工伤私了协议书（精选16篇）

　　在不断进步的社会中，用到协议的地方越来越多，签订协议后则有法可依，有据可寻。那么相关的协议到底怎么写呢？下面是小编为大家整理的工伤私了协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

工伤私了协议书（精选16篇）

　　工伤私了协议书 1

　　甲方（单位）：___________________________

　　乙方（工人）：___________________________

　　乙方于________年________月________日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计________元（大写：人民币________________元整），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币________元（大写：________________）。

　　3、本协议签订后________日内，甲方向乙方支付人民币________元（大写：________________），余款人民币________元（大写：________________）于________付清。

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的'一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的________‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的________%。

　　7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的________%的违约金。

　　8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　10、本协议一式________份，甲乙双方各执________份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方（签章）：____________________乙方（签章）：_______________________

　　联系电话：______________________联系电话：________________________

　　____________年__________月__________日____________年__________月__________日

　　工伤私了协议书 2

　　甲方：________

　　乙方：_________

　　甲方因临时用工需要，从_________施工现场借调乙方从事模板安装工作，乙方于______年______月______日从事__工作时，由于不慎，从脚手架上坠落，造成了人身伤害。甲方对乙方进行了积极救治，现已康复出院。经甲乙双方平等、友好协商，双方自愿达成如下赔偿协议，双方共同遵守：

　　一、乙方在住院期间的治疗费及生活费约________元由甲方承担;

　　二、甲乙双方一致同意，甲方一次性支付乙方相关工伤待遇赔偿金（包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金、取钢板的费用、后期治疗费、营养费及经济补偿等全部费用),合计人民币____元(大写：____)。

　　四、协议生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何费用，也不得以任何理由向有关部门投诉、起诉甲方。

　　五、协议生效后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有的仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定、索赔的权利。

　　六、协议生效后，乙方若违反本协议，乙方应退还甲方支付的全部费用（包括治疗费），并支付由此给甲方造成的`其它损失。

　　七、协议生效后，乙方应与甲方一同前往相关部门完结乙方自住院期间对甲方的投诉、起诉等民事行为（如有），为甲方消除影响。

　　八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签订本协议。

　　九、双方认为需要约定的其他事项：

　　1、_________

　　2、_________

　　十、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第二条约定的赔款起生效。

　　甲方：____

　　乙方：____

　　签订日期：___年___月___日

　　工伤私了协议书 3

　　____年月__日在____楼施工完一道工艺后背着电线和电箱从__层乘室外人货电梯下来，去__北侧水电库房换工具，为抄近路准备从楼内穿过，途经__段南侧黄沙堆时，被楼上掉下的临边防护钢筋网片砸中，__受伤后，公司及时派人将其送入____诊治，现基本恢复__于__年月中旬出院，现据____本人愿意经双方协商，达成如下协议：

　　公司承担______年____月____日~____年____月中旬在院期间的全部药费、护理费、误工费和伙食营养费共计______元合计：（大写：______整）。

　　公司另外补助__的日后误工费、后期手术费及其它各项费用共计______（大写：__元），____同意一次性处理，____领取一次性补助款后，自愿与公司劳务单位解除所有劳动合约，离开施工现场回原籍自行进行补养及二次手术，日后同公司及劳务用工单位不在发生任何的'费用纠缠。日后不在向任何部门和单位投诉，若再投诉相关单位与公司及劳务用工单位无任何责任关系，用工单位概不承担任何经济责任和法律责任。

　　本协议双方签字认可后，具有法律效力。本协议一式四份，劳务用工单位，伤者家属，伤者及家属代表各保留一份。

　　报______一份。

　　单位负责人签字：

　　伤者签字：

　　伤者家属代表签字：

　　________年____月____日

　　工伤私了协议书 4

　　甲方：__________有限公司，地址：_________工业园_________厂

　　乙方：_________，男，身份证号码：____________，住址：____________

　　甲、乙双方现因乙方在_________厂工作期间发生工伤事故的赔偿问题，经_____人民调解委员会调解，双方在自愿、平等协商一致的`情况下达成如下协议：

　　一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作过程中发生工伤，致使乙方左足第一个及第二个脚趾断裂，后甲方及时将乙方送往_____医院接受治疗，治疗期间甲方已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)，现已愈合出院。

　　二、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出辞职申请。双方经协商一致，同意乙方的辞职申请，确定与乙方解除劳动关系，并由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰万玖仟元整(小写：￥29000.00元)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。

　　三、甲方应在签订本协议之日一次性向乙方支付上述赔偿费（以现金支付）。

　　四、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

　　五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，____人民调解委员会存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(盖章、签字)：__________乙方(签字按手模)：___________

　　调解人：_______

　　____人民调解委员会

　　20_____年_____月_____日

　　工伤私了协议书 5

　　甲方（用人单位）：＊＊＊市＊＊＊有限公司

　　乙方（劳动者）：

　　甲、乙双方就乙方在20____年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

　　受伤事实确认：20____年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，

　　左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

　　左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，

　　左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，

　　左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，

　　左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。

　　甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

　　甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的'心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

　　双方协商一致，根据《工伤保险条例》、《＊＊省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。

　　法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

　　包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

　　伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准（原工资的85％＊2100）1785×补助期限25个月＝44625元

　　生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计__________元。

　　乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

　　本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　（签章）：（乙方代表签名）：

　　经办人：身份证号：

　　工伤私了协议书 6

　　甲方（单位）：____小区项目部

　　乙方（工人）：________

　　身份证号：________

　　乙方于____年__月__日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的`和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币：____元（大写：________，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间发生的任何费用。

　　经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付交通费、护理费及误工费等其它费用（附明细），合计人民币：____元（大写：________）。

　　甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

　　时间：

　　工伤私了协议书 7

　　甲方：___________________________

　　乙方：___________________________

　　鉴于甲方于________年________月________日在________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及________地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

　　（一）赔偿金额

　　1、甲、乙双方一致确认，乙方于________年________月________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥________元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥__________元。

　　2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币________元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

　　（二）付款期限

　　本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付________年________月________日前付人民币________元，余款人民币________元于________年________月________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：________________。

　　（三）甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

　　（四）自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利。

　　（五）甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。

　　（六）本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

　　（七）违约责任

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的.________倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天________元）、公证费、律师费。

　　（八）以上条款双方均自愿遵守。

　　（九）本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式________份，双方各执________份。

　　甲方（签章）：____________________乙方（签章）：_______________________

　　联系电话：______________________联系电话：________________________

　　____________年__________月__________日____________年__________月__________日

　　工伤私了协议书 8

　　甲方（用人单位或老板）：_________

　　乙方（员工或伤者）：_________

　　甲乙双方当事人就____于____年____月____日在工地上班时意外受伤一事，双方经过平等友好协商，就此次事宜达成如下协议：

　　1、除甲方已先行垫付的____元医疗费外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元（含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费医药费、误工费、营养费、伙食费、伤残补助金、后续治疗费用、交通费及经济补偿金等比照工伤待遇等），乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。

　　2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。

　　3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙双方权利义务关系终止。

　　4、乙方承诺：乙方以后不因此次事件存在的任何问题主张权利。如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息。

　　5、甲乙双方承诺：本协议的'签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。

　　6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　____年____月____日

　　工伤私了协议书 9

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　公司名：________

　　住所地为_______路_______号，法定代表人：_______

　　甲方于_______年_______月_______日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：

　　一、赔偿金额

　　1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费_______元、看望费_______元、人情费_______元、工资_______元。

　　2、乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在通化伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费_______元，拍片费_______元，并由乙方支付。

　　3、在本协议第一条第1、2项（共计：_______元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币_______元整（大写：_______整）

　　二、付款期限

　　在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

　　三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

　　四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

　　五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

　　六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

　　1、要求乙方为其办理社会保险的权利；

　　2、依照社会保险而享有各项权益的权利。

　　七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的'一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

　　八、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。

　　九、违约责任

　　因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

　　十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

　　十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

　　甲方：________________乙方：________________

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

　　工伤私了协议书 10

　　甲方（用人单位）：

　　单位名称：________________

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　联系电话：________________

　　乙方（受伤职工）：

　　姓名：________________

　　性别：________________

　　年龄：________________

　　身份证号码：________________

　　联系地址：________________

　　联系电话：________________

　　鉴于乙方于______年______月______日在甲方工作过程中受伤，经治疗后已基本康复。为妥善解决乙方工伤赔偿事宜，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，达成如下协议：

　　一、工伤事故概述

　　受伤时间：______年______月______日。

　　受伤地点：甲方工作场所。

　　受伤原因：________________。

　　受伤程度：经医院诊断为________________。

　　二、赔偿金额及支付方式

　　甲方一次性赔偿乙方工伤赔偿金人民币（大写）__________元整（小写：￥__________元）。

　　支付方式：甲方应在本协议签订之日起______日内，通过银行转账的方式将赔偿金支付至乙方指定的银行账户。

　　三、双方的权利和义务

　　甲方的权利和义务

　　有权要求乙方提供相关医疗证明和资料。

　　按照本协议约定支付赔偿金。

　　协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续（如有需要）。

　　乙方的权利和义务

　　有权获得本协议约定的赔偿金。

　　配合甲方办理相关手续，提供必要的`协助和资料。

　　不得再以任何形式向甲方主张与本次工伤事故相关的其他赔偿。

　　四、违约责任

　　若甲方未按照本协议约定支付赔偿金，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。

　　若乙方违反本协议约定，向甲方主张其他赔偿或泄露本协议内容，应返还已获得的赔偿金，并向甲方支付赔偿金总额的______%作为违约金。

　　五、协议的解除和终止

　　本协议履行完毕后，双方的权利义务关系终止。

　　如有一方违反本协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的法律责任。

　　六、争议解决

　　本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的劳动争议仲裁机构申请仲裁或向人民法院提起诉讼。

　　七、其他条款

　　本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：________________

　　法定代表人（签字）：________________

　　日期：______年______月______日

　　乙方（签字）：________________

　　日期：______年______月______日

　　工伤私了协议书 11

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　乙方于______年______月______日在甲方工作期间发生工伤事故，经治疗后现病情基本稳定。为妥善解决乙方工伤待遇等问题，甲乙双方在平等、自愿的基础上，经协商一致，达成以下协议：

　　一、工伤认定及劳动能力鉴定情况

　　工伤认定情况：经__________（工伤认定部门）认定为工伤。

　　劳动能力鉴定情况：经__________（劳动能力鉴定机构）鉴定为__________伤残等级。

　　二、赔偿项目及金额

　　一次性伤残补助金：人民币（大写）__________元（小写：￥__________元）。

　　一次性工伤医疗补助金：人民币（大写）__________元（小写：￥__________元）。

　　一次性伤残就业补助金：人民币（大写）__________元（小写：￥__________元）。

　　停工留薪期工资：人民币（大写）__________元（小写：￥__________元）。

　　护理费：人民币（大写）__________元（小写：￥__________元）。

　　医疗费、住院伙食补助费、交通费等：人民币（大写）__________元（小写：￥__________元）。

　　以上各项赔偿费用共计人民币（大写）__________元（小写：￥__________元）。

　　三、支付方式及时间

　　甲方应在本协议签订之日起______日内，将上述赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户。

　　四、双方的权利和义务

　　甲方的权利和义务

　　按照本协议约定支付赔偿款项。

　　协助乙方办理工伤保险待遇申领等相关手续（如有需要）。

　　乙方的权利和义务

　　有权获得本协议约定的赔偿款项。

　　配合甲方办理相关手续，提供必要的资料和证明。

　　不得再就本次工伤事故向甲方提出其他赔偿要求。

　　五、违约责任

　　若甲方未按本协议约定支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的'______%向乙方支付违约金。

　　六、协议的生效和争议解决

　　本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

　　本协议履行过程中如发生争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均可向劳动争议仲裁机构申请仲裁，或向有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　七、其他约定事项

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：________________

　　日期：______年______月______日

　　乙方（签字）：________________

　　日期：______年______月______日

　　工伤私了协议书 12

　　甲方（用人单位）：

　　单位名称：________________

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　联系电话：________________

　　乙方（工伤职工）：

　　姓名：________________

　　性别：________________

　　年龄：________________

　　身份证号码：________________

　　地址：________________

　　联系电话：________________

　　甲乙双方就乙方于______年______月______日在甲方工作时受伤一事，经友好协商，达成如下协议：

　　一、工伤事故经过

　　乙方在工作过程中，因__________原因受伤，经送医治疗，现已出院。

　　二、赔偿事宜

　　甲方一次性支付乙方工伤赔偿款人民币（大写）__________元整（小写：￥__________元）。

　　上述赔偿款包括但不限于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、营养费、交通费等与工伤相关的`所有费用。

　　三、支付方式及时间

　　甲方应在______年______月______日前，将赔偿款全额支付至乙方指定的银行账户。

　　四、双方声明与承诺

　　甲方声明：已为乙方缴纳工伤保险，本次赔偿为双方协商的一次性解决方案，甲方不再承担其他任何责任。

　　乙方声明：自愿接受本次赔偿方案，放弃通过工伤认定、劳动仲裁、诉讼等方式主张其他权利。

　　五、违约责任

　　若甲方未按时支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。

　　六、协议生效

　　本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：________________

　　法定代表人（签字）：________________

　　日期：______年______月______日

　　乙方（签字）：________________

　　日期：______年______月______日

　　工伤私了协议书 13

　　甲方（用人单位）：

　　单位名称：________________

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　联系电话：________________

　　乙方（受伤职工）：

　　姓名：________________

　　性别：________________

　　身份证号码：________________

　　联系地址：________________

　　联系电话：________________

　　鉴于乙方于______年______月______日在甲方工作过程中受伤，经治疗后伤情相对稳定。现甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：

　　一、工伤事故概述

　　乙方于______年______月______日在甲方______（工作岗位）工作时，因______（事故原因）受伤。经______医院诊断为：______（具体伤情）。

　　二、赔偿金额及支付方式

　　经双方协商一致，甲方一次性支付乙方工伤赔偿款人民币（大写）__________元整（小写：￥__________元）。该赔偿款包括但不限于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费等所有与工伤相关的赔偿项目。

　　甲方应在本协议签订之日起______日内，将上述赔偿款支付至乙方指定的银行账户：

　　开户银行：________________

　　账户名称：________________

　　账号：________________

　　三、双方的权利与义务

　　乙方收到赔偿款后，自愿放弃基于此次工伤事故向甲方主张其他任何赔偿的权利，包括但不限于仲裁、诉讼等。

　　甲方支付赔偿款后，不再承担乙方因本次工伤事故产生的.任何费用和责任。

　　乙方应积极配合甲方办理工伤保险理赔等相关手续，提供所需的相关证明材料。

　　四、违约责任

　　若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。

　　五、协议的解除与变更

　　本协议一经签订，双方均应严格履行。未经双方协商一致，不得擅自变更或解除本协议。

　　六、争议解决

　　本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　七、其他条款

　　本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：________________

　　法定代表人（签字）：________________

　　______年______月______日

　　乙方（签字）：________________

　　______年______月______日

　　工伤私了协议书 14

　　甲方：________________

　　地址：________________

　　法定代表人：________________

　　乙方：________________

　　性别：________________

　　身份证号码：________________

　　地址：________________

　　联系电话：________________

　　乙方于______年______月______日在甲方工作期间受伤，经治疗现已康复。就此次工伤事故，甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、工伤认定及伤残等级

　　双方确认，乙方所受伤害经认定为工伤，伤残等级为______级。

　　二、赔偿项目及金额

　　一次性伤残补助金：人民币（大写）__________元整（小写：￥__________元）。

　　一次性工伤医疗补助金：人民币（大写）__________元整（小写：￥__________元）。

　　一次性伤残就业补助金：人民币（大写）__________元整（小写：￥__________元）。

　　停工留薪期工资：人民币（大写）__________元整（小写：￥__________元）。

　　护理费：人民币（大写）__________元整（小写：￥__________元）。

　　住院伙食补助费：人民币（大写）__________元整（小写：￥__________元）。

　　交通费：人民币（大写）__________元整（小写：￥__________元）。

　　以上各项赔偿费用共计人民币（大写）__________元整（小写：￥__________元）。

　　三、支付方式

　　甲方应在本协议签订之日起______日内，将上述赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户。

　　四、双方声明

　　甲方声明：已为乙方缴纳了工伤保险，本次赔偿为在工伤保险赔偿之外的额外赔偿。

　　乙方声明：对工伤赔偿的相关法律法规及标准有充分的了解，自愿接受本协议约定的.赔偿金额，并放弃其他任何形式的赔偿请求。

　　五、违约责任

　　若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。

　　六、协议生效

　　本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：________________

　　______年______月______日

　　乙方（签字）：________________

　　______年______月______日

　　工伤私了协议书 15

　　甲方（用人单位）：

　　单位名称：________________

　　法定代表人：________________

　　联系地址：________________

　　联系电话：________________

　　乙方（受伤员工）：

　　姓名：________________

　　性别：________________

　　身份证号码：________________

　　联系地址：________________

　　联系电话：________________

　　一、工伤事故经过

　　年______月______日，乙方在甲方工作时因______原因受伤。经______医院诊断为：。

　　二、赔偿金额及支付方式

　　双方协商确定，甲方一次性赔偿乙方人民币（大写）__________元整（小写：￥__________元）。

　　甲方应在______年______月______日前将上述赔偿款支付至乙方以下银行账户：

　　开户银行：________________

　　银行账号：________________

　　账户姓名：________________

　　三、________________

　　银行账号：________________

　　账户姓名：________________

　　三、双方权利义务

　　乙方收到赔偿款后，不再就此次工伤事故向甲方主张任何权利。

　　甲方支付赔偿款后，不再承担乙方因本次工伤产生的任何后续费用。

　　四、违约责任

　　若甲方未按时足额支付赔偿款，每逾期一天，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。

　　五、协议生效与争议解决

　　本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　如双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的`，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　甲方（盖章）：________________

　　法定代表人（签字）：________________

　　______年______月______日

　　乙方（签字）：________________

　　______年______月______日

　　工伤私了协议书 16

　　甲方（公司名称）：

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　联系电话：________________

　　乙方（员工姓名）：

　　性别：________________

　　年龄：________________

　　身份证号码：________________

　　联系地址：________________

　　联系电话：________________

　　鉴于乙方于______年______月______日在甲方工作时受伤，为妥善解决乙方工伤赔偿事宜，甲乙双方依据《中华人民共和国劳动法》《工伤保险条例》等相关法律法规，在平等协商、互谅互让的基础上，达成如下协议：

　　一、工伤事故概述

　　乙方在____________工作时，因____________受伤，经____________诊断为____________。

　　二、赔偿金额及支付方式

　　双方协商确定，甲方一次性赔偿乙方工伤赔偿费用共计人民币（大写）______元（小写：￥______元）。

　　甲方应在本协议签订后的______个工作日内，将赔偿款项支付至乙方指定的银行账户。

　　三、双方权利义务

　　甲方权利义务

　　按照本协议约定支付赔偿款项。

　　协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续（如有需要）。

　　乙方权利义务

　　配合甲方办理相关手续。

　　收到赔偿款项后，不再就本次工伤事故向甲方主张任何权利。

　　四、违约责任

　　如甲方未按本协议约定支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。

　　五、协议的解除与终止

　　本协议履行完毕后，双方的'权利义务关系终止。

　　若因法律法规的变更或其他不可抗力因素导致本协议无法履行，双方应协商解决。

　　六、争议解决

　　本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地的劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

　　七、其他约定

　　本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：________________

　　法定代表人（签字）：________________

　　日期：______年______月______日

　　乙方（签字）：________________

　　日期：______年______月______日

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