城镇低保申请书【精】

　　在如今这个年代，我们会经常使用申请书，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。那么申请书应该怎么写才合适呢？下面是小编帮大家整理的城镇低保申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。

城镇低保申请书【精】

城镇低保申请书1

尊敬的民政局领导：

　　我叫李文福，是xxx厂下岗职工，现年40岁，妻子xx是农村人。本人于20xx年失业，妻子一直在家待业。有一儿子李应贵，出生于20xx年2月14日，现在有11岁了，下岗以后，我一直在xxx厂上班，由于下岗，只能搬回老家住，家里的房屋是木头旧房，下雨塌了后一直没有能力修补，现在住着长年不在家的哥哥的房子。现在因为妻子跟我于今年年初离婚了，孩子现在判给我，现在在上小学，正是花钱的年龄，家庭收入低且不稳定，难以维持正常的生活。

　　家里还有母亲年迈多病，常年吃药，每月还要担负母亲的医药费，境况更加艰难，现在已难以维持下去了，考虑到国家的相关部门的'补助政策，决定为我儿子李应贵申请城镇低保。

　　现在党和国家的政策非常英明，更加体恤困难群众。于是几经斟酌，我家特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。解决我家的生活危机，向我家伸出援助之手！

此致

敬礼！

xxx

20xx年xx月xx日

城镇低保申请书2

尊敬的xx民政办领导：

　　本人，男，42岁，是xx人，家中有四口人，城镇老人低保申请书。妻子xx，生性忠厚，经常手脚麻木，行动迟缓，干不了体力活，维持不了自己的`基本生活，现在更是需要调养，需要照顾，可她还是不得不拖着孱弱的身体照顾家人，真担心她受不住。大儿子xx在读初中。二儿子xx4岁，是天生的地中海贫血，每月都要花上千元的费用为其补血。本人要种田或者到外面打工赚钱养活一家四口，已经显得力不从心。为拉扯大两个儿子，一家四口只好相依为命。因此我们家常缺食少穿，经常要靠乡亲们的救济渡日。

　　在此情况下，我代表我家特地向乡民政办申请为低保户家庭，为盼！

申请人：xxx

　　20xx年x月x日

城镇低保申请书3

尊敬的居委会民政干部：

　　我叫xx，家中x口人。现住十堰市路北区钓鱼XX南楼#楼#门#室。房屋是1998年住房改革时购买的.公有住房。住房面积为46.1平方米。我家收入只有207元，家中生活困难，特申请低保。我的家庭情况是：

　　我本人，1948年生，慢性气管炎哮喘病，长年有病。曾在建筑陶瓷厂上班，于1998年病退。工厂给生活费207元，再无其它收入。

　　妻子，王xx，1950年生，没有参加过工作，没有任何收入。儿子，唐明军，1973年生，先天性呆傻，无工作无收入。

　　我还有一女儿叫xx，1977年生。现已出嫁。住湖北十堰小区x楼x门x室。在十堰第九瓷厂上班，月工资451元。其夫，是同厂的下岗工人。厂子开下岗生活费251元。她有一个女儿，2周。她家生活也很困难，不能给我生活费用。

　　请求政府根据《十堰市城镇居民最低生活保障办法》给予我最低生活保障。

　　申请人 :

　　20xx 年 1 月 24 日

城镇低保申请书4

各位领导：

　　您们好！

　　本人x x x .女.现年45岁，家住x市.x洲.x路。因夫妻感情不合于20xx年和丈夫离婚，一个女孩由我抚养，从此单身一人只到现在，本来生活过得就很清苦，可祸不单行，本人于20xx年开始生病，诊断出是复杂性的类风湿，真是病来如山倒，最终因病情日渐严重导致瘫痪在床，生活不能自理.孩子也无人照顾，还好她（孩子）父亲知道我们这个样子后，出于对孩子的责任和看在过去的.夫妻情份上，又重新回来照顾我们母女。从此我就走上了渺茫的就医之路，跑遍了大江南北，其中滋味非一般人所能想象，真是生不如死，倍受煎熬。就这样病情反反复复，只到20xx年才出现里一丝转机，又加大了治疗力度，到现在个人生活勉强能够自理。但付出的代价却是从此家徒四壁，并欠下外债近六万元，现在仅靠在市场卖菜来维持生活，孩子下学期的学费还没有着落，每想到此都让人忐忑不安，夜不能寐。在万般无奈之下，只好向政府申请低保，希望政府伸出援助之手，给予解决。

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年x月x日

城镇低保申请书5

尊敬的领导：

　　你好!

　　我叫xx，是xx省xx镇xx组的农民，家中有四口人，现在居住在xxx自家的房子里，房屋是多年前自己动手建的，住房面积为40左右平方米。我家月收入只有400元，还要抚养两个小孩，供两个小孩读书，家中生活困难，特申请低保。我的家庭情况是：

　　我本人，xxx，xx年生，由于原来家境贫寒，小学只读了五年。慢性气管炎，颈椎凸出一毫米，腰椎膨出两毫米，长年有病。一直没有固定工作也没有固定的`收入。

　　妻子，xxx，xx年生，没有参加工作，身体又长期有病，不能干重体力活，没有稳定的经济来源。

　　大女儿，xxx，xx年出生，现就读于xx学院，依靠助学贷款与学校的支持读书，她自己也很困难，不能给我们生活费用。

　　小女儿，xxx，xx年生，就读于xx二中，无工作无收入，从小体弱多病。

　　由于我和我妻子年纪大了，干不动农活，加上积劳成疾，昂贵的医药费让我们没敢再跨过医院的门槛，现在生活举步维艰，我听说我的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，

　　可以救我于水火。于是几经斟酌之后，我特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。特请求政府给我解决实际困难，给予我最低生活保障。我将万分感激。希望领导们能体察和批准。

　　我相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手

此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

城镇低保申请书6

尊敬的各位领导：

　　您们好！

　　我和我的丈夫都是XX县XXX区XXX乡XXX厂的职工，现寄宿在侄女的XXX社区XXX公寓，98年双双下岗以来，我们一直没有工作，也没有固定的生活来源，家有一个女儿，女儿现在第三军医大学上大二。我于20xx年12月身患乳腺癌，在仁寿县医院罗成林医师主治下进行了手术，花去了8000多元，后于20xx年2月去成都陆军总医院化疗，放疗花去了3万多，20xx年癌又复发，去川医就治，至今已花去了2万五左右，现在不但家里的'积蓄都花光了，还债台高筑，昂贵的医药费让我没敢再跨过医院的门槛，现在生活举步维艰，连平时控制病情的药只好停了；丈夫现又接近五十岁，又患乙肝病多年，今迫于生活外出打工近一年，由于自身有病和年龄偏大，没人要，工作尚无法一时找到，我生活又不能自理的情况下，只好回家来照顾我。

　　女儿现在成都上大二，每年一万余元的学费是通过东拼西凑，好不容易凑够了，交上了学费，全都是向亲戚借来的，邻里亲戚知道我们家的情况后，现在都不愿借钱给我们，我真不知道下一学期还有没有有钱送他们上学。前一阵子，我找了一份帮小区扫地的300元/月的工作，当时非常高兴，可当听说我有病之后，两天后他们就把我辞掉了，我上有年迈的父母需要赡养，下有尚未成人的儿女要抚养，全家人的生活没有着落，让我非常的揪心，不知道明天的路在何方。

　　幸好，我听说我们的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。于是商量之后，我夫妇二人特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

城镇低保申请书7

xx县xx镇第三居委会：

　　我叫xxx，男性，小学文化，现年岁，家中口人，无业，现住。由于家庭收入低基本生活无以为继，特申请城镇最低生活救助。

　　现将我家具体情况介绍如下：

　　本人，因常年患病找不到稳定工作。妻子xxx，26岁，无业。女儿xxx，因家庭生活拮据没有多余的钱送女儿上学，至今一直在家里。由于我们夫妻二人工作不稳定，没有稳定的生活来源，致使家庭异常困难，生活十分拮据，年收入还不能维持基本生活，常常是吃了上顿没下顿,生活特别艰苦。幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，心里非常高兴高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的`曙光，也只有您们能救我全家于水火之中。于是几经思考，特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。望政府批准为盼。

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

城镇低保申请书8

**社区居民委员会：

　　我叫XX锋，今年31岁，住x省x县3组，身份证号42032219，系x乡x村农民。

　　我家现有5口人，现有一个父亲，已年迈，积劳成疾，身体也很不好，母亲与3年前得重病离开人世，留下了高昂医药费，至今未还完，我哥已成家，有两个孩子家里贫困，而我多年被病痛折磨，现已查明，强直性脊椎炎，(有医院证明)已经不能再下田地干活，丧失了基本的劳动能力，生活即将到无法维持，我今年30多岁，我不想死，我想活，我年轻，我有理想，有抱负，这种病目前世界没有一例可以治好的，需要长期的治疗，可目前我已没有能力来负担以后医药费，幸好，我听说中央对特殊困难的农民有政策照顾，可以申请低保，我异常的`高兴，好似抓住了一根救命的稻草。就像黑暗中见到一丝曙光，于是，我特向上级领导申请低保，以度过目前的艰难时日。我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，相信各位身为人子，为人父的领导，可以理解我此时的心情，解决我的生活危机，向我伸出援助之手!

　　此致

敬礼!

　　申请人：***

城镇低保申请书9

尊敬的居委会民政干部：

　　您们好！

　　本人xxx，女，现年45岁，家住x市。x洲。x路。因夫妻感情不合于20xx年和丈夫离婚，一个女孩由我抚养，从此单身一人只到现在，本来生活过得就很清苦，可祸不单行，本人于20xx年开始生病，诊断出是复杂性的类风湿，真是病来如山倒，最终因病情日渐严重导致瘫痪在床，生活不能自理。孩子也无人照顾，还好她（孩子）父亲知道我们这个样子后，出于对孩子的'责任和看在过去的夫妻情份上，又重新回来照顾我们母女。从此我就走上了渺茫的就医之路，跑遍了大江南北，其中滋味非一般人所能想象，真是生不如死，倍受煎熬。就这样病情反反复复，只到20xx年才出现里一丝转机，又加大了治疗力度，到现在个人生活勉强能够自理。但付出的代价却是从此家徒四壁，并欠下外债近六万元，现在仅靠在市场卖菜来维持生活，孩子下学期的学费还没有着落，每想到此都让人忐忑不安，夜不能寐。在万般无奈之下，只好向政府申请低保，希望政府伸出援助之手，给予解决。

　　此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

城镇低保申请书10

xx县xx镇xx村村委：

　　我叫xxx，xx村xx社员，男，xx年x月x日出生，x族，众所周知，今年，对我家来说的确是不平凡的一年，一切灾难和不幸都降临于身，真是祸不单行。首先，是我父亲的病逝。随之而来的是：我的儿子xxx，仅有xx岁，因身患重病不得不离开了学校，在重庆西南医院动了两次手术，前后住院长达三个多月，如今虽出院，但身体相当虚弱，还不时到xx医院输液，生活极为不便，还得靠年老的婆婆及母亲亲自照顾。自生病以来，虽得到亲戚朋友以及社会的关心与帮助，但对我这个家庭来说也无济于事。而我自己呢，于今年8月8日，又出了车祸，在xxx医院做了下肢切除手术。令人可悲的是，落下了瘸子残疾(左脚短且细小)，一路病病磕磕走来，身体极度虚弱，如今40多岁的人，本来是身强力壮干事业的'时期，本应是肩负上赡老下养小的神圣职责时期。可孑然一身的我，孤单、寂寞、悲伤尚且不说，苦恼的是每年只能偶尔做点小事，根本无能力维持自己的生活，仍然依赖母亲及自己的妻子而生存。我不能尽人子之孝心，不能报答父母的养育之恩，悲哀呀!眼望着母亲逐渐衰老，眼看着家庭生活逐步维艰。如何生存?不敢想象，不堪设想!更要说的是，我还有一个一岁多的女儿也要靠人照顾呀，因此一切重担都落到了我妻子xxx的头上。就拿照顾我们三个来说都够她受的了，更不用说找钱来维持家庭生计，这一切使我家从此一蹶不振，我一家人的生活从何谈起呢?不幸的我，万幸的是遇上了以人为本的和谐社会，党恩浩荡如阳光普照大地，惠民政策似甘泉滋润弱势群体。党和政府对“老弱病残、鳏寡孤独”给予了的生活保障，更有各级领导的同情怜悯之心、关怀厚爱之情。

　　在此，一个对家庭对国家毫无贡献反而拖累的体弱多病外加残疾的我，万般无奈之下，厚颜提出享受“低保”待遇。敬请上级领导体察实情，批准为荷!

此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

城镇低保申请书11

尊敬的上级领导：

　　您好!

　　我叫xxx，现年xx岁，家住xx县xx镇xx。本人于xxx年至xxx年县政府打字员一职，xxx年由于各种原因不得不退休在家。我的妻子一直没有工作，也没有固定的生活来源，家有三个孩子，两个女儿都在读大学，一个儿子今年在海原回中就读，准备考大学。

　　不幸的是我在xxx年由于车祸在死亡的边缘挣扎了一番，虽然命是保住了，但是遗留了各种疾病(不仅锁骨折了促使胳膊无法高抬，而且肺部淤血积压至今呼吸不太稳定)，无情的病魔使我无法工作和劳动，全家老小的重担就压在妻子一个人身上。原本生活困难的`我们历尽艰辛万苦供养三个学生学习知识，但是我的妻子于去年3月身患乳腺导管癌(恶性)，在县xx附属医院x医师主治下进行了手术，花去了1万多元，后于20xx年4月去又再一次来到银川附属医院化疗，化疗花去了5万多，20xx年由于承受不住精神的压力和家庭的困难生活，因此患了精神疾病，最后不得已送往精神医院接受治疗，至今已花去了8万左右，现在不但家里的积蓄都花光了，还债台高筑，昂贵的医药费让妻子没敢再跨过医院的门槛，现在生活举步维艰，连平时控制病情的药只好停了;可是妻子的情况还是不太好，如今我已经六十五岁了，又被胆结石、前列腺炎等一系列的综合病缠身，而我又不得不照顾妻子，只好在家过着紧巴巴的日子。

　　女儿们现在外上大学，儿子今年也马上高考了，每年几万余元的学费是通过东拼西凑，好不容易凑够了，交上了学费，全都是向亲戚借来的，邻里亲戚知道我们家的情况后，现在都不愿借钱给我们，我真不知道下一学期还有没有有钱送他们上学。我既要照顾精神状况不稳定的妻子，又要抚养尚未成人的儿女，全家人仅仅靠着我那微薄的退休金，生活基本上没有什么着落，让我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我听说我们的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。于是商量之后，我夫妇二人特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

　　我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!

此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

城镇低保申请书12

尊敬的各位领导:

　　我叫xx，石家庄市灵寿镇北托村人，现年37岁，原是矿泉水厂职工，妻子齐艳梅原是机械厂职工。本人于20xx年失业，妻子于20xx年失业。自失业以来，一直没有正式工作，家里的房屋是木头旧房，下雨塌了后一直没有能力修补，现在住着长年不在家的兄弟的房子。家里还有一儿一女，都在上学，正是花钱的年龄，家庭收入低且不稳定，人均月收入在300元左右，难以维持正常的生活。

　　在众多亲朋的.关照之下，通过自己的艰苦奋斗、精打细算、勤俭持家，虽然生活中充满着各种各样的困难，但总算克服过来，把家庭勉强维持至今。家里还有母亲年迈多病，常年吃药，妻子由于需要常年在家照顾母亲，不能参加工作，每月还要担负母亲的医药费，境况更加艰难，现在已难以维持下去了，考虑到国家的相关部门的补助政策，决定申请城镇低保。

　　现在党和国家的政策非常英明，更加体恤困难群众。于是几经斟酌，我家特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

　　我完全相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府和各级领导会考虑我家的实际困难，解决我家的生活危机，向我家伸出援助之手!

此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

城镇低保申请书13

　　城镇低保申请书

　　各位领导.您们好！

　　本人- - - .女.现年 45 岁，家住x市.x洲.x路。因夫妻感情不合于20xx年和丈夫离婚，一个女孩由我抚养，从此单身一人只到现在，本来生活过得就很清苦，可祸不单行，本人于20xx年开始生病，诊断出是复杂性的类风湿，真是病来如山倒，最终因病情日渐严重导致瘫痪在床，生活不能自理.孩子也无人照顾，还好她（孩子）父亲知道我们这个样子后，出于对孩子的责任和看在过去的夫妻情份上，又重新回来照顾我们母女。从此我就走上了渺茫的就医之路，跑遍了大江南北，其中滋味非一般人所能想象，真是生不如死，倍受煎熬。就这样病情反反复复，只到20xx年才出现里一丝转机，又加大了治疗力度，到现在个人生活勉强能够自理。但付出的代价却是从此家徒四壁，并欠下外债近六万元，现在仅靠在市场卖菜来维持生活，孩子下学期的`学费还没有着落，每想到此都让人忐忑不安，夜不能寐。在万般无奈之下，只好向政府申请低保，希望政府伸出援助之手，给予解决。

　　在此拜谢！

　　祝各位领导身体健康！

　　申请人：

　　20xx年x月x日

　　低保申请书

　　尊敬各位领导您们好：

　　我叫XX锋，今年31岁，住x省x县3组，身份证号xxxxxxxx，系x乡x村农民。

　　我家现有5口人，现有一个父亲，已年迈，积劳成疾，身体也很不好，母亲与3年前得重病离开人世，留下了高昂医药费，至今未还完，我哥已成家，有两个孩子家里贫困，而我多年被病痛折磨，现已查明，强直性脊椎炎，（有医院证明）已经不能再下田地干活，丧失了基本的劳动能力，生活即将到无法维持，我今年30多岁，我不想死，我想活，我年轻，我有理想，有抱负，这种病目前世界没有一例可以治好的，需要长期的治疗，可目前我已没有能力来负担以后医药费，幸好，我听说中央对特殊困难的农民有政策照顾，可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草。就像黑暗中见到一丝曙光，于是，我特向上级领导申请低保，以度过目前的艰难时日。

　　我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，相信各位身为人子，为人父的领导，可以理解我此时的心情，解决我的生活危机，向我伸出援助之手！

　　现特申请最低生活保障，望给予批准为盼。

　　此致

　　敬礼

城镇低保申请书14

尊敬的领导：

　　您好！

　　我是申请人xx，生于1943年，民族汉，小的时候由于家境贫寒，只读了小学三年级，职业为农民。现居住于xx。

　　我家有六口人，妻子、两个女儿、一个儿子、外孙女和我。妻子体弱多病，不能重劳；大女儿xx年结婚，嫁于xx，但不幸的是，刚结婚没两年，其丈夫在xx年xx月遭遇车祸死亡，如今留下一个一周岁的女儿xx，而且大女儿也没有固定的工作；二女儿于20xx年以优异的成绩考入xx学，现是xx大三学生；随之儿子于20xx年考入xx大学，现是xx大学大二学生。我也没什么手艺，由于本村的自然条件差，且土地贫瘠，所以我常年在外打工，留守妻在家务农。我每年辛苦在外通过卖苦力赚的血汗钱根本不能支付两个学生的学费和生活费。对于我们这样的普通家庭来说，每学期巨额的学费已经是一个天文数字，我时常为它伤透脑筋。以前为了让孩子能够顺利上学，经常是东凑西拼，向这个亲戚借一点，那个亲戚借一点，通过亲戚的支援，再加上自己的辛勤劳动，勉强能过日子，生活还得以维持。但是随着孩子长大，年龄的增长，两个孩子都上了大学，我现在发现自

　　己肩上的担子再也扛不起了。两个孩子的学费和生活费大大超过了我的想象，加起来每年需要三四万。来算算我的收入，年收入不过五千啊，而妻子在家的收入几乎为零。每次为了让孩子们能够顺利的上学，我都要向银行申请一些贷款。我们的日子很是艰苦，但在我心中一直认为自己苦一点无所谓，一定要让子女们完成学业，实现他们的'梦想，体现他们的价值，这是我这个做父母的希望。

　　我的妻子常年多病，身单力薄，不能重劳，加之最近几年自然灾害频繁发生，农作物大大减产，她务农的收入微乎其微，常常还要用我在外卖苦力的钱来补贴家用。致使家里收入更少，而且更糟糕的是xx年xx月在我出工回家的路上，不幸被车所撞，导致右胳膊骨折，又花去近一万元的医药手术费，而且还需二次手术，所以现在也不能出去打工，只能呆在家中调养，这使得家中的负担更重。孩子们的学费和生活费、外孙女的奶粉钱以及家庭的日常支出，导致我的家庭收支极不平衡，支出远远大于收入。且大女儿因丈夫去世，情绪经常失控，照料外孙女的重担又落在我这个半残疾人的身上。现在我的家庭是面临债台高筑、缺乏劳动力的双重困境！

　　幸好，在我一筹莫展之时，我听说我的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我于水火。党的恩泽如同阳光

　　一样照耀着大地，惠民政策似甘泉一样滋润着弱势群体，给予了弱势群体以的生活保障。我经过几番斟酌特向您们申请我家为农村低保户，希望获得政府的补助，以此来度我家现在在经济上面临的困难处境，来帮助孩子们顺利完成学业，实现他们的梦想，在此我们表示衷心的感谢。

此致

敬礼！

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

城镇低保申请书15

尊敬的主管领导及负责人：

　　您好!

　　近几年，我们一家人一直在困苦艰难中度日。前几天，有幸听到了你们有关低保的宣传，这让我们全家犹如在漆黑的夜晚看到了指路的明灯。欣喜之极，真诚的向政府提出低保申请书，期盼能得到政府的甘甜雨露。现将我家的基本情况说详述于下。

　　我叫xxx，xx年x月出生，现居住在xxx，现无业在家照顾老人和孩子;

　　我的爱人xxx，xx年x月出生，由于没有技术，文化成度又低，在一家私营企业打工，月收入只有xx元;

　　我的`父亲xxx，现年xx岁，不但没有工作没有收入，还经常吃药打针困顿不堪;

　　我的孩子xxx，现在才xx多，我就不多说他了，让他跟着我们受苦了。

　　这就是我们一家的基本情况，x张嘴吃饭吃药，生活中的吃喝拉撒全靠丈夫那一点微薄的收入和亲朋的接济在勉强支撑着。但值得欣慰的是国家没有忘记我们这些生活在水深火热中的人民，出台了低保政策。我也知道政府是不会抛弃我们的，我们也一定会坚强的生活下去，我们坚信，困难是暂时的，幸福就在某个拐角处等着我们的，我们一定会在政府的指引下，找到她的!!!

　　我们全家含泪期盼您的回音，那将会是上帝赐给我们最美妙的声音。

此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

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