交通事故协商简单协议书

时间:2022-12-13 15:38:55 其他协议书 我要投稿

交通事故协商简单协议书15篇

  在现实社会中,越来越多地方需要用到协议,签订协议能够保证双方合作愉快。到底应如何拟定协议呢?以下是小编精心整理的交通事故协商简单协议书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

交通事故协商简单协议书15篇

交通事故协商简单协议书1

  甲方:____身份证号:_______车牌号:________

  乙方:____身份证号:_______车牌号:________

  甲、乙双方于20____年10月21日7点45分在赵公口桥西南角发生了交通刮蹭事故,双方车辆均有轻微划痕,甲、乙车辆中无人受伤。

  经保险公司定损处理甲方车定损金额为710元,考虑到甲方是出租车司机,属于营运车辆,乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失(车份钱)。经甲乙双方协商同意赔偿1300元(含定损的710元)。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务。

  此协议的调解过程符合国家法律,是双方经平等协商、互谅互让的,双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

  甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性,由此造成的.乙方向保险公司索赔失败,甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时,甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

  此协议一式两份,经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金人民币10000元。

  甲方:____乙方:____

  日期:________

交通事故协商简单协议书2

  甲方:

  乙方:

  事故经过:

  20__年3月2日2时21分, 驾驶投资有限责任公司所有的'牌号为号本田轿车沿长江东路由西向东行驶至南陵路交叉口时,遇 三人沿人行横道由南向北横过东路,号轿车前部右侧碰撞三人,致三人不同程度受伤,造成交通事故。该起事故后经交警部门认定负事故全部责任。

  现甲、乙双方经过充分协商,达成如下和解协议:

  1、甲方扣除前期支付的部分医药费用另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币贰拾柒万一仟元(271000.00元)整。

  2、本协议签订当日甲方需一次性将27.1万元的赔偿款全部支付给乙方,否则自愿承担30000元违约金。

  3、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方和 省 开发投资有限责任公司主张任何权利。

  4、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件:

  (1)刘 :门诊病例一份;证明一份;出院记录三份。

  (2) 云:门诊病例二份;出院记录一份。

  (3) 赫:门诊病例二份;出院记录一份。

  (4)医疗费收据、鉴定费发票共计15张,金额为11012元。

  本协议一式四份甲、乙双方各执一份交警部门和律师事务所各存档一份,具有同等法律效力。

  甲方:乙方:

  ___年___月___日___年___月___日

交通事故协商简单协议书3

  甲方:

  乙方:

  年 月 日点分,甲方乙方在 路发生交通事故,甲方驾驶的 车在转弯行驶时将乙方驾驶的车撞倒,致使乙方人身受损。在交警和保险公司出面处理后,甲方送乙方到 医院住院治疗,甲方积极配合交警部门的处理工作,全力承担乙方的住院检查治疗费用、伙食费、聘请护工费用等。现乙方在医院治疗后身体恢复,在医生许可下自愿出院。

  甲、乙双方经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、甲方扣除前期支付的部分医疗费用(计: 元人民币)外,另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、伤残赔偿金、精神伤害抚慰金、交通费等合计 元人民币。

  乙方不支付任何费用。

  二、甲方与保险公司进行理赔期间,乙方积极配合甲方出具相关证明。

  三、甲、乙方已经解决了全部的.事故责任, 乙方今后不再因此事追究甲方的任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

交通事故协商简单协议书4

  甲 方:xxx,x,xx岁,xxx村人。

  乙 方:xxx,x,xx岁,xxxx村)。

  交通事故基本事实及双方责任:

  xxxx年x月x日x时x分,甲方xx驾驶xx与乙方xx驾驶的xxx在xx村北xx路段发生相撞导致交通事故,造成乙方xxx受伤,xxx车损害。经xx市公安局交通警察支队xx大队第xxxxx号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、 甲方xxx自愿赔偿给乙方xx各项损失共计xxx元人民币(包括已经支付的.xxx元)。

  二、 第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

  三、 本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的xxx元。

  四、 本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  五、 本协议自双方当事人签名按印后生效。

  六、 本协议一式二份双方各存一份。

  协议人:

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

交通事故协商简单协议书5

  甲方:

  乙方:

  ______年______月______日___时,___驾驶悬挂“______”号牌的蓝鸟轿车经___高速公路进入___市环城路往___方向(东)行驶,在___市 304省道209km+700m处,因___未保持安全车速且发现情况后采取措施不当,致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由张华安驾驶的'______ 号二轮摩托车尾部左后侧,造成张华安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定___负事故全部责任。

  现甲、乙双方经过充分协商,甲方委托___作为代理人,乙方共同委托___作为代理人,达成如下和解协议:

  1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失315000元整(大写叁拾壹万伍仟元),由甲方转账至乙方指定账户(开户行:中国农业银行___分行,户名:___,账号:____________________________________)。

  2、本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

  3、乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

  4、违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。

  5、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民法院存档一份,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  日期:

交通事故协商简单协议书6

  甲方:

  乙方:

  _________年_____月____日,______在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中,和_______驾驶的_________货车相撞,致使______受伤。___被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗,住院30天后于_________年___月___日好转出院。经和林交警大队认定,在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论,______的`伤残等级被评定为七级和八级,综合赔偿指数为45%。据查,肇事车辆______货车是_______出资购买的,又雇佣_______负责驾驶。经双方进行协商一致,达成以下赔偿协议:

  一、由司机_______和车主_______共同赔偿______医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、鉴定费、电动车修理费、交通费等共计(217538.30-16000元)÷2=100769.15元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,______不得再追究司机和车主的任何责任,放弃对两赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本协议一式三份,双方各执一份,交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

  甲方:

  乙方:

交通事故协商简单协议书7

  甲方:

  代理人:

  乙方:

  事故经过:

  20xx年xx月xx日6时,李少飞驾驶悬挂“粤xxxx”号牌的`蓝鸟轿车经南梧高速公路进入贵港市环城路往桂平方向(东)行驶,在贵港市304省道209km+700m处,因李少飞未保持安全车速且发现情况后采取措施不当,致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由xxx驾驶的xxx尾部左后侧,造成xxx当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李少飞负事故全部责任。

  现甲、乙双方经过充分协商,甲方委托林晓雨作为代理人,乙方共同委托黄信明作为代理人,达成如下和解协议:

  1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失315000元整(大写叁拾壹万伍仟元),由甲方转账至乙方指定账户(开户行:中国农业银行贵港分行,户名:张华达,账号:xxxxxx)。

  2、本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

  3、乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

  4、违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。

  5、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民法院存档一份,具有同等法律效力。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

交通事故协商简单协议书8

  甲方:杨____(系受害人杨____父亲),男,汉族,19____年9月2日出生,住址河南省____市____镇____村____。

  甲方:张____(系受害人杨____母亲),女,汉族,19____年8月6日出生,住址河南省____市____镇____村____。

  乙方:石____(系被告人石____父亲),男,汉族,住址河北省____县____镇____村,电话____。

  鉴于被告人石____犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束,甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议:

  一、石____就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意,并致以最诚恳的'道歉,请求甲方予以谅解。

  二、乙方作为被告人的父亲,代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币3万元整,刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃,甲方不再向石____及其家属主张。

  三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起,甲乙双方不再存在任何经济纠纷,甲方不再追究被告人民事责任。

  四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点:甲方作为本案被害人父母,自愿接受被告人石____及其父母的道歉和赔偿,对石____的犯罪行为完全予以谅解,自愿不再追究石____的刑事责任,请求法院给予石去鹏改过自新的机会,对被告人石____予以轻判。

  五、本协议一式叁份,甲乙双方各执一份,呈交北京市大兴区人民法院一份。

  甲方:________

  ___年____月____日

  乙方:___________

  ____年___月____日

交通事故协商简单协议书9

  甲方:身份证号码:

  乙方:身份证号码:

  对于20xx年__月__日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计xx元人民币。

  二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方支付乙方xx元。乙方需配合甲方向保险公司理赔。乙方的具体配合工作是指本协议第六条的约定。乙方不配合甲方工作的,甲方有权索要已支付给乙方的费用。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的`情形下签订的,不存在任何重大误解显失公平或欺诈胁迫的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做相关鉴定、提供所有票据等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

  七、本协议自双方当事人签字后生效。

  八、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方(签字):

  20xx年__月__日

  乙方(签字):

  20xx年__月__日

交通事故协商简单协议书10

  甲方赔偿义务人:姓名、性别、年龄、住址、号码,工作单位,系辽AXXXXX车辆驾驶员

  乙方赔偿义务人:姓名、性别、年龄、住址、号码,工作单位,系辽AXXXXX登记车主

  丙方赔偿权利人:姓名、性别、年龄、住址、号码,工作单位,系受害人XXX包括配偶、父母、子女

  20xx年X月X日,甲方XXX驾驶辽AXXXX号XX牌轿车行驶至XXX路段XX公里处与受害人XXX发生碰撞,至受害人XXX当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现辽AXXXX号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明,辽AXXXX车在交管部门登记的实际车主为乙方XXX,该车在XXX保险公司XX支公司投保了交通事故强制保险。

  甲乙丙三方在平等、自愿的基础,依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定,经沈阳市公安局沈北新区交警大队的'见证下,就事故所造成的赔偿造成调解协议如下:

  一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计 万元小写: 元整。

  二、丙方同意接收上述赔偿款项,并放弃对甲方、乙方的其他一切权利,不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求,由甲方负责处理解决。

  三、本协议签订后,为方便甲方和乙方进行保险理赔,甲、乙、丙三方均同意互相配合;

  四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免,故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金 元,剩余款项 元,甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方XX缓刑之日全部付清。

  五、丙方对甲方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。

  六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付,由甲方和乙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。

  七、丙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利,若本协议被确认无效,丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方,若造成甲方和乙方其他损失,则由丙方承担全部责任。

  八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金伍万元。

  甲方:

  年 月 日

  乙方:

  年 月 日

  丙方:

  年 月 日

交通事故协商简单协议书11

  甲方:

  甲方:

  乙方:

  鉴于被告人石xx犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束,甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议:

  一、石xx就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意,并致以最诚恳的道歉,请求甲方予以谅解。

  二、乙方作为被告人的父亲,代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币31万元整,刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃,甲方不再向石xx及其家属主张。

  三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起,甲乙双方不再存在任何经济纠纷,甲方不再追究被告人民事责任。

  四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点:甲方作为本案被害人父母,自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和赔偿,对石xx的犯罪行为完全予以谅解,自愿不再追究石xx的'刑事责任,请求法院给予石去鹏改过自新的机会,对被告人石xx予以轻判。

  五、本协议一式叁份,甲乙双方各执一份,呈交北京市大兴区人民法院一份。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

交通事故协商简单协议书12

  甲方:杨__________(系受害人杨__________父亲),男,汉族,20xx年9月2日出生,住址河南省__________市__________镇__________村__________。

  甲方:张__________(系受害人杨__________母亲),女,汉族,20xx年8月6日出生,住址河南省__________市__________镇__________村__________。

  乙方:石__________(系被告人石__________父亲),男,汉族,住址河北省__________县__________镇__________村,电话_______________。

  鉴于被告人石__________犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束,甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议:

  一、__________就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意,并致以最诚恳的道歉,请求甲方予以谅解。

  二、乙方作为被告人的父亲,代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币3万元整,刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃,甲方不再向石__________及其家属主张。

  三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起,甲乙双方不再存在任何经济纠纷,甲方不再追究被告人民事责任。

  四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点:甲方作为本案被害人父母,自愿接受被告人石__________及其父母的.道歉和赔偿,对石__________的犯罪行为完全予以谅解,自愿不再追究石__________的.刑事责任,请求法院给予石去鹏改过自新的机会,对被告人石__________予以轻判。

  五、本协议一式叁份,甲乙双方各执一份,呈交北京市大兴区人民法院一份。

  甲方:__________

  乙方:__________

  20xx年__________月__________日

  20xx年__________月__________日

交通事故协商简单协议书13

  甲方:______________

  乙方:______________

  事故经过:

  ______年______月______日______时______分,甲方驾驶车牌号为______号由____向_____行驶,乙方驾驶车牌号为______号由_____向____行驶。因_______造成_________________。经过交警队认定甲方_______责任,乙方 ___________责任。

  依照现行法律及司法解释的相关规定,甲乙双方本着互谅互让、平等协商的原则,达成如下和解方案:

  一、甲方扣除前期支付的部分医药费用另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币______元整。

  二、本协议签订当日甲方需一次性将______万元的赔偿款全部支付给乙。

  三、甲方按照上述方案支付赔偿款后,乙方出具书面承诺,保证不再就该部分提起诉讼。

  四、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方主张任何权利。

  五、甲方如果未依照本协议履行付款义务,须按同期贷款利率向乙方支付逾期付款利息;乙方保留通过诉讼方式获得交通事故损害赔偿司法救济的'权利,并由甲方承担乙方为追回赔偿款所支付的合理律师费用。

  六、甲方如欲变更还款日期需提前与乙方沟通并签订书面变更还款日期协议。

  七、其他未尽事宜,双方应本着互谅互让的原则平等协商,签订书面补充协议。补充协议与本和解协议有同等效力。

  八、在本协议履行过程中,双方有任何争议无法经过协商解决的,任一方均可向有管辖权的人民提起诉讼。

  风险告知:关于争议解决方式的约定,可以选择到有管辖权法院诉讼或者选择仲裁,二者的本质区别是若约定仲裁解决仲裁一裁终局,约定向法院提起诉讼两审终审。

  九、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件:

  (1)______:门诊病例一份;证明一份;出院记录三份。

  (2)医疗费收据、鉴定费发票共计____张,金额为________元。

  十、本协议一式四份甲、乙双方各执一份交警部门和律师事务所各存档一份,具有同等法律效力。

  甲方:____________ 乙方:____________

  ____年____月____日 ____年____月____日

  签约地点:________ 签约地点:________

交通事故协商简单协议书14

  赔偿义务人(简称甲方):

  赔偿权利人(简称乙方):

  20xx年5月10日,吕xx在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中,和孔xx驾驶的`______号货车相撞,致使吕xx受伤。吕x被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗,住院30天后于20xx年6月10日好转出院。经和林交警大队认定,在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论,吕xx的伤残等级被评定为七级和八级,综合赔偿指数为45%。据查,肇事车辆______号货车是高xx出资购买的,又雇佣孔xx负责驾驶。经双方进行协商一致,达成以下赔偿协议:

  一、由司机孔xx和车主高xx共同赔偿吕xx医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、鉴定费、电动车修理费、交通费等共计(217538.30—16000元)÷2=100769.15元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,吕xx不得再追究司机和车主的任何责任,放弃对两赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本协议一式三份,双方各执一份,交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名)_______ 被赔偿人:(签名)_________

  年 月 日 年 月 日

交通事故协商简单协议书15

  甲方: XXXX身份证号: XXXX

  乙方: XXXX身份证号: XXXX

  事故原因:

  XX 年XX月XX 日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损,甲方当即把乙方送往医院观察治疗,20xx年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院,甲乙双方经协商,自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

  一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性赔偿给乙方赔偿金16600元(大写:壹万陆仟伍佰元),包括先前已经支付的医疗费用24446。90元(大写:贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元)人民币。

  二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向医院报销失效的.,乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

  三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的一方所制定的格式样本,本协议自双方签字按手印后立即成立生效,双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书,双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金。

  四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,两份均是协议正本,具有同等法律效力。

  甲方签字(手印): XXXX身份证号: XXXX

  乙方签字(手印): XXXX身份证号: XXXX

  XXX年 月X日

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