型与号码:

  国籍:

  宗教信仰:

  工作单位:

  职务:

  现住址:

  第3条送养人的基本情况

  送养人:省市福利院

  住所:

  电话:

  法定代表人:

  送养理由:

  第4条有关确认

  4.1收养人的情况(健康、财产等收养法规定的条件)符合收养的条件。

  4.2收养人保证在收养关系存续期间,尽扶养收养人之义务。

  4.3甲乙双方在本协议签订后日内,到民政局办理收养登记手续。

  4.4公证:各方同意按下列第种方式处理:

  (1)无须办理公证手续(法律要求的需要认证的收养人材料除外);

  (2)本协议签订后日内各方到具备相应资质的公证机关办理公证。

  4.5送养人同意对收养事宜承担保密义务,不得向第三方或被收养人透露。

  第5条协议生效

  本协议经各方签署且办理法定的登记手续之后生效。

  签署时间: 年 月 日

  甲方(签字):

  授权代表(签字):

  乙方(盖章):

  法定代表人或授权代表(签字):

收养协议书14

  送养人:赵××,男, 20xx年xx月xx日出生,汉族,北京市××区人,农民,住××区×村;

  送养人:李×,女, 20xx年xx月xx日出生,汉族,北京市××区人,农民,住所同上。赵××与李×系夫妻。

  收养人:张××,男, 20xx年xx月xx日出生,汉族,北京市××区人,农民,住××区××村。

  收养人:王×,女, 20xx年xx月xx日出生,北京市××区人,农民,住所同上。张××与王×系夫妻。

  被收养人:原名赵×,改名张×,女, 20xx年xx月xx日出生,赵××与李×之女。

  收养人因结婚多年没有生育,又特别喜欢孩子,欲收养子女;送养人因有两个子女,认为将赵×送给收养人抚养,对赵×的成长教育更为有利,所以愿意将女儿赵×送给收养人作养女。被收养人也表示愿意。

  经协商达成如下协议:

  一、被收养人赵×于20xx年xx月xx日起为收养人的养女,随收养人共同生活。

  二、被收养人以父母称呼其养父母。

  三、被收养人的姓名改为张×。

  四、协议生效后,上列三方共同遵守法律中关于收养关系

  的规定,包括:

  (一)收养人对被收养人承担父母对子女的抚养教育义务;

  (二)被收养人将来对收养人尽子女对父母的'赡养扶助义务;

  (三)被收养人听从养父母(收养人)的教育。好好学习,养成良好品德。

  五、被收养人的户口,由收养人与被收养人共同办理迁移事宜。

  六、本协议经公证机关公证后生效。

  送养人:赵×× 李 ×

  收养人:张×× 王 x

  被收养人:赵×

  证明人:赵×× 张××

  20xx年xx月xx日

收养协议书15

  收养人:李xx,男35岁,汉族,农民,住xX乡x村

  收养人:王xx,(李xx之妻),女,34岁,汉族,农民,

  住址同上。

  被收养人:李X,男7岁,汉族,学生,住址同上。

  被收养人的生父:李xx,男,36岁,汉族,农民,住址同上。

  被收养人的生母:孙xX,女,36岁,汉族,农民,住址同上。

  收养人李xx,王xx夫妇,婚后无子女,经与被收养人的生父母李xx、孙xx商定,并征得被收养人李x的同意,于一九九三年七月九日收养李x为养子。自即日起,收养人与被收养人的关系,适用《婚姻法》对父母子女关系的有关规定。李x与生父母之间的.权利义务关系立即消除。日后若收养人再有亲生子,收养人与被收养人的关系不变。此来出于两愿,各无翻悔。空口无凭,立此协议三份,立约三方各一份,永为存据。

  收养人:李XX(章) 被收养人之生父母:李xx(章)

  王xx(章) 孙xx(章)

  被收养人李x(印)见证人:高XX(幸)

  一九xx年x月x日

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